安全防护临时拆除申请表
编号
工程名称
施工单位
申请单位 作业班组
具体拆除 部位
拆除安全防 护的名称
(1)沟、坑,槽和深基础周边; (2)楼层周边; (3) 楼梯侧边; (4)平台或阳台边; (5)屋面周边； (6)其它临边、7、楼梯口、8、电梯口、9、 预留洞口、10、通道口、11、其它洞口
具体部位：
拆除起止 时间
由 年 月 日时 分起
由 年 月 日时 分止
拆除原因及拆除后采取的安全措施：
责任看护人员： 施工员签字：
申请人：
项目经理签字：
年
月 日
审批意见：
工程部签字： 安全部签字： 项目经理或生产经理签字：
年
月
日
注：1、本表由施工单位填写，须经项目工程部、安全部、项目经理或生产经理签字方可生效。
2、此表当日有效，变换拆除部位时应重新申请，次日须重新申请。
3、临边、洞口防护拆除部位必须设置安全员监管，当日下班前必须恢复原状并固定牢固。
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