学生自主联系校外实习申请表 姓名 性别 班级 实习 ________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日 时间 申请 理由 个人 申请 1.校外实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，认真学习《河北能源职业技术学院校外实习纪律与要求》，严格执行河北能源职业技术学院学生行为规范，遵守承 学院的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实诺 工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 2.在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。 签名： 年 月 日 家长姓名 家长联系方式 及意见 家庭住址 家长意见 签名： 年 月 日 联系电话 实习 名称 单位 地址 及 联系 联系人 方式 电话 实习单位 意见 （公章） 年 月 日 在外住宿地址 地址及联系方式 电话 系 部 意 见 备 注 系部（章） 年 月 日
