工程名称 关键节点 施工单位 单位工程 级别/编号 监理单位 施工单位 自检意见 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 核查条件 核查要点 核查 结论 核查人（签字） 主 控 条 件 一 般 条 件 施工单位项目（技术）负责人签字： 年 月 日 监理单位条件核查负责人（组织者）签字： 年 月 日 注：本表由施工单位和核查参加单位共同填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
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