B 3。12 编号:
工程质量监理评估报告
工程名称 监理单位 (公章)
说 明
1. 本表由监理单位填写。
2. 本表要求字迹清楚，用钢笔或墨笔填写，或用计算机打印。 3. 建设单位在申请竣工验收备案时，一份交备案部门。 4. 本表一式四分,两份交建设单位，一分交施工单位,一分留存。
续表
工程名称 建筑面积 开工日期 建设单位 施工单位 监理单位 工程监理情况: 包括是依据监理合同、施工合同、施工图纸、验收规范、监理规范等各种法律、法规、合同、图纸等依据进行监理等 ㎡ 结构形式 竣工日期 工程地址 层数 勘察单位 设计单位 监理资质 层 建筑高度 工程造价 m 万元 项目监理人员及专业分工： 监理过程中履行职责情况： 包括各岗位人员的工作情况 续表
进场材料、设备见证检测情况： 检验批、分项、分部、单位工程质量预验收情况（程序、执行强制性条文、整改复查、验收结果）： 竣工验收要求对每个工程分部进行评述和出具评估意见，楼梯栏杆高度、立杆间距、阳台栏杆（板）高度、立杆间距、窗台高度，超过1。5平方米的玻璃是否采用钢化玻璃，楼梯间净宽、最低位置的净高，上人屋面女儿墙高度是否符合强制性条文规定进行评述 结构安全和使用功能抽查检测情况：(基础验收包括对混凝土构件尺寸、防水施工质量，地下室渗漏、桩基础施工等的评述,主体验收包括沉降观测记录，混凝土构件尺寸、砌体施工的质量的评述，竣工验收包括沉降观测记录、通水、通球试验，卫生间及屋面的蓄水试验,外墙面的淋水试验,节能与避雷检测，房间开间与净空，消防试运行,设备试运行的评述） 工程观感质量检查情况： 竣工验收包括楼地面地坪的空鼓开裂、踢脚线的空鼓，粉刷层的空鼓开裂，墙面的平整度、垂直度、涂料的施工质量等的评述 基础与主体验收包括对混凝土构件尺寸、砌体的垂直度、平整度的评述 续表
设计变更、设计核定情况： 质量事故（问题)处理情况: 工程资料（施工、监理)核查情况： 工程质量评估意见： 项目总监理工程师(签字）： 报告编写人（签字）: 单位技术负责人（签字): 日期：
