受限空间作业票 编号：
装置/单元名称 原有介质 作业单位 作业内容 作业人员 设备名称 主要危险因素 监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 采样分采样时间 氧含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名 析数据 % % 序主要安全措施 选项 确认人 号 1 所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单， 并落实拆装盲板责任人。 2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 3 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴 空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。 4 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专 人监护。 5 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 6 检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该 设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限空间内不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。 7 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 8 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 9 使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到 “一机一闸一保护”。 10 金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接 线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。 11 原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大 于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。 12 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安 全三角架（ ）。 13 发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢 救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。 危害识别及其他补充安全措施： 施工作业单位意见： 相关车间意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 完验收年 月 日 时 分 作业签名： 生产签名： 工时间 单位 单位 验 收
