预康复概念在食管癌患者围手术期中的应用

●临床研究

预康复概念在食管癌患者围手术期中的应用

李红晨

童锋

应佑华

潘海华

赵伟

【摘要】目的

探讨食管癌患者围手术期予以预康复概念处理的临床意义。方法

将34例食管癌患者作为观察组，围手术

期予以预康复概念一系列处理，包括术前营养支持、液体控制、体能训练（心肺功能训练）、预防性镇痛和心理准备等，另选择30例食管癌患者作为对照组，予以常规围手术期处理，通过观测两组术前1d和术后1d及7d的营养和免疫指标、消化道症状的表现、并发症及肠功能恢复时间等，对预康复概念的处理在食管癌围手术期的作用进行探讨。

结果

观察组患者术后7d的血清总蛋白、白蛋白、前

白蛋白、转铁蛋白、IgG、IgA、IgM和血清总淋巴计数（[68.5±4.2）g/L、（43.6±2.8）g/L、（297±21.3）g/L、（2501±1）mg/L、（9.11±1.1）g/L、（2.92±0.4）g/L、（1.76±0.3）g/L、（1.22±0.2）×109/L]均明显高于对照组（[61.2±3.8）g/L、（34.1±4.3）g/L、（210±17.6）g/L、（2112±151）mg/L、（7.92±0.6）g/L、（2.56±0.3）g/L、（1.65±0.1）g/L、（1.13±0.1）×109/L]，肠功能恢复时间（[49.8±7.24）h]明显低于对照组（[77.6±9.81）h]，肠道并发症明显少于对照组，其中腹胀[4例（11.8%）vs12例（40%）]，腹泻[6例（17.6%）vs13例（43.3%）]，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论

【关键词】预康复概念

食管癌

营养支持

在食管癌围手术期实施预康复概念处理，对患者手术后的康复有促进作用。预防性镇痛

LIHongchen,TONGFeng,YINGYouhua,et

Prehabilitationprograminperioperativeperiodforpatientswithesophagealcanceral.DepartmentofThoracicSurgery,LanxiPeople’sHospital,Jinhua321100,China

【Abstract】Objectivecancer.

Methods

Toimplementpre-rehabilitationprograminperioperativeperiodforpatientswithesophageal

In34patientswithesophagealcancerundergoingsurgicaltreatment,theprehabilitationprogramwas

performedduringtheperioperativeperiod,includingpreoperativenutritionalsupport,fluidcontrol,physicaltraining（cardiopulmonaryfunctiontraining）,preventiveanalgesiaandmentalpreparation;30esophagealcancerpatientsundergoingsurgeryreceivedroutineperioperativemanagementservingascontrolgroup.Nutritionalandimmunologicalindicatorsweremeasuredinthetwogroupsatpreoperatived1andpostoperatived1,d7;andthedigestivetractsymptoms,complicationsweredocumented.Theeffectofprehabilitationprogramonpatientswithesophagealcancerwasanalyzed.

Results

Atd7after

operationthenutritionalindicatorsTb,Alb,PreAb,TFNandimmunologicalindicatorsIgG,IgA,IgM,TLCinstudygroup[(68.5±4.2)g/L,(43.6±2.8)g/L,(297±21.3)g/L,(2501±1)mg/L,(9.11±1.1)g/L,(2.92±0.4)g/L,(1.76±0.3)g/L,(1.22±0.2)×109/L]weresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup[(61.2±3.8)g/L,(34.1±4.3)g/L,(210±17.6)g/L,(2112±151)mg/L,(7.92±0.6)g/L,(2.56±0.3)g/L,(1.65±0.1)g/L,(1.13±0.1)×109/L;allP＜0.05].Therecoverytimeofintestinalfunctioninstudygroupwasshorterthanthatincontrolgroup[(49.8±7.24)hvs(77.6±9.81)h,P＜0.05],Theincidenceofintestinalcomplicationsweresignificantlylessthanthatinthecontrolgroup(P＜0.05),includingabdominaldistension[4(11.8%)vs12(40%)],diarrhea[6(17.6%)vs13(43.3%)].

Conclusion

Prehabilitationinperioperativeperiodcanquickrestorethenutritionalstatusandimmunefunction,pro-Nutritionalsupport

Preventiveanalgesia

motegastrointestinalfunctionalrecoveryforpatientswithesophagealcarcinomaundergoingsurgicaltreatment.

【Keywords】PrehabilitationprogramEsophagealcancer

食管癌手术创伤大，患者术后恢复慢、并发症多，费用巨大，可给患者造成巨大的身体及精神创伤。因此探索更合理的治疗措施改善治疗效果，减少并发症，促进

DOI：10.12056/j.issn.1006-2785.2019.41.12.2017-1041作者单位：321100兰溪市人民医院胸外科通信作者：李红晨，E-mail：lhc6652@163.com

患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用，日益引起临床医生的重视。预康复概念是指以多学科合作为基础，通过术前优化患者的生理和心理状态，优化其生理储备使其适应和承受手术应激的过程，达到最佳的术前功能状态，从而使患者在术后能更快地回到日常的工作和生活状态的综合辅助治疗手段。本研究对食管癌患者围手术期实施预康复概念处理，观测患者营养代谢、免疫功能

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及并发症发生等情况，探讨这一方法在食管癌患者康复过程中的作用，现将结果报道如下。1对象和方法

液体及电解质的丢失。仅在有严重便秘或需行结肠代食1.1对象选择2013年7月至2016年6月在我院手管的患者中，才进行术前肠道准备；（2）在手术的前夜术并实行预康复概念处理的食管癌患者34例为观察20:00耀22:00嘱患者口服10%碳水化合物饮品1000ml，组，其中男20例，女14例，年龄46耀81（60.30依5.69）岁；手术当天术前2h再补充500ml[1]；（3）术中严格控制输另选同期住院未行预康复概念处理的食管癌患者30液速度及输液量[2]，量出为入，适当负值。例作为对照组，其中男17例，女13例，年龄43耀801.2.4体能训练（心肺功能训练）入院后在排除冠心（58.25依7.21）岁。纳入标准：（1）术前均经胃镜活检病理病的前提下即开始鼓励患者心肺功能训练训练，包括：明确诊断均为鳞状细胞癌；（2）术前生化检查基本正常；（1）6min步行实验：每次平路行走6min，记录行走距离，（3）采用上腹正中切口和右胸后外侧切口行IvorLewis以比较轻松达到375m以上为目标；（2）爬楼梯训练：在食管次全切除；（4）患者及家属均签署知情同意书。排除患者力所能及的情况下，独自步行上3耀5楼，以比较轻标准：（1）左开胸及三切口手术患者；（2）术前6个月接松到达3楼以上为目标。上述两种训练均为主动锻炼受免疫治疗及抗肿瘤治疗；（3）术前合并糖尿病等代谢3耀4次/d，主观标准：患者不感过度劳累；客观标准：心性疾病病史、严重营养不良、严重心肺及肝肾疾病史。本率＜120次/min，收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg；课题经我院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、术前（3）呼吸功能训练：由专职护士教会患者训练要点：平静营养状况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。站立，深吸气，屏气3s，然后用力咳嗽，激发处于休眠状1.2研究方法两组患者术前均行常规检查。对照组态的肺功能。术后第1天即在医护人员的监护下下床活术前予以无渣半流质饮食至流质饮食，术中全身麻醉及动，床边站立或行走10min左右，3次/d，以后根据患者补充液体，术后予以常规早期肠内营养，如果患者出现反应及体力状态逐渐增加活动次数和时间。腹胀、腹泻等并发症，则通过减慢肠内营养速度来；1.2.5预防性镇痛在多模式镇痛策略的基础上，采用术后卧床休息5耀6d下床活动。观察组患者在对照组常预防性镇痛，在术前静脉应用糖皮质激素（地塞米松规治疗的基础上增加下述预康复概念操作。5mg），切皮前给予镇痛药物或采用神经阻滞等方法以1.2.1心理准备入院后由专职的医生、护士进行宣缓解术后疼痛，减少术后镇痛药物用量。教，对疾病的治疗方案及康复过程有所了解，冷静、理智1.3观测指标于术前1d，术后1、7d采晨血测定血清地对待手术治疗。总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白1.2.2营养支持（1）术前1周开始高蛋白、高维生素的无渣半流质饮食，避免术后肠道内仍存在较多大便引发便秘；（2）术前3d开始无渣半流质饮食并逐渐减少，辅以口服能全素[整蛋白型肠内营养剂（粉剂），320g/听，

组患者术后肺部感染、胸腔积液、腹胀、腹泻、肛门排气

时间、吻合口瘘等发生率及病死率。

1.4统计学处理采用SPSS18.0统计软件。符合正态

比较采用t检验，计数资料分布的计量资料以表示，

IgG、IgA、IgM及血总淋巴细胞计数（TLC），同时比较两

肠功能恢复情况逐渐加量至可以进食，患者进食流质饮

食后再逐渐减量至完全正常进食。1.2.3液体控制（1）术前不常规行肠道准备，以减少

纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批准文号：H20130888]，

量逐渐增加；（3）术后第1天予以葡萄糖氯化钠注射液营养管内滴入，促进肠功能恢复；术后第2天予以肠内营养混悬液[百普力，500ml/瓶，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批号：H20010285]250ml+5%葡萄糖250ml营养管滴入。术后第3天予以百普力原液滴入，后根据患者

以百分率表示，组间比较采用字2检验。P＜0.05为差异

有统计学意义。2结果2.1

两组患者营养指标变化的比较

前白蛋白（mg/L）

术前1d

术后1d

术后7d

术前1d

见表1。

表1两组患者营养指标变化的比较

组别

n

血清总蛋白（g/L）术前1d

术后1d

术后7d

血清白蛋白（g/L）术前1d

术后1d

术后7d

转铁蛋白（mg/L）

术后1d

术后7d

观察组3469.3±5.251.6±4.968.5±4.245.1±3.233.8±4.143.6±2.8331±19.8252±18.6297±21.32795±1672102±1332501±1对照组3068.8±6.048.2±4.361.2±3.842.5±4.630.2±3.834.1±4.3327±15.4248±19.3210±17.62805±1871963±1322112±151t值P值

0.780.95

1.160.67

2.320.02

0.690.83

1.080.51

2.700.03

0.800.72

0.990.26

2.850.02

0.680.81

1.110.66

3.350.01

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浙江医学2019年第41卷第12期

由表1可见，两组术前1d及术后1d血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组术后7d的上述指标均优于

对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2.2

两组患者免疫指标的变化比较

见表2。

表2两组患者免疫指标的变化比较

组别

n

IgG（g/L）

术前1d

术后1d

术后7d

术前1d

IgA（g/L）术后1d

术后7d

术前1d

IgM（g/L）术后1d

术后7d

TLC（×109/L）

术前1d

术后1d

术后7d

观察组349.71±0.77.82±1.09.11±1.13.22±0.12.10±0.12.92±0.41.88±0.21.21±0.11.76±0.31.26±0.30.91±0.21.22±0.2对照组309.52±0.67.23±0.57.92±0.63.21±0.11.94±0.22.56±0.31.87±0.21.10±0.11.65±0.11.22±0.20.90±0.11.13±0.1t值P值

0.690.71

1.220.45

2.920.03

0.850.15

0.940.27

2.310.02

0.880.86

1.520.29

2.130.02

0.760.94

1.130.28

2.080.01

IgG、IgA、IgM及TLC比较，差异均无统计学意义（均差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2.3

两组患者并发症及肠功能恢复情况的比较

由表2可见，两组术前1d及术后1d免疫球蛋白量胸腔积液无需特殊处理，中等量积液在B超定位下穿刺抽液，均好转。肠内营养后出现腹胀则减慢输注速度，后逐渐加快速度仍感腹胀，再次减慢速度，予以辅助静脉营养至能正常进食；腹泻患者予以口服地衣芽孢杆菌及口服酪酸梭菌活菌散剂后好转[3]。两组患者并发症及肠功能恢复情况的比较见表3。

P＞0.05）。观察组术后7d的上述指标均优于对照组，

两组

患者术后出现肺部感染的患者均在抗炎治疗后好转。少

表3两组患者并发症及肠功能恢复情况的比较

组别观察组对照组字/t值2n3430

肺部感染[n（%）]

4（11.8）3（10.0）0.050.82

胸腔积液[n（%）]

3（8.8）6（20.0）1.0.19

腹胀[n（%）]4（11.8）12（40.0）6.770.01

腹泻[n（%）]6（17.6）13（43.3）5.040.02

肛门排气时间（h）

49.8±7.2477.6±9.813.170.01

吻合口瘘[n（%）]

0（0）0（0）--

死亡[n（%）]0（0）0（0）--

P值

由表3可见，两组患者术后肺部感染及胸腔积液发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组患者术后腹胀、腹泻的发生率及肛门排气时间情况好于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3讨论

手术预康复概念2005年由麦吉尔大学Carli教授首先提出。与传统术后康复干预不同的是，手术预康复概念操作会在肿瘤诊断同时由外科医师、麻醉师、营养医师、心理医师、运动医师、戒烟医师、传感器专家组成的团队对患者基本体能进行评估，在术前通过运动、营养、心理、新辅助化疗干预，改善患者的基本体能，嘱患者能够在术前开始增加运动功能性、营养性、心理上、药理上的储备，使患者恢复更快。我们在食管癌围手术期，通过引进预康复概念，改进细节，优化流程，使患者受益。

术前是促进患者康复的最佳干预时机，予以营养支持、液体控制、体能训练、心理准备以及术后早期下床活动等诸多方面的改进，上述各方面应用又相互促进和影响。目前在食管癌围手术期管理中，早期肠内营养的重要性已经得到广大临床医生的认可，并且在临床中得

到较好效果[4-5]，在本课题中，我们从术前就开始通过一系列治疗细节的优化管理来达到使患者在经历大手术后肠道黏膜结构及功能尽量减少或者不受损伤，从而达到减少并发症的出现，使食管癌患者快速康复，从而避免在出现问题后再去纠正[6]。具体体现在：（1）术前予以口服能全素，并逐渐加量，使肠道对术后肠内营养达到预适应，从而更有效实施术后早期肠内营养；（2）术前口服碳水化合物，可以减少术后胰岛素抵抗和术后高血糖的发生率，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间；（3）术后第2天开始予以稀释肠内营养混悬液（百普力250ml+5%葡萄糖250ml）营养管滴入，以减少因百普力的高渗

透压而引发的肠功能紊乱，有利于术后肠内营养的实施，保障患者术后营养状态的恢复。

在围手术期予以多模式镇痛的基础上，加用预防性镇痛，具体为术前应用5mg地塞米松，以减轻炎症反应，增加镇痛效果[7]，并在切皮前予以切口周围局部浸润麻醉，促进康复速度并减少术后疲劳的发生。同时，继续多模式镇痛[8]，包括椎管内麻醉、肋间神经阻滞、静脉镇痛及口服药物等，以达到围术期的完全镇痛。

术前心肺功能的训练及术后早期下床活动可有效

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减少心、肺及血栓等并发症的出现。术后早期下床活动是预防食管癌术后诸多并发症的基础，可以预防深静脉血栓，改善胸腔引流，有利于咳嗽、咳痰，预防肺部感染，促进肠功能早日恢复，使患者能早期进食，改善骨骼肌的循环，改善患者心理状态，促进患者康复。

加强围手术期的宣教，使医患双方均能知晓并确认围手术期上述措施的重要性及手术的必要性，尤其是医务人员全面而正确的理解可影响患者及家属的情绪和思想，改变以往传统的一些“深入人心”的习惯，达到预康复概念在食管癌患者围手术期的深入落实和有效应用。医生、患者、家属良好地配合是各种治疗措施能够达到良好效果的前提和基础。

通过以上措施的实施，本研究中观察组和对照组术后7d营养指标及免疫指标，术后腹胀、腹泻的发生率及胃肠功能恢复时间相比较差异均有统计学意义。这也提示在食管癌围手术期实施预康复概念后，把众多以前在术后或术后较迟才重视起来的管理理念和细节提至术前或术后早期，尤其是从入院后就开始的营养支持策略和肠道功能保护策略以及手术前1d就开始的液体控制，能够促进患者康复进程，改善患者的营养状况、免疫功能及肠道功能，并为患者的后续综合治疗打下良好基础。

随着这一理念在食管癌围手术期的推广应用，将会有越来越多的食管癌患者接受并从中受益，可为改善食管癌患者的生存质量，延长生存时间，提供帮助，也可为其他外科手术患者的治疗提供有益的借鉴。

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（收稿日期：2017-05-07）

（本文编辑：杨丽）

（上接第1300页）

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（收稿日期：2019-03-06）

（本文编辑：沈昱平）

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