铺 备 用 床

实训步骤及评分 步骤 环境 准备 自身 准备 用物 准备 与 评估 移开 桌椅 翻转床褥床垫 15 分值 3 2 内容与要求 清洁、通风；病室内无患者进餐、换药或治疗 衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩 要点说明 铺床会扬起尘埃，如有患者进行这些活动应暂停操作 自下而上摆放枕芯、枕套、棉胎、1、准备用物质 2、检查用物是否齐全、各单折叠方法、摆放顺序是否符合要求。 3、检查病床是否完好、安全；床褥、床垫有无破损、污染。 被套、大单 各单的拍叠方法根据各单的结构及铺单的方法选择 有脚轮的床，应先固定；调整床的高度，以便于操作 3 6 护理车推至床尾，移开床旁桌约20cm，床旁椅移至床尾一侧 将床褥从床头至床尾湿扫干净，卷放在床旁椅上，翻转床垫，再将床褥翻转铺上 1．将大单正面向上，纵、横中线与床纵、横中线对齐，依次打开 2．铺近侧床头：右手托起床头床垫，左手伸过床头中线，将大单塞人床垫下，放下床垫 铺 大 单 28 3．铺近侧床头角：右手向上提起大单边缘使其同床边沿垂直，以床沿为界，将床单分为上下两半，上半呈一等腰直角三角形，下半呈直角梯形。先将下半部塞入床垫下，再将上半部翻下塞人床垫下 4．铺近侧床尾：同法铺好床尾、床尾角 5．两手拉紧床沿中段部分大单塞人床垫下 6．转至左侧，同法铺好左侧大单 套被式(被套开口在侧或尾端) 1、被套正面在外，中线与大单中线对齐，床头与床垫的床头对齐，依次打开平铺于床上 2、将被套开口端的上层打开 3．将棉胎置于被套开口处，中线对齐 4．拉棉胎上缘中部至被套头端中部，分别将近侧和对侧棉胎角与被套套 被 套 17 角对齐，将棉胎展开，平铺于被套内 5．系好被套开口处系带 卷筒式(被套开口在尾端) 1．被套反面在外，中线与大单中线对齐，床头与床垫的床头对齐，依次找开平铺于床上 2．分开被套尾部开口端，将下层向下反折少许 3．将棉胎置于床头中部，中线对齐，上缘与被套头端平齐，拉开平铺在被套上 4．将棉胎和被套床头两角向上折，再一并由床头卷至床尾 6、将盖被向床头翻卷拉平 折被筒 套枕套 整理 用物 综合 评价 6 4 6 10 1、依次将远侧和近侧的盖被向内折叠成被筒与床沿平齐 2、将盖被尾端向内折叠与床尾平齐 将枕套套于枕芯外，开口端背门平放于床头 1、移回床旁桌、床旁椅 2、洗手、脱口罩 1、手法正确，动作轻稳，操作熟练，符合节力原则 2、床铺平整、紧实、舒适、安全、美观，各层均中线对齐，四角方正 床面整齐、美观 枕头四角充实、平整开口端背门，使病室整齐、美观 卷动盖被时保持中线与床中线一致 大利于棉胎放入被套 棉胎上缘与被套被头上缘吻合、平整、充实 护士双脚前后稍分开，膝盖稍弯曲，保持身体平衡，且节省力量，减少来回走动 铺大单顺序：先床头、后床尾；先近侧，后对侧 大单应平整，不易产生皱褶，中线对齐，美观，四角平整、紧扎 便于铺床头 便于走动 避免局部持久受压而凹陷 动作要轻 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 患者 评估 环境 准备 自身 准备 用物 准备 与 评估 移开 桌椅 翻转 床褥 床垫 分值 2 2 2 铺 暂 空 床

内容与要求 要点说明 根据病情需要准备橡胶单及中单 自下而上摆放枕芯、枕套、棉胎、被套、中单、橡胶单、大单 各单的折叠方法根据各单的结构及铺单的方法选择 评估患者的病情、意识、心理状态、自理能力 同备用床 衣帽整洁，修剪指甲，洗手戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、各单折叠方法、摆放顺序是否符合要求 3、检查病床是否完好、安全；床褥、床垫有无破损、污染 同备用床 14 2 6 同备用床 铺大 单中 单橡 胶单 28 橡胶单可防止呕吐物、分泌物或伤口渗液污染病床 中单可避免橡胶单直接接1、同备用床法铺好近侧大单 触皮肤 2、根据需要铺像胶单和中单：置橡胶单上床上，中根据患者情况橡胶单、中线与大单中线对齐，展开近侧，铺中单于橡胶上，中单可铺在床头（如呕吐线对齐，展开近侧，两单边缘部分一并塞入床垫下 者）、床尾（如下肢有伤口3、转至对侧，铺好大单，拉平像胶单、中单，将边渗出者）或床中部（如大缘部分一并塞入床垫下 小便失禁者），如铺在床中部，则像胶单上缘距床头45-50cm 同备用床 套被 套 折被 筒 套枕 套 整理 用物 符合 评价 18 6 1、同备用床折好被筒 2、将盖被头端向内折1/4，然后扇形三折于床尾，使方便患者上下床 之平齐 同备用床 同备用床 1、床铺平整、各单中线对齐、四角方正、美观 2、操作熟练、手法正确、动作轻巧，符合省时节力原则 4 6 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 患者 评估 环境 准备 自身 准备 用物 准备 与 评估 移开 桌椅 翻转 床褥 床垫 分值 2 2 2 铺 麻 醉 床

内容与要求 要点说明 了解患者诊断、病情、手术部位、手术名称、麻醉方根据患者手术情况准备急式等 救操械和设备 病室内无患者进餐、治疗或换药，必要时备单间病室避免影响同室其他患者 或抢救室 衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩 14 自下而上摆放枕花、枕套、1、准备用物 棉胎、被套、中单、橡胶2、检查用物是否齐全、各单折叠方法、摆放顺序是单、大单 否符合要求 各单的折叠方法根据各单3、急救器械和设备是否符合患者需要 的结构及铺单的方法选择 1、护理车推至床尾，核对床号、姓名 2、移开床旁桌约20cm，床旁椅移至床尾一侧 同备用床 2 6 根据患者手术部位铺橡胶单、中单 非全麻手术患者可不铺床头橡胶单和中单 床头橡胶单、中单上缘应与床头平齐，下缘应压在中部橡胶单和中单上 方便手术后患者移至床上 铺大 单中 单橡 胶单 28 1、同备用床法铺好近侧大单 2、于床中部或床尾铺一橡胶单和中单，边缘部分塞入床垫下 3、于床头铺另一橡胶单和中单，边缘部分塞入床垫下 4、转至对侧，铺好大单、橡胶单、中单 同备用床 1、同备用床折好被筒 2、将盖被三折于距门远侧的床边 套被 套 折被 筒 套枕 套 整理 用物 18 6 4 预防患者术后因颅内压下套好枕套，将枕头开口的端背门横立于床头并固定枕降而导致头痛，同时民中头 免撞伤头部 1、移回床旁桌，床旁椅移至床尾远离门的一侧 2、放麻醉护理盘于桌上，其他物品按需放置 3、洗手、脱口罩 1、手法正确，动作轻稳，操作熟练，符合节力原则 2、床铺平整，整齐，各层床单中线对齐，四角充实、方正，舒适、美观 4、急救物品符合患者救治需要 避免床旁椅妨碍将患者移至病床上 6 综合 评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 患者 评估 与 准备 环境 准备 自身 准备 用物 准备 与 评估 核对解释 协助排便 放平支架 分值 卧患者更换床单

内容与要求 要点说明 6 1、评估患者病情、意识状态、自理能力卫生状况，局部有无伤口、皮肤红肿、溃烂，有无肢体功能障碍、了解患者情况，取得合作 活动受限、排便异常，心理状态及合作程序 2、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 1、同室病友无进餐、治疗或换药 2、酌情关闭门窗，拉好床帘，调节室温 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 如有影响应暂停操作 保护患者隐私、避免着凉 2 2 10 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、各单拍叠方法、摆放顺序是 否符合要求 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 询问患者，根据需要给予便器 1、移开床旁桌约20cm，床旁椅移至床尾一侧 2、酌情放平床头、床尾支架，松开盖被 2 2 2 按摩受压部位 4 酌情将对侧床档拉起，防协助患者移向近侧并侧卧，背向护士，用按摩膏或止患者坠床 50%乙醇按摩全背 按摩可促进血液循环预防压疮 1、将枕头移向对侧，协助患者侧卧于对侧 2、松开近侧各单，用中单擦拭橡胶单后卷于患者身下，橡胶单搭于患者身上，将大单卷起塞入患者身上，扫净床褥上渣屑 3、将清洁大单中线对齐放置床面上，打开近侧，将对侧向内折卷好塞入患者身上，铺好近侧大单 如患者带有管道，操作时应注意妥善安置，防止导管折叠、脱出，保持导管通畅 污染的大单、中单将污染面向内翻卷 更换近侧大单 12 更换近侧中单 更换卧位 3 放平橡胶单，铺中单于橡胶单上，两单近侧边缘部分中单清洁面向内鄱卷 一并塞入床垫下，对侧中单的半幅塞入患者身下 移枕头至近侧，协助患者侧卧于清洁的一侧，面向护酌情拉起近侧床档，放下士 对侧床档，防止患者坠床 2 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 更换对侧各单 患者平卧 分值 内容与要求 1、至对侧松开各单，将污中单擦净橡胶单后卷放于床尾，橡胶单搭于患者身上，将污大单自床头卷至床 尾与污中单一并放于污物袋内。 2、扫净床褥，依次将大单、橡胶单、中单各层铺好 移枕头至床中间，协助患者平卧于床 要点说明 12 2 更换被套 20 更换被套 整理 用物 健康教育 综合 评价 3 4 2 1、解开污染被套，将棉胎在污被套内折好，拿出放于护理车上 2、将清洁被套正面在外铺于污被套上，然后将棉胎套入清洁被套内 保护患者，防止患者受凉 3、将盖被上缘压在枕下或由患者双手握住，从床头至床尾将污被套撤出放入污物袋内 4、整理盖被，折成被筒，尾端内折与床尾平齐 一手托起患者头颈部，一手取出枕头，更换枕套，拍 松，置于患者头下 1、协助患者取舒适卧位，移回床旁桌、床旁椅 2、洗手，取口罩 根据患者情况进行健康教育 1、操作熟练、方法正确、动作轻稳，注意节力省力 2、操作过程中注意观察病情，进行有效沟通，患者无不适和病情变化 3、换单后患者感觉清洁、舒适，心情愉快 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 分值 生命体征的测量

内容与要求 患者 评估 与 准备 6 环境 准备 自身 准备 用物 准备 与 评估 2 2 要点说明 如有影响测量结果的因素，应休息30分钟后再测 精神异常、昏迷、婴幼儿、1、核对患者床号和姓名 口鼻腔手术、呼吸困难及不2、评估患者年龄、病情、音识、合作程序；有无影能合作者不宜采用口腔测响生命体征测量的因素（测量前30分钟内有无情绪温 激动、剧烈运动、进食、洗澡、灌肠、冷热疗、吸烟腋下有创伤、手术、炎症、等），口腔黏膜、腋窝及肛门皮肤状况 出汗较多、极度消瘦的患者3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 不宜测腋温 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温 环境清洁、明亮、安静，温度适宜，如需测肛温能保 护患者隐私 着装整齐，洗手，戴口罩 8 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 体温计已甩至35℃以下 3、检查血压计、听诊器、体温计、秒表的性能是否完好 测 量 体 温 1、携用物至床旁，核对患者床号、姓名，取得患者合作 2、协助患者取舒适体位 根据患者的具体情况选择合适的测量方法： 1、腋温：解开衣扣，擦干腋下，将体温计水银端置于腋窝深处紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧体温计 2、口温：将体温计水银端斜放于舌下热窝，嘱患者紧闭口唇含住体温计，勿咬，用鼻呼吸，不说话 3、直肠温：协助患者侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臂培，用石蜡油润滑体温计水银端，将其轻轻插入肛门（成人3-4cm，婴儿1.25cm，幼儿25cm） 核对解释 测量体温 2 6 腋下有汗可导致散热增加，影响结果准确性 擦汗时不可用力抹擦，避免使用冷或热的湿毛币擦试。 若为不能合作的患者，应协助夹紧手臂。 舌下热窝在舌系带两侧，左右各一，由舌动脉供血，是口腔内温度最高的部位。避免体温计被咬碎，造成损伤。若患者不慎咬破体温计时，应及时清除口腔碎玻璃，再口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收 若测肛温，用卫生纸擦净患者肛门。 发现体温与病情不相符时，应重新测量，有异常及时处理。 取表读数 6 1、计时：腋温10分钟，口温和肛温3分钟 2、取出体温计，用纱布或卫生纸擦净 3、准确读数 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 物品处理 分值 2 内容与要求 将体温计放入消毒液容器内浸泡消毒 要点说明 腋表、口表、肛表应分开浸泡、消毒、存放 水银体温计消毒法：将使用后的体温计放入消毒液容器内浸泡5分钟后取出用清水冲洗，将水银柱甩至35℃以下，再放入另一消毒容器内浸泡消毒30分钟，取出用冷开水冲洗，擦干后放入清洁容器中备用 测 量 脉 搏 选择部位 2 协助患者将手臂放舒适位置，手腕伸展，暴露桡动脉 凡身体浅表告近骨骼的动脉，均可用以诊脉，常用的是桡动脉 如为偏瘫患者，应选择健侧肢体 用食指、中指、无名指的指腹按在桡动脉处，力度适不可用拇指诊脉，以防拇指中，以能清楚测得脉搏为宜 小动脉搏动与患者脉搏相混淆 测脉搏次数，正常脉搏测30秒，将所测得的数乘2脉搏细弱难以触诊时，应测即为每分钟脉搏数；如发现患者脉搏短绌，应由2名量心率1分钟 护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心异常脉搏应测1分钟 率者发出“起”、“停”口令，计数1分钟 测量脉搏的同时，还应注意脉搏的节律、强弱 测 量 呼 吸 测量呼吸 6 1、测量脉搏后将手仍按在诊脉部位似数脉搏状，眼睛观察患者胸腹部的起伏 2、测呼吸频率（一起一伏为一次呼吸），正常呼吸数30秒，乘以2即为每分钟呼吸数 3、注意呼吸深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难 因呼吸可受意识控制，测量前不必解释，测量过程应不让患者察觉，以免紧张影响测量值。 异常呼吸及婴儿测1分钟呼吸微弱不易观察者，用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数，计数1分钟。 若肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高；高于心脏水平，测得的血压值偏低避免在偏瘫侧、外伤、脉管炎、输液侧测量血压，应选择健则肢体.需要密切观察血压的患者，应做到四定，即：定时间、定部位、定体位、定血压计 测量 4 计数 4 取适宜体位 4 测 量 血 压 1、协助患者取适宜体位使手臂位置（肱动脉）与心脏同一水平（坐位：平第四肋；卧位：平腋中线） 2、卷袖必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，露臂，肘部伸址，掌心向上 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 缠袖带 分值 4 内容与要求 1、打开血压计，垂直放委，使血压计零点、心脏及肱动脉在同一水平，开启水银槽开关。 2、驱净袖带内空气，用垫巾包妥上臂中部，将袖带来平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘窝2-3cm，松紧适宜（以能插入一指为宜） 1、戴听诊器，在肘窝部扪及肱动脉搏动，将听诊器胸件置于搏动最明显处并用手固定。 2、另一手关闭气门，挤压加压气球向袖带内充气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmHg 3、松开气门缓慢放气，速度以水银柱下降4mmHg/s为宜，注意水银柱刻度和肱动脉搏动声音的变化 要点说明 袖带缠绕得过松，充气后呈气球状，有效面积变窄，测得的血压值偏高，袖带缠绕得过紧，未注气已受压，测得的血压值偏低 勿将听诊器胸件塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊时出现干扰声。 肱动脉搏动消失表示袖带内压力大于心脏收缩压，血流被阻断 打气不可过猛、过快，以免水银溢出和患者不适 放气太慢，被测肢体麻木、胀痛不舒适；放气太快，不能准确观察到血压值。 视线与水银面平齐 第一声搏动音出现青示袖带内压力降至与心脏收缩压相等，血流能通过受阻的肱动脉 避免水银溢出 避免玻璃管破裂 充气放气 10 判断血压 10 1、听到第一声搏动音，此时水银柱所指的刻度为收宿压；当搏动音突然变弱或消失时，水银柱所指的刻度为舒张压 2、如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍等片刻再行第二次测量。必要时测双侧对照 1、测量完毕，取下袖带排尽余气水银柱归零，拧紧气门开关，将袖带折叠平整，放入血压计内 2、将血压计向水银槽倾斜45℃，使水银全部进入水银槽后，关水银槽开关，盖好盒盖，平稳放置 3、取下垫巾，协助患者将衣袖放下或穿好衣服，取舒适卧位，整理床单位 1、告知患者测量结果 2、洗手、取口罩，记录测量结果 整理血压计 6 记录 4 健康教育 综合评价 2 10 根据患者病情和心理状态酌情进行健康教育 脉搏短绌者，以分数式记录心率/脉率/分，如102次/90次/分 舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录3个数值：收缩压/变音/消失音mmHg,如（130/80/60 mmHg） 1、患者满意、舒适、安全，测量结果准确 2操作规范、流程熟练，关爱患者 3、护患沟通有效，患者合作，知道测量生命体征的重要性和正常值 科室： 姓名： 得分： 时间：

无菌技术基本操作

实训步骤及评分 步骤 分值 内容与要求 1、环境整洁、干燥、宽敞、明亮，操作前30分钟保持室内通风，停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬 2、操作台面清洁、干燥、平坦，用浸泡消毒溶液的抹布湿抹治疗台、治疗盘及治疗车 3、治疗室内每日用紫外线照射消毒30min 衣着整洁，戴圆筒帽、修剪指甲、洗手、戴口罩，必 要时密无菌衣 无菌物品与非无菌物品应1、准备用物 分开放置 2、检查用物是否齐全、摆放合理、符合无菌操作原无菌物品不可暴露于空气则 中，应存放于无菌包或无菌3、检查无菌物品的名称、灭菌日期、来菌效果，是容器内 否保持无菌状态 无菌包的有效期为7天，如4、手套型号是否合适 过期、受潮或包装破损须重新来菌 单巾铺盘 1、取治疗盘放于合适位置 2、取出无菌治疗巾包，查对包外标签（物品名称、来菌日期、指示胶带是否变色），包布是否干燥、完不可放在潮湿处，以免污染 好 手不可触及包布内面 3、将无菌包平在操作台上，解开无菌巾包系带绕好干包布下，逐层打包布 取、放无菌持物钳时钳端要1、检查无菌持物钳及筒的有效期、灭菌效果，打开闭合，垂直取放，不可碰及持物钳筒的盖子，取出持物钳 容器边缘及液面以上内壁，2、保持钳端向下，在腰部以上视线范围内活动，不以免污染 可倒转向上 防止消毒液与反流而污染3、用后将持物钳放回持物筒内，打开轴节，关闭筒钳端 盖 使消毒液能接触到轴节内部 取用无菌物品时应使用无菌持物钳 1、用无菌持物钳检查包内指示卡，夹取一块无菌治如指示卡未达到灭菌要求，疗巾 则该包内物品不可使用 2、展开治疗巾，双折平铺于治疗盘上（开口在对侧未用完的无菌巾按原折痕或近侧均可） 包好 3、揭开上层治疗巾，扇形折叠，无菌面向上。 不可跨越无菌区 手不可触及治疗巾的无菌面 要点说明 环境准备 4 自身准备 4 用物准备与 评估 12 开包 4 持钳 7 取巾铺巾 6 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 1、查对无菌容器，打开容器盖，内面向上置于稳妥处或拿在手中 2、检查容器内指示卡，夹取无菌物品放于无菌盘内，盖严无菌容器盖 要点说明 防止污染盖内面 手不可触衣容器及盖的边缘及内面 避免容器内无菌物品在空气中暴露过久 取物 4 盖巾 4 1、盖好上层治疗巾，上下层边缘对齐，将开口处向上折两次，两边分别向上折一次，与盘边缘平齐 铺好的无菌盘4小时内有效 2、铺好的无菌盘若不能立即使用，应注明铺盘时间 如包内物品污染，须重新灭菌 无菌包内物品一次未用完时，按原折痕依次包好，系“一”字打包，表示此包已带“一”字形缠绕，注明开包日期，时间并签名 开过，有效期为24小时 双巾铺盘 包扎 4 开包取巾 铺巾 4 1、取出治疗盘，放于治疗台合适的位置 2、取无菌治疗巾包，检查开包时间后打开 3、取一块无菌巾，余物按原折痕包好 开包时间超过24小时，则不可使用 2 展开治疗巾，由对侧向近侧平铺于治疗盘上，无菌面无菌治疗巾遮盖住无菌盘边向上 缘 1、检查治疗碗包，将其托在左手，解开系带从远端绕好夹于指缝，向外打开包布一角，右手依次打开其他三角，将四角抓住 2、检查指示卡后将其放入无菌盘内 3、包布折好放于治疗车下层 1、打开敷料缸，取无菌棉球放入治疗碗内 2、查对无菌溶液的名称、剂量、浓度和有效期，检查瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝，对光检查溶液有无沉淀、浑浊或变色 3、打开瓶盖，用消毒液（如酒精等）消毒瓶塞，取无菌纱布包住瓶塞后打开，手持溶液使瓶签对掌拟，倒少许溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液于治疗碗内。 4、倒毕，塞进瓶塞 适合小包，且取出包内全部物品。投放时，手托包布使无菌面朝向无菌区域。包布不能触及无菌面 放治疗碗 5 倒无菌溶液 6 手不可触及瓶口及瓶塞内面 避免倒溶液时沾湿瓶签 倒溶液时，勿使瓶口接触治疗碗边缘 取物盖巾 8 1、打开无菌容器，夹取血管钳放于无菌盘内，盖严容器盖 2、取无菌纱布放于无菌盘的右下角，移治疗碗于无两块巾重叠的区域为无菌菌盘中间。 区折好后不暴露无菌物品 3、打开无菌治疗巾包，取一声治疗巾，展开后无菌面向下由近侧向对侧盖于治疗盘上，两巾边缘对齐，四边向上各反折一次 1、铺好的无菌盘若不能立即使用，应注明铺盘时间已开启的溶液瓶内的溶液，并签名 可保存24小时 2、在瓶签上注明开瓶日期、时间并签名 记录 2 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 使用无菌盘及戴、脱无菌手套 要点说明 开巾 2 1、展开无菌盘内治疗巾各边缘 2、打开无菌盘上层治疗巾侧的1/4，无菌面向上，露手不可触及治疗巾的无菌面 出纱布 1、取出手套检查号码、有效期 2、打开手套袋，捏住两只手套反折部分（手套内面）未戴手套的手不可触及手套向前向上取出手套。 的外面，已戴手套的手不可触3、拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套及未戴手套的手及另一手套之手伸入另一手套的反折部分内面（手套外面）依法的内面 戴好 已戴手套的手应始终保持在腰部或操作台面以上视线范围内的水平，且只能接触无菌物品。 戴手套 5 操作 3 1、取纱布擦手套使其粘合，揭开上层治疗巾 2、将血管钳放于碗内，端碗进行操作 脱手套 2 如手套上有血迹或污染严操作完毕，一手捏住另一手套碗部外面，翻转脱下，重时应先用清水冲洗 露出大拇指，再用大拇指插入另一手套内将其翻转脱勿使手套外面（污染面）接下 触到皮肤 处置洗手 综合评价 2 按规定处理用物，洗手、取口罩 1、操作中始终坚持无菌原则，无菌观念强 2、操作规范、流程熟练，护士仪表举止大方 3、无菌物品、无菌区域及无菌溶液未被污染 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

穿脱已使用过的隔离衣及手的消毒

实训步骤及评分 步骤 核对医嘱 患者评估 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 分值 2 内容与要求 要点说明 根据患者隔离种类及所执核对医嘱，患者床号、姓名、隔离种类，需执行的操行操作采取适当的隔离措作 施 评估患者的病情、意识状况、治疗情况、心理状况、 合作程序、隔离知识 环境清洁、干燥、宽敞 4 2 4 着装整洁、戴圆筒帽、剪指甲、取下手表、卷袖过肘、 洗手、戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、摆放合理，符合操作要求 操作场所无洗手设施时，备3、隔离衣清洁、干燥、无破洞，能遮盖工作服，挂速干手消毒剂 放得当；消毒液浓度合适 穿隔离衣 8 取隔离衣 穿衣袖 先扣领扣后扣袖扣 5 1、手持衣领取下隔离衣 隔离衣衣领和内面视为清2、两手将衣领的两端向外折，使清洁面朝自己，露洁面，外面为污染面 出袖子内口 一手持衣领，另一只手伸入袖内，举起手臂，将衣袖手不能触及污染面 穿好；同法穿好另一侧衣袖 系衣领时袖口不可触及衣领、颈部、面部和帽子 如衣袖过长，扣肩扣 扣肩扣后手已污染，不得触及清洁物品及隔离衣内面 10 8 1、两手持衣领，由前向后理顺领边，扣上领扣 2、视情况扣肩扣 3、扣好袖扣 系腰带 12 1、将隔离衣一侧腰下约5cm处逐渐向前拉，到衣边捏住外面边缘，再依同法将另一侧衣边捏住 确保隔离衣背后包裹严密，2、两手在背后将衣边对齐，向一侧折叠，一手按住边缘对齐，不能松散，工作折叠处，将腰带在背后交叉，在前面打一活，穿好隔服不外露 离衣 进入隔离病室护理患者 穿隔离衣后只能在隔离区活动，不得进入清洁区，避免接触清洁物品 护理患者 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 脱隔离衣及手的消毒 要点说明 解腰带 解袖扣 消毒双手 解领口 脱隔离衣 挂隔离衣 送洗 4 解开腰带的活结（也可在脱衣袖包住手后解开腰带） 解开肩扣、袖扣、将部分衣袖塞入工作服袖内，暴露不可使衣袖外侧塞入袖内 前臂 消毒手时，不能沾湿隔离1、双手于消毒液中浸泡并相互搓擦2分钟，按7频衣，同时避免隔离衣触及洗洗手法揉搓双手不少于15秒 手设施 2、在流动水下洗手，擦干或烘干 消毒液每天应更换 解开衣领领扣 7 8 2 4 一手伸入另一手袖口内，先拉下衣袖包住手，用遮盖住的手捏住另一手隔离衣袖的外面，将袖拉下，两手 于袖内解开腰带后甩，双手逐渐退出，脱下隔离衣 手持衣领，将隔离衣两肩对齐清洁面在外挂放在衣架隔离衣应挂在潜在污染区，上（或柜内） 不应挂在污染区 不再穿的隔离衣，脱下后污染面在内卷好，投入污衣隔离衣每天更换，如有潮湿袋内 或污染，应立即更换 洗手、取口罩 1、操作中始终坚持隔离原则，无污染 2、操作规范、流程熟练 4 4 洗手 综合评价 2 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

口 腔 护 理

实训步骤及评分 步骤 分值 内容与要求 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者病情、治疗、用药情况、意识状态及自理能力；测量口腔的PH值；观察口腔气味，口唇、口腔粘膜、牙龈、舌、咽、腭垂、扁桃体有无异常；家无义齿，龋齿，口腔卫生习惯，口腔卫生知识等。 3、向患者解释操作目的，操作过程及注意事项 要点说明 确认患者，缓解其紧张心里，取得合作 根据患者口腔情况及PH值选择适当的漱口溶液 长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染 患者评估与 准备 6 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 核对解释 2 清洁、安静、舒适、明亮、符合患者病情需要 2 衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩 10 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查无菌用物是否符合要求；根据病情准备的漱口溶液是否合适 2 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 安置体位 铺巾置盘 3 协助患者侧卧或仰卧，头偏向护士一侧 便于多余漱口液及唾液从嘴角流出，以免造成误吸 防止打湿枕头，床单及患者衣服 5 戴手套，颌下铺治疗巾，弯盘放于口解边 漱口 5 1、端无菌盘至床头柜上，打开无菌盘，将漱口液倒入盛棉球的碗中，使棉球充分湿润 初步清洁口腔 2、协助患者用漱口液漱口，并擦净嘴唇（昏迷患者禁忌漱口） 1、用止血钳夹取棉球拧干到不滴水，湿润口唇和口角 2、嘱患者张口，一手持手电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部观察口腔情况（昏迷病人可用压舌板和开口器协助张口） 3、有活动性义齿应取下 防止口唇干裂的患者直接张口时破裂出血 开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力助其张口，以免造成损伤。 义齿用冷开水刷洗干净后浸泡于冷水中 检查 口腔 6 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 夹取棉球时止血钳尖端需包裹在棉球内，以免损伤口腔粘膜 擦洗棉球不宜过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道 擦洗时须夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内 擦洗过程中动作应轻柔，特别是凝血功能差的患者，要防止碰伤口腔粘膜及牙龈 擦洗口腔 30 夹取棉球并柠干后依次擦洗口腔 1、嘱中层得咬合上下齿，用压舌板撑开左侧颊部，从里向外纵向擦洗左侧牙齿的外面。同法擦洗右侧牙齿 2、嘱患者张口（昏迷患者用压舌板和开口器协助张口），擦洗左上牙齿内侧面、咬合面，左下牙齿内侧面，兄弟合面，弧形擦洗左侧颊粘膜。同法擦洗右侧 3、擦洗舌面、舌下、硬腭 再次漱口 检查口腔 清点棉球 整理用物 健康教育 记录 3 协助患者用漱口液漱口，并擦净嘴唇（昏迷患者禁忌昏迷患者漱口会使溶液流漱口） 入气道，引起窒息 1、再次检查口腔是否擦洗干净 2、根据医嘱涂擦口腔药物 3、口辱干裂可涂液体石蜡或唇膏 清点棉球数量，有义齿的协助患者佩戴义齿 4 2 防止棉球遗留在口腔 5 1、撤去治疗巾及弯盘，无菌盘端回治疗车，脱手套 2、协助患者取舒适卧位，整理床单位及用物 3、洗手，取口罩 询问患者感受，根据情况进行健康教育 3 2 记录口腔护理的时间、漱口溶液的名称及患者的情 况，并签名 1、护士操作规范，熟练、能正确选择漱口液 2、患者感觉清洁、舒适，无损伤发生 3、护患沟通有效，患者口腔保健知识增强 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

床 上 洗 发

实训步骤及评分 步骤 患者评估与 准备 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 核对解释 安置体位 颈围毛巾 铺橡胶单 放置洗头用具 保护眼耳 分值 内容与要求 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者病情、意识状态、自理能力；头发的长度、发质、卫生状况、个人卫生习惯；有无虱子，头 皮有无瘙痒、感染、破损，心里状态及合作程度 3、向患者解释洗头目的、操作过程及配合要点 根据季节酌情关闭门窗，调节室温至24℃ 防止患者着凉 要点说明 8 2 2 衣帽整洁、洗手，卷起衣袖 8 1、准备用折 2、检查用物是否齐全，符合操作要求 3、检查洗头车性能是否完好，或马蹄形橡胶气垫有无漏气；水温是否合适 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合，便于操作 移开床旁桌椅 根据病情放平床头及床尾支架，松开盖被，协助患者 仰卧，上半身斜向床边 将衣领松开向内反折，毛巾围于颈部并用别针固定 防止打湿衣服 4 3 2 2 移枕于肩下或对侧，将橡胶单和浴巾垫在头下 防止打湿枕头、床单 4 协助患者将头置于马蹄形橡胶气垫内，气垫下方置于确认患者体位舒适，便于操污水桶内，（如使用洗头车，将洗头车紧靠床缘固定作且不会打湿衣物和床单 好，患者头枕在洗头车的支架上） 双耳塞棉球，用眼罩或纱布遮盖双眼或嘱患者闭上眼防止操作过程中水流入眼睛 睛和耳朵 洗发过程中应询问患者的感觉，观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸等异常时应立即停止操作 按摩可促进头部血液循环 注意防止污水溅入眼、耳内，并避免打湿衣服和床单 洗发时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳，造成患者不适 3 洗发 30 试水温后，用量本杯取少量温水倒于患者头上，询问患者感觉，确定水温合适后，倒温水湿透头发，涂适量洗发液，用指腹反复揉搓头发，同时按摩头发，最后用温水冲洗头发，直至洗净为止。（如为洗头车，也可把温水倒入水槽，直接用喷头放水） 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 擦干梳发 12 1、取下耳内棉球及眼罩或纱布，给患者洗脸 2、解下颈部毛巾包好头发，将枕头放回床头，助患者睡正，枕于枕上 及时擦干头发，避免患者着3、解下包头毛巾擦干头发，再用浴巾轻揉头发、擦凉 干 4、用梳子梳理头发，必要时间可用电吹风吹干 1、撤去马蹄形橡胶气垫（或洗头车） 2、安置患者于舒适体位，整理床单位 3、清理用物，开窗通风 4、洗手 根据情况进行健康教育 整理用物 5 健康教育 记录 3 2 记录执行时间及护理效果 1、操作熟练、正确、轻稳、节力 2、能有效沟通，患者无不适，病情无加重 3、洗头后患者清洁、舒适，未湿衣被 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

床 上 擦 浴

实训步骤及评分 步骤 患者评估 与 准备 环境 准备 自身准备 用物准备与 评估 核对解释 分值 内容与要求 要点说明 6 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者病情、意识、自理能力，皮肤颜色、温确认患者，缓解其紧张心度、清洁度、完整性、柔软度及皮肤感觉，清洁卫生理，取得合作 习惯，心里状态及合作程度 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 保护患者隐私 关闭门窗，拉上床帘或用屏风遮挡患者，调节室温至减少室内空气对流，避免着24℃ 凉 衣帽整洁，洗手（必要时戴手套），卷起衣袖 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查水温是否合适 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 2 2 10 2 认真执行查对制度，确认患者 按需给便器 6 1、询问患者，根据需要给予便器 2、戴手套，协助患者脱裤，一手托起患者腰骶部，一手将便盆放于臀部下方 3、将卫生纸及呼叫器放于患者易取处 便器开口端朝向足部放置 4、待患者排便毕，擦净肛门，取出便盆盖上便盆巾，按规定处理 5、协助患者穿裤，脱手套，洗手 根据病情放平床头及床位支架，松开盖被，协助患者使操作过程中更省力 移近护士侧 体位 2 备水 2 将脸盆放于床旁椅上，倒入温水约2/3满 擦洗面颈部 4 毛巾折叠可避免毛巾边缘粗糙或过凉刺激患者皮肤 脸部擦洗不使用浴皂，因为1、将毛巾手套状缠在手上，浸水后拧干 浴皂会使脸部皮肤干燥 2、依次擦洗眼、额、面颊、鼻翼、人中、耳后、颈除面部外，身体其他部分一部 般采用清水一遍、浴皂一遍、清水擦净、浴巾擦干的顺序擦洗 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 擦洗双上肢及胸部腹部 14 按顺序脱衣可便于操作，也可避免患侧关节的过度活动 1、为患者脱衣服，顺序为先脱近侧，后脱远侧，如尽量减少患者身体不必要有肢体外伤或活动障碍，则先脱健侧，后脱患侧 的暴露，注意保护患者隐2、在擦洗部位下方铺浴巾，擦净双上肢 私，防止受凉 3、擦洗胸腹部，注意擦净腋窝、脐窝、女性乳房下擦洗皮肤时力量要足以刺的皮肤皱褶处 激肌肉组织，以促进皮肤的4、协助患者侧卧，清洗双手 血液循环 擦净皂液，避免残留的皂液刺激皮肤 1、协助患者侧卧，背向护士，依次擦洗后颈部、背部、臀部 检查水温，根据情况换不 2、用50% 乙醇按摩背部及受压部位 按摩可促进皮肤的血液循3、协助患者穿衣，顺序为先穿远侧，后穿近侧，如环，预防压疮的发生 有肢体外伤或活动障碍，则先穿患侧，后穿健侧 擦浴过程中要注意密切观1、协助患者脱裤，擦洗双下肢，注意擦净腹股沟的察病情变化，如出现寒战、皮肤皱褶处 面色苍白、脉速等现象时，2、将患者双足放于盆内，浸泡擦洗并擦干 应立即停止擦浴，并及时给予适当处理 1、将湿手巾给患者自己擦洗会阴；必要时也可以护需要换盆、水和毛巾，防止士戴手套协助患者擦洗会阴部或会阴冲洗 污水进入会阴部 2、协助患者穿裤 根据需要使用护肤用品，修剪指甲，梳头 1、安置患者于舒适体位，整理床单位 2、根据需要更换床单，清理用物，开穿通风 3、洗手 根据情况进行健康教育 记录执行时间及护理效果 1、患者清洁、舒适、安全，无不良反应发生 2、护士擦洗有序、用力适当、动作敏捷，便器使用方法正确，穿脱衣裤方法正确 3、能与患者进行良好的沟通 防止皮肤干燥、粗糙 擦洗动作要轻柔、敏捷，整个擦浴一般应在15-30分钟内完成 擦洗颈、背、臀部 14 擦洗双下肢 擦洗会阴部 护肤 10 6 2 整理用物 健康教能 记录 4 2 2 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

鼻 饲 法

实训步骤及评分 步骤 核对医嘱 患者评估与 准备 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 分值 2 内容与要求 核对患者床号、姓名、饮食种类、量，了解操作目的 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者意识状态、病情，有无咀嚼、吞咽困难，确认患者，缓解其紧张、恐营养状态，鼻孔是否通畅，鼻腔粘膜有无红肿、破损，惧心里，取得合作 有无义齿、缺齿及有无食道疾患等情况 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 环境清洁、无异味，适合患者进食 要点说明 6 2 2 衣帽整洁、无异味，适合患者食 8 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查无菌物品和一次性物品的质量是否符合要求 插 管 核对解释 2 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 认真执行查对制度，确认患者，避免差错事故发生 安置体位 2 坐位有利于减轻患者胃管通过咽喉部时引起哎呕吐反射，并利于胃管插入 清醒患者取坐位或半卧位，无法坐起者取右侧卧位，根据解剖原理，右侧卧位有昏迷患者去枕仰卧位 利于胃管插入 头后仰，可避免胃管误入气管 颌下铺治疗巾，放弯盘于嘴角旁 铺巾置盘 清洁鼻腔 2 2 有义齿者取下义齿，选择畅通一侧鼻腔，用湿棉签清鼻腔通畅，便于插管 洁鼻孔，备胶巾 取下义齿，防止脱落、误咽 1、将无菌盘端至床头柜上，打开无菌盘，将胃管20mL注射器、50mL注射器置于无菌盘内 封闭胃管末端，防止空气进2、戴手套 入胃内 3、用20mL注射器抽吸10mL空气注入胃管内，检测胃管是否通畅，封闭胃管末端 检查胃管 6 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 比量长度 润滑胃管 分值 3 内容与要求 要点说明 比量需插胃管的长度，从前额发际至陶骨剑突，或由一般成人45-55cm，婴幼儿耳垂经鼻尖至胸骨剑突的距离 14-18cm 用石蜡油润滑胃管插入端15-20cm 润滑胃管可减少插入时的摩擦阻力 插管时动作轻柔，血管钳尖端勿碰及患者鼻粘膜，以免造成损伤 如有盘曲，可将胃管退出少许，再插入 吞咽动作可帮助胃管迅速进入食管，减轻患者不适 下颌靠近胸骨柄可加大咽部通道弧度，便于胃管顺利通过咽部 若在插管过程中患者恶心、呕吐，应停止片刻，嘱患者深呼吸；如遇呛咳，呼吸困难，发绀等情况可能误入气管，需立即拔管后重插 方法：1、在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液（最可靠的方法）；2、置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声；3、将胃管末端置于水中，无气泡溢出 2 插入胃管 10 1、左手托住胃管，右手用血管钳夹住胃管前端，从已清洁鼻孔轻轻插入，嘱患者做深呼吸 2、插入约14-16cm时，嘱患者张口，检查胃管是否盘曲在口中，昏迷患者需用开口器 3、清醒患者嘱做吞咽动作，顺势将胃管插入至预定长度；昏迷患者用左手托起其头部，使下颌贴近胸骨柄缓缓插入 确认入胃 4 确认胃管是否在胃内 固定胃管 2 证实胃管已插入胃内，用胶布固定胃管于患者两侧鼻 翼及颊部 1、用50ml注射器连接胃管注入10-20ml温开水 2、注入鼻饲液或药液（药片需研成粉未，用温开水溶解后再注入） 3、鼻饲完毕，再次注入10-20ml温开水 4、提高胃管，使水全部流入胃内 塞紧胃管末端塞子，用纱布包好，像皮圈绕紧，另针 固定在患者衣肩上 1、撤下弯盘、治疗巾，治疗盘端回治疗车 2、脱手套，整理床单位，询问患者感受，嘱患者保 持原卧位至少30分钟，根据情况进行健康教育 3、洗手，取口罩 记录鼻饲的时间，鼻饲物的种类、量及患者的反应 喂注溶液 8 处理管端 整理用物 3 5 记录 2 科室： 姓名： 得分： 时间： 步骤 分值 内容与要求 拔 管 要点说明 核对 2 戴口罩，推用物至床旁，核对床号、姓名，取得患者 配合 1、铺治疗巾于颌下，弯盘置口角旁，松开别针、橡塞紧胃管末端以切断空气皮筋，揭去固定胶布 压，预防拔管时管内液体流2、将胃管末端塞子塞紧 出进入气管 纱布包裹胃管以便拔管时戴手套，一只手用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者边拔管边擦试管壁 深吸气，待缓慢呼气时，另一只手迅速拔出胃管，放到咽叫喉处快速拔出，以免入医用垃圾桶内 残留液体滴入气管 可用松节油清除胶布痕迹 1、清洁患者口鼻及面部，擦净胶布痕迹 长期鼻饲者应每日进行口2、助患者漱口或做口腔护理，用纱布擦净口角，撤腔护理，并定期更换胃管，去弯盘和治疗巾 普通胃管每周更换一次，硅3、脱手套，整理床单位，根据情况进行健康教育 胶胃管每月更换一次，一般4、洗手，取口罩 晚上未次喂食后拔管，次日从另一侧鼻孔插入 拔管前准备 3 拔出胃管 5 整理用物 5 记录 2 记录拔管时间和患者反应 综合评价 10 1、护士动作轻柔，操作熟练、安全、顺利确，保胃管插入胃内 2、保持胃管无污染，饲食量、温度、间隔时间正确 科室： 姓名： 得分： 时间：

大量不保留灌肠

实训步骤及评分 步骤 核对医嘱 患者评估与 准备 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 核对解释 安置体位 垫巾放盘 分值 2 内容与要求 核对患者床号、姓名、灌肠液体种类、量及灌肠的目 的 1、核对患者床号的生名 2、评估患者目的病情、意识状态、排便情况，肛周确认患者，缓解其紧张、恐皮肤情况，心里状态和合作耐受程序 惧心理，取得合作 3、向患者解释操作目的、操作方法及注意事项 关好门窗，拉床帘或放置屏风，根据季节调节室温 保护患者隐私，使患者精神放松 避免患者着凉 要点说明 6 4 2 衣帽整洁，洗手，戴口罩 8 肝昏迷患者禁用肥皂水灌1、准备用物 肠，以减少氨的产生与吸2、评估用物是否齐全，符合操作要求 收；完血性心力衰竭或水钠3、检查灌肠溶液是否合适患者情况，温度是否合适 潴留的患者禁用生理盐水4、检查灌肠袋包装是否完好、有无过期 灌肠，减少钠的吸收 认真执行查对制度，确认患者，避免差错事故发生 2 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 6 协助患者取左侧卧位，双腿屈曲，裤退至膝部，臀部左侧卧使乙状结肠、降结作移至床沿；不能自我控制排便的患者可取仰卧位，臀用使灌肠液能顺利流入 下放便盆 保护床单不被污染 臀下垫一次性势巾，弯盘放于肛门旁，盖好盖被，只减少患者的暴露，保护隐暴露臀部 私，避免着凉 保持一定灌注压力和速度，灌肠袋过高，压力过大，液体流入速度快，不易保留，将灌肠袋挂于输液架上，关闭调节开关，倒入灌肠液，且易造成肠道损伤 使袋内液面高于肛门约40-60cm 伤寒患者灌肠时袋内液面不得高于肛门30cm，灌入的量不得超过500ml 1、戴手套，润滑肛管前端 减少插管时的阻力 2、用止血钳持肛管，放出少量液体排尽管内的气体，防止气体进入直肠 夹管 4 挂灌肠袋 4 润滑排气 7 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 插入肛管 8 深呼吸可使肛门括约肌松弛，利于插管 左手垫卫生纸分开臀部，暴露肛门嘱患者深呼吸，右插管时应顺直肠生理弯同手持肛管轻轻插入直肠（成人7-10cm，小儿4-7cm） 工，勿用强力，以免损伤肠粘膜。如插入受阻，可退出少许，旋转后缓慢插入 一手固定肛管，另一手松开止血钳，使液体缓慢流入 液体流入速度过快，不易保留 如液体流入受阻，可前后旋转移动肛管或挤捏肛管，使堵塞肛管孔的粪块脱落 如患者感到腹胀或有便意，可嘱患者深呼吸，放松腹肌并降低灌肠筒的高度以减慢流速，或暂停片刻再缓慢进行灌肠 如患者出现脉速、面包苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急，可能发生肠道剧烈痉挛或出血，应立即停止灌肠，与医生联系给予处理 开管灌流 4 观察反应 7 观察筒内液面下降速度和患者的反应 拔管 4 灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出避免拔管时空气进入肠道肛管，擦净肛门 及灌肠液和粪便随管流出 以利粪便充分软化 降温灌肠需保留30分钟，排便后30分钟，测量体温并记录 保留液体 4 协助患者取舒适卧位，嘱其保留5-10分钟后再排便 排便 4 1、协助能下床的患者上厕所排便 2、不能下床的患者，给予便盆，将卫生纸、呼叫器 放于易取处，排便后及时取出便器，清洁肛门 1、撤去一次性势巾，协助患者穿裤 2、整理床单位，开窗通风 3、根据情况进行健康教育 4、用物按规定分类处理 5、洗手、取口罩 记录灌肠的情况 整理用物 10 保持病室的整洁，去除异味 记录 综合评价 4 10 1、患者肠道粪便排出，腹胀消失 2、患者身体暴露沙，未污染衣、被 3、护士操作熟练、敏捷，能及时处理灌肠中的异常情况 科室： 姓名： 得分： 时间：

保 留 灌 肠

实训步骤及评分 步骤 核对医嘱 患者评估与 准备 分值 2 内容与要求 核对患者床号、姓名、灌肠液体种类、量及灌肠的目 的 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者目前的病情、意识状态、排便情况，肠道病变的性质、部位，心理状态和合作耐受程度 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项，嘱患者排净大小便 确认患者，缓解其紧张、恐惧心里，取得合作 以减轻腹压，清洁肠道，利于药物的保留 保护患者隐私，使患者精神放松 避免患者着凉 要点说明 6 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 核对解释 4 关好门窗，拉床帘或放置屏风，根据季节调节室温 2 衣帽整洁，洗手，戴口罩 8 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查灌肠溶液是否适合患者情况、取得患者配合 确认患者 保留灌肠宜晚上睡觉前进行，因此时活动减少，药液易于保留吸收 2 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 安置体位 8 如慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠和直肠，宜采用根据病情协助患者取右或左侧卧位，双腿屈膝，裤退左侧臣位；阿米巴痢疾病变至膝部，臀部移至床边 多在回盲部，采取右侧卧位，以提高疗效 保护床单不被污染 抬高臀部可防止药液溢出，臀下垫一次性垫巾和小枕，使臀部抬高10cm弯盘放有利于药物的保留，提高疗于肛门旁，盖好盖被，只暴露臀部 效 减少患者的暴露，保护隐私，避免着凉 1、戴手套，用注洗器抽吸灌肠液连接肛管；若使用小容量的灌肠筒，则液面高度距肛门应低于30cm 2、用石蜡油润滑肛管前端 3、放出少量液体排尽管内的气体 液面低，有利于药液的保留 减少插管时的阻力 防止气体进入直肠 垫巾放盘 6 连接润滑 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 插入肛管 分值 内容与要求 左手垫卫生纸分开臀部，暴露肛门，嘱患者深呼吸， 右手持肛管轻轻插入直肠10-15cm 要点说明 8 注入药液 8 一手固定肛管，一手缓慢推注药液，反复吸液、注液，注入速度宜慢，100ml药液直至药液全部注入 15-20分钟注 拔管 10 1、药液注入完毕，再注5-10ml温开水，抬高肛管末端，使管内液体全部流入 使药液充分吸收，达到治疗2、拔出肛管，擦净肛门，助患者取舒适卧位，嘱患目的 者尽量忍耐，保留药液1小时以上 1、撤去一次性垫巾，脱手套，协助患者穿裤 2、整理床单位，按规定处理用物 3、根据情况进行健康教育 4、洗手，取口罩 整理用物 10 记录 4 记录灌肠的情部 综合评价 10 1、患者身体暴露少，未污染衣、被 2、护士操作熟练、敏捷，能及时处理灌肠中的异常情况 3、护患沟通良好，患者主动配合，护士保护关心患者 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备 与 评估 核对解释 分值 2 导 尿 术（男患者）

内容与要求 要点说明 确认患者，缓解其紧张、恐惧心理，取得合作 包皮及冠状沟易藏污垢，导尿前清洗干净可减少感染几率 保护患者隐私，使患者精神放松，避免患者着凉 导尿管：成人一盘选用12-18号，小儿宜选用8-10号，尿管过粗易损伤尿道黏膜，过细尿液自尿道口漏出 认真执行查对制度，确认患者，避免差错事故发生 防止患者受凉 充分暴露外阴，便于护士操 避免污染床单 包皮和冠状沟易留有污垢，应注意擦拭干净 消毒原则为从上往下、由外向内 一个棉球阴用一次，消毒方向不折返，用过的棉球放于弯盘内 核对医嘱、患者床号、姓名，了解导尿的目的 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者意识状态、病情，用药情况、膀胱是否充盈以及患者有无恐惧或羞涩心理、合作程度和自理能力等 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 4、嘱患者自行或协助患者清洗包皮及冠状沟 关好门窗，拉床帘或放置屏风，根据季节调节室温 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查无菌物品名称、灭菌日期、灭菌效果，手套号码及导尿管型号是否适合 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 1、松开床尾盖被三折叠于患者胸腹部，将患者近侧的裤腿脱掉盖在对侧腿部，近侧用浴巾覆盖 2、协助患者取屈膝仰卧位，两腿外展 3、一次性垫巾置于臀下 1、于两腿之间打开会阴消毒包，倒消毒液于治疗碗内 2、戴一次性手套，弯盘置于会阴旁 3、用血管钳夹消毒液棉球依次擦洗阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴茎侧面、阴囊，左手用无菌纱巾裹住阴茎将包皮往后推暴露尿道口，自尿道口由内向外旋转，消毒尿道口、阴茎头及冠状沟 4、清理用物、脱手套 6 2 2 8 3 安置体位 6 初步消毒 10 打开导尿包 戴手套、铺 孔巾 4 于两腿之间打开导尿包，用无菌持物钳显露小药杯， 倒入消毒液 6 戴无菌手套，铺孔巾 使孔巾与无菌巾内层形成一无菌区利于操作，避免污染 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 润滑尿管 分值 4 内容与要求 1、按操作顺序摆放无菌物品，弯盘置于孔巾口旁 要点说明 减少插管时的阻力 再次消毒 4 左手用无菌纱巾裹住阴茎，将包皮向后推，暴露尿 道口，再次消毒尿道口、阴茎头及冠状沟 插导尿管引流尿液 10 1、左手持续提起阴茎，使之与腹壁成60°角，右手把弯盘推开，将治疗碗置于会阴旁 2、嘱患者深呼吸，用血管钳夹导尿管轻轻插入尿道20-22cm，见尿液流出后，再插入2cm，将尿液引流入治疗碗内 夹管倒尿 5 当治疗碗内盛2/3满尿液时，用血管钳导夹住尿管尾端，将尿液倒入便盆内，再打开导尿管继续放尿 阴茎上提，使耻骨前弯消失，利于尿管插入 插管时动作要轻柔，男性尿道有三个狭窄，切忌用力过快过猛而损伤尿道粘膜，如插管过程中遇到阻力，可稍停片刻，请患者深呼吸，减轻尿道插约肌的紧张，再缓慢插入 注意观察患者的反应并询问其感觉 膀胱高度膨隆且又极度虚弱的患者，每一次放尿不应超过1000ml，大量放尿可使腹腔内压突然降低，血液大量滞留于腹腔血管内，血液大导致血压下降、脑部供血不足而虚脱；此外膀胱内压突然降低，会导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿 留取标本 拔出尿管 4 4 如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，避免碰洒或污染 盖好瓶盖，放置于合适处 导尿完毕，轻轻拔出导尿管，用纱布擦净外阴，撤 下孔巾 1、按规定处理用物，撤下患者臀下的治疗巾，脱手套 2、协助患者穿好裤子，整理床单位 3、根据情况进行健康教育 4、尿标本贴好标签后及时送检 5、洗手，取口罩 记录导尿时间、尿出尿量及患者反应 1、患者感觉安全、满意、无损伤 2、护士操作熟练、规范，严格遵守无菌原则 3、护患沟通有效，保护关心患者 用物整理 8 记录 综合评价 2 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对医嘱 患者评估与准备 分值 2 导 尿 管 留 置 术（女患者）

内容与要求 要点说明 确认患者，缓解其紧张、恐惧心里，取得合作 提高消毒消毒效果，减少感染几率 保护患者隐私，使患者精神放松 避免患者着凉 核对医嘱、患者床号、姓名，了解留置导尿的目的 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者意识状态、病情、用药情况，膀胱是否充盈以及患者有无恐惧或羞涩心里，合作程度和自理能力等 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 4、嘱患者自行或协助患者清洗会阴 6 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 2 关好门窗，拉床帘或放置屏风，根据季节调节室温 2 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 8 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查无菌物品名称，灭菌日期、灭菌效果，手套号码及导尿管型号是否适合 插 管 核对解释 准备便盆 安置体位 2 4 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 认真执行查对制度，确认患者，避免差错事故发生 移床旁椅至操作侧的床尾，打开便盆巾，将便盆放置 在床旁椅上 1、松开床尾盖被三折叠于患者胸腹部，将患者近侧的裤腿脱掉盖在对侧腿部，近侧用浴巾覆盖 2、协助患者取出膝仰卧位，两腿外展 3、一次性垫巾置于臀下 1、于两腿之间打开会阴消毒包，倒消毒液于治疗碗内 2、戴一次性手套，弯盘置于会阴旁 3、右手持血管钳夹棉球依次消毒阴阜、腹股沟、大阴唇、小阴唇外侧，左手拇指、食指分开小阴唇，消毒小阴唇内侧、尿道口 4、清理用物，脱手套 防止受凉 充分暴露外阴，便于护士操作 避免污染床单 消毒原则为从上往下、由外向内 一个棉球限用一次，消毒方向不折返，用过的棉球放于弯盘内 3 初步消毒 8 打开导尿包 戴手套、铺孔巾 2 于两腿之间打开导尿包，用无菌持物钳显露小药杯， 倒入消毒液 戴无菌手套，铺孔巾 使孔巾与无菌巾内层形成一无菌区利于操作，避免污染 6 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 润滑尿管 再次消毒 分值 3 4 内容与要求 1、按操作顺序摆放无菌物品，弯盘置于孔巾口旁 2、检查导尿管后润滑前端放置在治疗碗内备用 要点说明 减少插管时的阻力 左手拇指、食指分开并固定小阴唇，右手持血管钳夹取消毒尿道口时停留片刻，使消消毒液棉球，依次消毒尿道口、小阴唇内侧、尿道口 毒液充分与尿道口黏膜接膜 深呼吸可减轻腹肌和尿道约肌的紧张，便于插管 如导尿管骨出或疑有污染或1、左手持续分开小阴唇，右手把弯盘推开，将治疗碗误入阴道，则不能再用，需更置于会阴旁 换导尿管重新插入，防止逆行2、嘱患者深呼吸，用血管钳夹导尿管轻轻插入尿道感染 4-6cm，见尿后再插入5-7cm，夹住导尿管尾端 老年女性患者尿道口回维，插管时应仔细观察、辨认 确保气囊进入膀胱 根据导尿管上注明的气囊容积，向气囊内注入适量生理盐水，轻拉导尿管，如有阻力则证实导尿管固定于膀胱 内 如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好避免碰洒或污染 瓶盖，放置于合适处 防止尿液逆流导致逆行感染 1、导尿管尾端与集尿袋连接，松开止血钳 引流管要留出足够长度，防止2、将治疗碗内尿液倒入便盆 因翻身牵拉，使尿管滑出 3、用纱布擦净外阴，撤下孔巾，将集尿袋妥善挂放在集尿袋位置应低于膀胱，以防床沿 尿液逆流造成泌尿系统感染 1、按规定处理用物，撤下患者臀下的治疗巾，脱手套 2、协助患者穿好裤子，整理床单位 3、根据情况进行健康教育 4、尿标本贴好标签后及时送检 5、洗手，取口罩 记录留置导尿时间、患者反应 拔 管 插管 8 固定 留取标本 接集尿袋 4 2 4 用物整理 4 记录 2 核对 拔管前准备 拔管 用物整理 记录 综合评价 2 2 4 4 2 10 推用物至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合，戴口 罩 松开床尾盖被三折叠于患者胸腹部，脱掉患者近侧裤腿 盖在对侧腿部，患者取屈膝仰卧位，两腿外展 戴手套，取注射器抽出导尿管气囊内液体，拔出导尿管， 用纱布擦净会阴部 1、脱手套，整理床单位，洗手，取口罩 2、根据情况进行健康教育 记录拔管时间及患者反应 1、患者感觉安全、满意、无损伤 2、护士操作熟练、规范，严格遵守无菌原则 3、护患沟通有效，保护关心患者 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 分值 2 口 服 给 药

内容与要求 要点说明 严格查对医嘱、服药本、小药卡，并了解所用药物防止差错事故发生 的主要药理作用和不良反应 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者病情、年龄、意识状态，自理能力，是否适合口服给药，有无口腔、食道疾患，有无吞咽 困难及呕吐，对给药的了解，认识及合作程度 `` 3、向患者解释给药目的 环境清洁、安静、光线适宜 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 6 2 2 8 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查药品的名称、剂量、浓度、批号、有效期、质量，水剂有无沉淀、混浊、絮状物 1、查对服药本与小药卡，核对床号、姓名、药名、剂量、时间和用法，无误后将小药卡按床号顺序插在发药盘上 2、根据服药本，按床号顺序配药，一个患者的药配好后再配另一个患者的 3、检查药品是否在有效期内，有无变质，根据药物剂型不同采取相应的取药方法，一般先配固体药，再配液体药 （1）固体药：手持药瓶，瓶签朝自己，用药匙取所需药量放入药杯内，粉剂、含化片用纸包好放入药杯，单一剂量包装的药物，则在发药给患者时拆开包装。再次核对后将药瓶放回原处，同一患者的固体药可放在同一药杯内。 （2）液体药：摇匀药液，一手持量杯，拇指置于所需刻度，举量杯使所需刻度和视线平，另一手持药瓶使瓶签朝掌心，倒入所需药量后，再将药液倒入药杯中，用湿纱布擦净瓶口，再次核对后将药瓶放回原往上。更换药液品种时应洗净量杯，同一患者的几种液应分别放置 （3）取药液不足1ml、油剂、按滴计算的药物时，在药杯内倒入少许温开水，用滴管吸药液后放入，一般按15滴/ml计算，或按药物使用说明 4、备药完毕，重新核对服药本、小药卡和药物，盖上治疗巾，整理用物。 发药前请另一护士核对一遍，无误后方可发药 备药 38 ·如药卡字迹不清，应重写 ·避免药液内溶质沉淀而影响给药浓度 ·保证剂量准确 ·防止倒药时沾污瓶签 ·避免不同药液混合发生化学变化 ·避免药液粘附在杯内，影响服药的剂量 ·用滴管取药使剂量更准确，使用时应稍倾斜 二人核对 4 ·确保准确无误 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 ·同一患者的药物一次取离药盘发给患者，不同患者的药物不可同时取出，以免发生差错 ·如患者提出疑问，应重新核对，确认无误后再发药 ·确保患者服下药物 ·如患者不在或因故暂时不能服药，应将药物带回保管，适时再发或进行 ·利于提高药效、减少不良反应 发药 20 1、洗手，在规定时间携发药车、服药本、温开水至病人房，按照床号顺序发药 2、核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，无误后发药 3、协助患者服药，确认服下后方可离开。危重患者和不能自行服药的患者应喂服；鼻饲患者应将药物研碎后溶解，再由胃管注人 4、再次核对，根据药物性能交代患者服药的注意事项 整理用物 6 1、收回药杯，先浸泡消毒，然后冲洗清洁，消毒备用；盛油剂的药杯，应先用药擦净再消毒；一次性药杯应集中消毒再按规定处理 2、清楚洁发药盘和发药车 3、洗手，取口罩 ·避免交叉感染 ·油剂附着在药杯表面会影响消毒液的作用 观察 2 观察药物疗效及不良反应，发现异常，应及时通 知医生，进行处理 1、患者对所用药物的作用有一定的了解 2、患者明确服药中的注意事项，按时服药 3、护士操作正确、熟练、坚持三查七对，无差错 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 分值 2 雾 化 吸 入

内容与要求 要点说明 核对医嘱、治疗卡、床号、姓名、药物 6 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者目前病情、治疗、用药、意识状态，有无呼吸困难，有无痰鸣音，呼吸道粘膜及面部皮肤有无感染， 心理状态及合作程度等 3、向患者解释操作目的、操作方法 环境清洁、安静、光线、温湿度适宜 着装整齐、洗手，戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 3、检查超声雾化吸入器性能是否完好 氧气雾化吸入 ·氧气雾化需确保环境安全，无明火 2 2 8 备药 核对解释 12 4 核对治疗卡，检查药物及注射器，抽取并用生理盐不水·严格执行查对制度 稀释药物，注入雾化器内，药量在规定刻度内 携用物至床旁，查对床号、姓名，取得患者配合，协助·严格执行查对制度 取舒适卧位 ·各部件连接紧密，不漏气 ·氧气表湿化瓶不能有水，以防瓶内液体进入雾化器稀释药物 ·口含吸嘴和面罩一人一套，防止交叉感染 ·深长吸气使药液到达细支气管和肺内，屏气1～2秒再呼气，可提高治疗效果 ·注意用氧安全 连接装置 4 连接雾化器与氧气装置 调节氧流量 6 打开开关，调节氧流量6～8L/min，观察出雾情况 雾化吸入 20 1、嘱患者手持雾化器，将口含吸嘴放入口中或用面罩罩住口鼻 2、指导患者深而慢地吸气，用鼻呼气，如此反复直至药液吸完 3、交待注意事项 治疗结束，移去雾化器，关闭氧气开关 结束雾化 整理消毒 8 8 1、协助患者漱口，擦干面部，取舒适卧位，整理床单位 2、氧气雾化器按规定消毒处理备用 科室： 姓名： 得分： 时间： 步骤 健康教育记录 连接装置 加冷蒸馏水 分值 8 内容与要求 1、根据情况进行健康教育 2、洗手，取口罩，记录 超声雾化吸入 6 连接雾化器主件与附件，并检查各部件是否连接良好 要点说明 4 ·水槽和雾化罐中切忌加水槽内部加冷蒸馏水，水量视不同类型的雾化器而定，温水或热水，水槽无水要求深度要浸没雾化罐底的透声膜 时，不能开机，以免损坏仪器 ·水槽底部的晶体换能器核对治疗卡，检查药物及注射器，用生理盐水溶解稀释和雾化罐底部的透声膜药物至30～50ml注入雾化罐内，检查无漏水后，把雾化薄而且脆，易破碎，操作罐放入水槽内，盖紧水槽盖 时注意不要损坏。 携用物至床旁，查对床号、姓名，取得患者配合，协助 取舒适卧位 1、接通电源，打开雾化器电源开关，预热3~5min 2、调整定时开关至所需时间 3、打开雾化开关，调节雾量 4、将口含嘴放入口中或用面罩罩住口鼻，指导患者深而慢地吸气，用鼻呼气，如此反复 ·一般每次雾化时间15～20min ·如发现水槽内水温超过50℃或水量不足，应关机，更换或加入冷蒸馏水 备药 12 核对解释 4 开始雾化 20 雾化结束 8 治疗完毕，取下面罩或口含嘴，先关雾化开关，再关电·以免损坏雾化器 源开关 1、协助患者漱口，擦干面部，取舒适卧位，整理床单 2、切断电源，将水槽内的水倒掉并擦干。将雾化罐、面·若需连续使用雾化器，罩或口含嘴、螺纹管浸泡于消毒液内1h，然后洗净晾干中间应间隔30min 备 1、根据情况进行健康教育 2、洗手，取口罩，记录 1、患者感觉舒适、满意；呼吸道通畅，能咳出痰液 2、护患沟通有效，患者合作愉快 3、操作方法正确、熟练 消毒整理 健康教育记录 综合评价 8 8 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

皮 内 注 射

实训步骤及评分 步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 分值 2 内容与要求 核对医嘱、注射卡、患者床号、姓名、药名、时间、 用法 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者目前病情、治疗情况、意识状态、自理能力、用药史、过敏史、家族史、是否空腹，注射部位皮肤有无红肿、硬结、瘢痕等，对治疗的态度，合作程度，健康知识 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 环境安全、安静、舒适、整洁 ·确认患者，缓解其紧张、恐惧心理，取得合作 ·如患者对所需注射的药物有过敏史，则不可作皮试，应及时与医生联系，更换其他药物 ·患者皮试前应避免空腹 ·护士应熟悉青霉素等药物过敏反应的临床表现和抢救措施 要点说明 3 2 2 衣帽整洁、修剪指甲、洗手，戴口罩 8 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 ·为患者做药物过敏试验前和3、检查无菌物品、药物、一次性用物是否符合要用药过程中，要备好急救药求 品，以防发生意外 4、检查床头氧气及吸引装置是否完好 皮试液配制 1、查对注射卡、青霉素，生理盐水的名称、剂量、有效期、颜色、澄清楚度 ·认真执行查对制度，避免差2、检查注射器的外包装有无破损、漏气，是否在错事故发生 有效期内 1、启开青霉素瓶铝盖，常规消毒瓶塞 2、打开生理盐城水 1、取5ml注射器抽取4ml生理盐水注入密封瓶溶解青霉素（每ml含青霉素20万U） 2、取1ml注射器吸青霉素液0.1ml，再抽取生理盐水至1ml（每ml含青霉素2万U），摇匀 3、推掉0.9ml，余0.1ml，再抽取生理盐水至1ml（每ml含青霉素2000U），摇匀 4、推掉0.9ml，余0.1ml，再抽生理盐水至1ml（每ml含青霉素200U），摇匀 ·皮试液必须新鲜配制，剂量要准确 ·摇匀时抽取一个小气泡，上下摇动三次 ·严格无菌操作 ·也可推掉0.75ml，余0.25ml，再抽生理盐水至1ml，则每ml含青霉素500U 核对 4 开瓶 3 配皮试液 8 查对 5 1、排气后将护针帽或生理盐水安瓿套在针头上置于无菌巾内，将青霉素密封瓶、急救盒一同置于青·认真执行查对制度，防止差霉素专用盘内备用 错事故 2、再次查对注射卡、药瓶、签名，第二人核对并签名 科室： 姓名： 得分： 时间： 步骤 核对 解释 安置 体位 分值 4 2 内容与要求 要点说明 携带用物至床旁，核对患者床号、姓名，取得患者配合 ·认真执行查对制度 帮助患者取舒适体位 ·该处皮肤较薄，易于注射，且此处皮色较淡，易于辨认局部反应 ·忌用碘类消毒剂，以免脱碘不彻底或对碘过敏而影响试验结果的观察和判断 定位 消毒 5 1、选定注射部位为前臂掌侧下1/3处 2、用75%乙醇消毒皮肤两次，待干 皮内 注射 16 1、注射前再次查对，调整针尖斜面朝向刻度，排尽空气 2、左手绷紧前臂掌侧皮肤，右手持注射器，针斜面向上，与皮肤呈5°角刺入至针尖斜面完全进入皮内 3、左手拇指固定针栓，右手推药液0.1ml，使局部隆起一圆形的皮丘，皮丘皮肤变白，毛孔显露 4、迅速拔针，将注射器放入锐器盒内 5、再次查对 1、将急救盒放于患者床头，分类处理用物 2、助患者拉好衣袖，取舒适卧位，整理床单 ·进针角度过大易将药液注入皮下，影响结果的观察和判断 ·拔出针头，勿用棉签按压 整理 2 ·以便发生严重过敏反应时及时抢救患者 ·告知患者20分钟后看结果，嘱患者20分钟内不可离开病房，勿按揉局部中，以防影响结果观察，如有不适随时呼叫护士。 观察反应交代注意事项 记录 时间 4 询问患者反应，交待注意事项 4 洗手，取下口罩，记录注射时间及看结果时间，签名 ·按时观察结果 80分钟后看结果 ·如需作对照试验，在另外一侧结果 阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状 手臂相同部位注入生理盐水8 判定 阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1cm，0.1ml，20分钟后对照观察反应，或红晕周围有伪足，痒感。严重者发生过敏性休克。 若出现同样的结果可判断为阴性 ·结果阳性用红笔标记“+”，阴性用蓝笔或黑笔标记“-” 1、阳性或阴性结果及时在注射卡、医嘱单上做好记录；记录 ·皮试阴性者，在注射药物前再如为阳性，还需在床头卡、体温单及病历夹上作好红色5 皮试 次询问患者反应，观察有无过敏标示 结果 现象。首次注射青霉素后，须继2、告知患者试验结果，并通知能否注射青霉素 续观察20分钟，一旦发现过敏性休克，应立即就地抢救 1、患者满意，合适、安全，无不良反应 综合 2、护患沟通有效，患者了解过敏试验目的 10 评价 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度 科室： 姓名： 得分： 时间：

皮 下 注 射

实训步骤与及评分

步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 分值 2 内容与要求 核对医嘱，注射卡，患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法等 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者目前病情、治疗情况、意识状态、自理能力、用药史、过敏史、家族史，注射部位皮肤有无红肿、硬结、瘢痕等，对治疗的态度，合作程序，健康知识 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 环境安全、安静、舒适、整洁 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 3、检查无菌物品、药物、一次性用物是否符合要求 配药 核对 5 1、查对注射卡、床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、·严格执行三查七对制度，注意时间，检查药物有效期及质量 配伍禁忌 2、检查注射器有效期及外包装是否完好 安瓿：将安瓿尖端内的药液弹至体部，用络合碘棉签消毒安瓿瓶颈部和砂轮，用砂轮在瓶颈部锯痕（安瓿颈部有蓝色标记者不需锯痕），再用75%乙醇棉签消毒锯痕处并拭 去玻璃碎屑，取无菌纱布包住颈部折断安瓿 密封瓶：除去铝盖中心部分，常规消毒瓶塞，待干 ·注射少于1ml的药液须用1ml1、取出一次性注射器，将护针帽取下，接紧针头使针尖注射器抽吸，以保证抽吸药液剂斜面背朝刻度 量的准确 2、抽吸药液至所需要的量，排尽空气，用抽尽药的空安·如药物未抽完，用护针帽套住瓿瓶或密封瓶套住针头，将注射器置于无菌盘内 针头 ·严格无菌操作 再次查对注射卡、药瓶，签名，第二人核对签名 注 射 核对解释 安置体位 4 携带用物至床旁，核对患者床号、姓名，取得患者配合 ·认真执行查对制度 ·认真执行查对制度 ·确认患者，缓解其紧张、恐怖心理，取得合作 ·确认患者对疾病和用药知识了解程度，如胰岛素注射，患者注射后半小时需按时进食 ·护士应熟悉注射药物的作用、不良反应 ·刺激性强的药物不宜作皮下注射 要点说明 6 2 2 8 开瓶 6 抽药 8 查对 4 4 帮助患者取舒适体位，注射侧手术臂叉腰，卷起衣袖，暴 露注射部位 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 定位消毒 分值 5 内容与要求 选定注射部位为三角肌下缘，常规消毒注射部位皮肤，街干 要点说明 ·其他常用注射部位有上臂外侧、大腿前侧与外侧、腹壁、后背 皮下注射 22 ·对长期注射者，应经常更换注射部位，以促进药物的充分吸收 ·针头刺入角度不宜超过45°，以免刺入肌层 1、注射前再次查对，调整针尖斜面朝向刻度，排尽空气 ·对过于消瘦的患者，可捏起其2、备无菌棉签，左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，注射部位的皮肤，并适当减小穿以食指固定针栓，针头斜向上与皮肤呈30～40°角，迅速刺角度 将针梗的1/2-2/3刺入皮下 ·勿将针梗全部刺入，以免不慎3、右手固定注射器，左手松开皮肤，抽动活塞，如无回血，断针增加处理难度 缓慢推注药液 ·抽回血以确保针头未刺入血管，4、注射完毕，用干棉签轻压针眼处，迅速拔出针后按压至如有回血可再进针少许或将针拔不出血 出少许直至无回血再注射，仍有5、再次查对 回血则更换注射部位 ·注射时注意分散患者注意力，减轻疼痛 ·操作中加强与患者的沟通，以发现不适及时处理。 1、用物分类处理 2、拉好患者衣袖，取舒适卧位，整理床单 ·严格按消毒隔离原则处理用物 整理 观察反应健康教育 记录 2 4 询问患者反应，健康教育 6 洗手，取口罩，记录注射时间，签名 1、患者对操作满意，无不良反应 2、护患沟通有效，患者合作，了解注射的目的和意义 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度；应用无痛注射法 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

肌 肉 注 射

实训频骤及评分

步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 分值 2 内容与要求 核对医嘱、注射卡，患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法等 要点说明 6 1、核对患者床号、姓名 2、评佰患者目前病情、治疗情况、意识状态、自理能力、·确认患者，缓解其紧张、恐惧用药史、过敏史、家族史，注射部位皮肤有无红肿、硬心理，取得合作 结、瘢痕等，对治疗的态度，合作程度，健康知识 3、向患者解释操作目的、操作过程及注意事项 环境安全、安静、舒适、整洁、必要时拉床帘、屏风遮挡 衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 3、检查无菌物品、药物、一次性用物是否符合要求 配药 ·保护患者隐私 ·护士应熟悉注射药物的作用、不良反应 2 2 8 核对 4 1、查对注射卡、床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、·严格执行三查七对制度，注意时间，检查药物有效期及质量 伍禁忌 2、检查注射器有效期及外包装是否完好 1、手指轻弹安瓿颈部，用络合碘棉签消毒安瓿颈部和砂轮，在安瓿颈部划一锯痕（安瓿颈部有蓝色标记者不需 锯痕），用75%酒精棉签消毒锯痕处并拭去玻璃碎屑 2、取无菌小纱布包住预部，然后折断安瓿 1、取出一次性注射器，将护针帽取下，接紧针头使针尖斜面背朝刻度 ·严格无菌操作 2、抽吸药液至所需要的量，排尽空气，用抽尽药的空安瓿瓶或密封瓶套住针头，将注射器置于无菌盘内 再次查对注射卡、药瓶、签名，第二人核对签名 注 射 ·认真执行查对制度 开瓶 6 抽药 8 查对 核对解释 4 4 携带用物至床旁，核对患者床号、姓名，取得患者配合 ·认真执行查对制度 ·侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲 ·俯卧位：足尖相对足跟分开，安置1、帮助患者取舒适体位，可取坐位、仰卧位、侧卧位 头偏向患一侧 5 体位 2、助患者解开裤子，暴露注射部位 ·仰卧位：常用于危重及不能翻身的患者 ·坐位：座位要稍高，注射侧腿伸直踩地 科室： 姓名： 得分： 时间： 步骤 分值 内容与要求 1、注射部位定位 （1）臀大肌注射定位：十字法或联线法任选一种，①十字法：自臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂山春最高点作一垂直线，将臀部分为四个象限，其外上象限避开内角为注射部位；②联线法：髂前上棘与尾骨联线的外上1/3处为注射部位 （2）臀中肌、臀小肌注射定位法：①食指尖置于髂前上棘，中指尖置于髂山春下缘，两指间构成一个三角区，即为注射部位；②髂前上棘外侧三横指处，如为患儿应与患儿手指同大小 2、常规消毒注射部位皮肤，消毒范围不小于5cm，待干 要点说明 ·其他注射部位： 1、股外侧肌注射定位法：大腿中段外侧，髋关节下10cm至膝关节上10cm，宽约75cm 2、上臂三角肌注射定位法：上臂外侧，肩峰下2-3横指处 -2岁以下婴幼儿因臀大肌尚未发育好，不宜选用臀大肌注射，应选用臀中肌、臀小肌注射 定位消毒 10 肌肉注射 17 ·勿将针梗全部刺入，以防针梗从衔接处折断增加处理难度，若1、注射前再次查对，排尽空气 针头折断，应嘱患者保持注射侧2、备无菌棉签，以左手拇指和食指绷紧局部皮肤，右手肢体不动，尽快取出针头，若针以执毛笔姿势持注射器，用腕部力量，迅速垂直刺入约头全部刺入肌肉内需请外科医针梗的1/2-2/3，（消瘦者和小儿应略浅） 生手术取出 3、右手固定针栓，左手抽动活塞，如无回血，缓慢推注·注射时注意分散患者注意力，药液。 减轻疼痛 4、注射完毕，用干棉签轻压针眼处迅速拔出针后，按压·需长期作肌肉注射的患者，注片刻至不出血。 射部位应交替更换，以利药物吸5、再次查对 收，减少硬结的发生；如产生硬结，可用热敷或理疗处理 1、用物分类处理 2、协助患者穿裤，取舒适卧位，整理床单位 ·严格按消毒隔离原则处理用物 整理 观察反应健康教育 记录 2 4 询问患者反应，健康教育 6 洗手，取口罩，记录注射时间，签名 综合评价 10 1、患者满意，合适，安全，无不良反应 2、护患沟通有效，患者合作，了解注射的目的和意义 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度；应用无痛注射法 科室： 姓名： 得分： 时间：

静 脉 注 射

实训步骤及评分

步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物评估与准备 分值 2 内容与要求 核对医嘱，注射卡、患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法等 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者目前病情，治疗情况、意识状态、自理能力、用药史、过敏史、家族史，注射部位的皮肤有无疤痕及感·确认患者，缓解其紧张、恐惧染，静脉的深浅、走向、活动度、充盈度及弹性，对治疗心理，取得合作 的态度，合作程度，健康知识 3、向患者解释注射目的、操作过程及注意事项 环境安全、清洁、安静、光线充足 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 3、检查无菌物品、药物、一次性用物是否符合要求 4、如使用微量注射泵，检查微量泵性能是否完好 配 药 1、查对注射卡、床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，检查药物有效期及质量 ·严格执行三查七对制度 2、检查注射器有效期及外包装是否完好 1、手指轻弹安瓿颈部，用络全碘棉签消毒安瓿颈部和砂轮，在安瓿颈部划一锯痕（安瓿颈部有蓝色标记者不需锯 痕），用75%酒精棉签消毒锯痕处并拭去玻璃碎屑 2、取无菌小纱布包住颈部，然后折断安瓿 1、取出一次性注射器，将针头护套取下放入无菌盘，接紧针头使针尖斜面背朝刻度 ·可在抽药后取下针头换头皮针 2、抽吸药液至所需要的量，排尽空气，将安瓿（或护针帽）套在针头上，注射器置于无菌盘内 再次查对注射卡、药瓶，签名，第二人核对签名 注 射 核对解释 安置体位 准备注射泵 4 2 携带用物至床旁，核对患者床号、姓名，取得患者配合 帮助患者取舒适体位 ·认真执行查对制度 ·认真执行查对制度 ·护士应熟悉注射药物的作用、不良反应 ·注射器型号根据注射药量的多少选择；如使用注射泵则注射器型号应与注射泵相适应 要点说明 6 2 2 8 核对 4 开瓶 4 抽药 6 查对 4 5 1、将微量注射泵固定于输液架上或床旁桌上，接通电源，打开电源开关 2、取下注射器针头，连接延长管和头皮针，排尽空气， 将注射器安装在微量泵卡槽中 3、根据医嘱和病情设定注射速度及其他需要设定的参数 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 定位消毒 5 ·做好自我防护 ·选择粗、直、弹性好、易于固1、备好胶布或输液贴，戴手套 定的静脉，并避开关节静脉瓣 2、选择合适的静脉，用手指触摸静脉了解静脉的深浅、·四肢浅静脉常用注射部位：上走向、活动度、充盈度及血管的弹性 肢肘部的贵要静脉、正中静脉、3、在穿刺部位的肢体下垫小枕及治疗巾，消毒皮肤，在头静脉以及手背和足背部浅静穿刺点上方约6cm处扎压脉带，压脉带末端向上 脉网 4、消毒皮肤（扎压脉带前后二次消毒），待干 ·长期静脉给药者，应有计划地由小到大、由远心端到近心端地选择血管进行注射 ·穿刺时应沉着，切勿乱刺，一旦出现局部血肿，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉重新穿刺 ·对组织有强烈刺激或外漏后能引起组织坏死的药物，应另备抽有生理盐水的注射器和头皮针，穿刺成功后，先注入少量生理盐水，证实针头确在血管内后再取下注射器（针头不动），调换抽有液的注射器推药，以防药液外溢发生组织坏死 静脉穿刺 12 1、注射前再次查对，排尽空气（如使用注射泵则按“快进冲洗”键排尽空气） 2、嘱患者握拳，左手拇指绷住静脉下端皮肤使其固定，右手持注射器，针头斜面向上，食指固定针栓（若使用头皮针，则用拇指和食指固定针柄），针头与皮肤呈15°-30°角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入，见回血后再顺静脉进针少许 1、松开压脉带，嘱患者松拳，右手固定注射器（如为头皮针，用胶布固定针柄），左手缓慢推注药液 2、注射毕，用干棉签轻压穿刺点上方，迅速拨针，按压局部至不出血为止 3、取出压脉带、一次性治疗巾及小枕 4、再次查对 注入药物 12 使用微量注射泵： 1、松开止血带，嘱患者松拳，按“开始”键注射药液，待注射药液通畅后用输液贴固定针柄 2、取出压脉带、一次性治疗巾及小枕 3、再次查对，在注射卡上记录时间并签名，贴于注射器上，交待注意事项 4、注射毕，按“停止”键，拔除针头，并注射泵电源开关 1、用物分类处理，脱手套 2、协助患者取舒适卧位，整理床单位 3、询问患者感觉，进行健康教育 洗手，取口罩，记录时间，签名 ·根据患者年龄、病情及药物性质，掌握注药物的速度，并随时听取患者的主诉，观察注射局部情况以及病情变化 ·注射过程中如需改变注射速度，按“停止”键，设定新的注射速度后，再按“开始”键即可 ·注射泵出现报警时，先消音后排除故障，再按开始键继续注射 ·嘱咐患者不可随意触动注射泵、调节参数，注意保护注射部位，如有异常或注射泵出现报警及时呼叫 ·严格按消毒陪离原则处理用物 安置整理 记录 6 6 1、患者对操作满意，无不良反应 综合2、护患沟通有效，患者合作，了解注射的目的和意义 10 评价 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度，穿刺成功 科室： 姓名： 得分： 时间： 静 脉 采 血

实训步骤及评分

步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物评估与准备 核对解释 安置体位 定位消毒 分值 2 内容与要求 核对医嘱、检验单、患者床号、姓名、检验项目 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者目前病情、治疗情况，意识状态、肢体活动情况，局部皮肤有无瘢痕和感染，静脉的深浅、走向、活动度、充盈度及弹性，有无恐惧、焦虑，合作程度，是否进食 3、向患者解释采血目的、检测项目 环境安全、宽敞、明亮、舒适、整洁 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 1、准备用物，按检验项目准备采血管，并在采血管标签上注明病室、患者床号、姓名、检验目的和送检日期 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 3、检查无菌物品、一次性用物是否符合要求，采血管是否适合患者检验需要 要点说明 ·认真执行查对制度 ·确认患者，缓解其紧张，恐惧心理，取得合作 ·如采集血标本做生化检验，须在早晨空腹时采集，应该提前告知患者禁食 ·根据检验的目的，选择合适的采血管，全血标本使用抗凝管，血清标本使用干燥管，血培养标本使用血培养瓶 6 2 2 10 4 2 携带用物至床旁，核对患者床号、姓名、检测项目，取得·认真执行查对制度 患者配合 帮助患者取舒适体位 1、戴手套，选择合适的静脉，用手指触摸静脉了解静脉的深浅、走向、活动度、充盈度及血管的弹性 2、在穿刺部位的肢体下垫小枕及治疗巾，消毒皮肤，穿刺点上方约6cm处扎压脉带，压脉带末端向上 3、消毒皮肤（扎压脉带前后二次消毒），待干 1、检查并打开采血针包装，取出采血针，拔除护针帽 2、按静脉注射法穿刺血管，见回血后一手固定针柄，将采血针另一端的刺塞针刺入真空采血管，管内负压可将所需血液自动吸入试管内 3、如需多管血样，将刺塞针拔出刺入另一真空采血管即可 4、达到采血量后，松开止血带，嘱患者松拳，用干棉签轻压穿刺点，迅速拔出采血针，按压局部至不出血 ·选择较粗的血管 ·严禁在输液、输血的针头处抽取血标本，以免影响检验结果 ·取血培养标本时需先除去铝盖中心部分并消毒瓶塞 ·同时抽取几个项目的血标本，一般应先注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥试管 ·一般血培养取血量为5ml，亚急性细菌性心内膜炎患者，为提高培养阳性率，采血量增至10-15ml 10 静脉采血 32 血样处理 8 1、有抗凝剂的试管取血后需要立即颠倒数次，使血液和抗凝剂混匀，避免血液凝固；血培养瓶轻轻摇动，使血液与 培养液混匀 2、再次查对患者床号、姓名、检验项目 1、取出压脉带、一次性治疗巾及小枕，用物分类处理，脱安置手套 ·严格按消毒隔离原则处理用6 整理 2、协助患者取舒适卧位，整理床单位 物 3、询问患者感觉，进行健康教育 记录1、洗手，取口罩，记录 6 送检 2、将标本连同检验单及时送检 1、患者对操作满意，穿刺成功 综合2、操作熟练，严格三查七对，无菌观念强；采集的标本准10 评价 确无误 3、护患沟通有效，患者合作，了解静脉采血的目的和意义 科室： 姓名： 得分： 时间： 动 脉 采 血

实训步骤及评分

步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 分值 2 内容与要求 核对医嘱、检验单、患者床号，姓名，检查项目 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者的体温、吸氧状况或者呼吸机参数的设置。局部皮肤有无瘢痕和感染，动脉搏动是否有力，有无恐惧、焦虑、合作程度 3、向患者解释采血目的、操作过程及注意事项 环境安全、宽敞、明亮、舒适、整洁 衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否齐全，无菌物品、一次性用物是否符合要求 3、优先选用动脉血气针。若使用常规注射器，应在要点说明 ·认真执行查对制度 ·确认患者，缓解其紧张、恐惧心理，取得合作 ·有出血倾向的患者慎用 ·患者饮热水、洗澡、运动后，须间隔30分钟后再取血，避免影响检查结果 ·标签上注明病室、床号、姓名 ·含肝素的采血注射器可保证抽取的血液不凝固，应现6 2 2 用物评估与准备 10 穿刺前先抽取肝素液0.5ml，抽动注射器活塞，使整备现用 个注射器内均匀附着肝素钠，排出注射器内残留的气·注射器内不能有空气，以泡和多余液体，注射器放入无菌盘内 免影响检验结果 携带用物至床旁，核对患者床号、姓名、检测项目，·认真执行查对制度 取得患者配合 ·桡动脉：患者手心向上、手腕伸直 ·股动脉：患者仰卧，下肢伸直并略外旋、外展 ·桡动脉穿刺点为前臂掌侧1、成人常选择桡动脉或股动脉，新生儿宜选择桡动腕关节上2cm，动脉搏动最脉 明显处 2、摸清动脉搏动、走向和深度，常规清毒穿刺局部·股动脉穿刺点在腹股沟股皮肤，直径大于5cm，同时消毒操作者左手的食指、埃及搏动明显处 中指前揣或戴无菌手套 ·严格执行无菌操作，预防感染 核对解释 4 安置体位 4 根据采血部位协助患者采取合适体位 定位消毒 10 科室： 姓名： 得分： 时间： 步骤 分值 内容与要求 1、取出动脉采血针，将针栓推到底部，使肝素能最先接触到血液，尽快抗凝，然后拉动针栓预先设定采血量，使血气针内空气等量于预采血量 2、用左手食指、中指摸清埃及搏动，并固定搏动最明显处动脉于两指之间，右手持针，在两指间垂直或无皮肤呈45°角，逆动脉血流方向刺入 3、见鲜红色动脉回血后，动脉压力使血液自动进入动脉血气针（如用常规注射器需轻轻回抽活塞） 4、达到预定采血量后用干棉签按压穿刺处迅速拔针，拔针后立即将针尖斜面刺入专用针塞或橡皮塞中，以要点说明 动脉采血 30 ·采血时需固定好注射器，防止针头移位 ·一般采血量1-2ml ·血气分析标本如与空气接触会导致检测结果不准确 隔绝空气。 ·凝血功能障碍者拔针后应5、撮动注射器1分钟，使血液与肝素混匀 延长按压时间至少10min 6、局部按压止血5-10分钟是，不要揉，直至无出血 1、再次查对患者床号、姓名、检测项目 2、在注射器上贴上准备好的标签 1、用物分类处理，脱手套 2、协助患者取舒适卧位，整理床单位 3、询问患者感觉，进行健康教育 核对 6 安置整理 6 ·严格按消毒隔离原则处理用物 记录送检 8 1、洗手、取口罩、记录 2、将标本连同检验单立即送检 ·检验申请单上注明采血时间，患者当前的体温、氧疗方法与浓度、持续时间 ·随着送检时间延长，血细胞代谢耗氧，使PO2和PH值降低，PCO2升高 综合评价 1、患者对操作满意，穿刺部位无肿胀、疼痛 2、操作熟练，严格三查七对，无菌观念强；采集的10 标本准确无误 3、护患沟通有效，患者合作，了解动脉采血的目的和意义 科室： 姓名： 得分： 时间：

密闭式静脉输液（含输液泵的使用）

实训步骤及评分

步骤 核对医嘱 分值 2 内容与要求 查对医嘱、输液卡，核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、方法 1、核对患者床号、姓名 患者评估与准备 6 2、评估患者目前病情、治疗、用药情况、意识状态，注射部位皮肤及静脉情况，有无疤痕、感染、炎症，肢体活动·注射部位皮肤要求无疤痕、情况 取得患者同意 4、排空大小便 环境准备 自身准备 用物准备与评估 8 2 2 环境明亮、清洁、安静、符合输液要求 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 1、准备用物 2、检查用物准备是否完全，摆放合理 3、检查一次性物品及无菌物品是否符合要求；查对溶液和 药品的质量，有无配伍禁忌 4、如使用输液泵，检查输液泵性能是否良好 ·严格执行查对制度，杜绝差1、核对输液卡、瓶贴、药物和溶液 核对检查 2、检查药物及溶液名称、浓度、剂量、有效期，对光倒置6 检查溶液质量 3、将瓶贴倒贴在输液瓶标签旁或在标签上写床号、姓名、药名、剂量 错事故 ·如药品过期，瓶盖松动，瓶身有裂痕，药液有变色、浑浊、沉淀和絮状物等情况均不可使用 ·瓶贴不可覆盖输液瓶原有的标签 1、启开瓶盖，常规消毒瓶塞，根据医嘱加入药物 2、再次核对输液卡、溶液和药物，无误后在输液卡上签名，准备药液 另一护士核对、签名 7 3、套网套，再次消毒瓶塞 闭调节器，取出输液器针头，将输液器针头插入瓶塞至根部，输液器袋套在药瓶上 核对解释 1、备齐用物携至患者床旁，核对床号、姓名，取得患者配2 合，协助患者取舒适卧位 ·严格查对，防止差错事故发·加药过程注意无菌操作，方法正确，加药后检查有无沉 感染 3、向患者解释操作目的、药物作用、操作过程及注意事项，·确认患者，取得合作 要点说明 4、检查输液器包装、有效期与质量，打开输液器包装，关淀、混浊 生 2、再次核对轮流卡和药物 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 ·输液前排除输液管及针头内1、调节输液架高度，取下输液器包装，旋紧头皮针连接处，的空气，防止发生空气栓塞 将输液瓶挂于输液架上，展开输液管 ·排气一次成功，首次排气原2、将茂菲滴管倒置，打开调节夹，使液体流入滴管内，当则不滴出药液 达到1/2～2/3满时，迅速倒转滴管，待液体流入头皮针管·如输液管内有小气泡不易排内时关闭调节夹 初步排气 6 输液泵输液： 1、将输液泵固定在输液架上，接通电源，打开输液电源开关 2、依上法挂瓶、排气 门，打开调节夹 4、按照医嘱设定输液速度和输液量及其它需要设置的参数 ·对需长期输液者，应有计划地合理选择静脉，一般先从四1、备好输液贴，戴一次性手套 消毒皮肤 6 刺的血管，消毒皮肤，在穿刺点上方6cm处扎压脉带 3、消毒皮肤（扎止血带前后二次消毒），待干 肢远端小静脉开始 性好、易于固定的静脉有，避开关节和静脉瓣 ·如静脉充盈不良，可尝试按摩血管、嘱患者反复拳、松拳 1、再次核对 检查头皮针及输液管内有无气泡，取下护针帽 再次排气 3 输液泵输液： 1、再次核对 2、按开始键启动输液泵，排尽头皮针内的空气，直至少量·确认点滴通畅准确 药液滴出，再按停止键，检查针头及输液管内有无气泡，取下护针帽 静脉穿刺 嘱患者握拳，一手在消毒区外绷紧皮肤、固定血管，一手10 持针柄，使针尖斜面向上并与皮肤成15°-30°进针，见回血后再沿血管方向潜行进针少许 1、一手固定针柄，一手松开止血带，嘱患者松拳，打开调固定针头 节器（用输液泵则按下输液泵开始键） 6 2、待液体滴入通畅、患者无不适后，用输液贴覆盖针眼，固定针柄和头皮针下段输液管 3、取出压脉带、一次性治疗巾及小枕 科室： 姓名： 得分： 时间：·见回血后再进针少许可使针头斜面全部进入血管 ·如输入对血管刺激性大的药物，应先用生理盐不水穿刺，待输液通畅后再换药液 ·必要时用夹板绷带固定肢体 ·防止交叉感染，应做到“一人一巾一带” ·再次排气排出液体不超5滴 内无气泡 2、打开调节器，再次排气至少量药液滴出，关闭调节器，·穿刺前确保滴管下段输液管2、在穿刺静脉肢体下垫小垫枕与治疗巾，选择合适静脉穿·选择充盈、显露、粗直、弹·如输液泵有红外线感应器，需将感应器连接到输液器的除时，可轻弹输液管，将气泡弹至滴管内 3、打开泵门，将输液管安装于输液泵的管道槽内，关闭泵茂菲滴管理 步骤 分值 内容与要求 要点说明 ·一般成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分；有心、肺、肾疾调节滴速 1、根据患者年龄、病情和药物性质调节输液速度（输液泵病的患者、老年人、婴幼儿及4 不需再调节滴速） 2、操作后再次核对 输入高渗、含钾、升压药要适当减慢滴速；严重脱水、心肺功能良好的患者可适当加快 ·调节滴速时间至少15秒 ·嘱咐患者不可随意调节滴速，随意触动输液泵，注意保护输液部位，如有不适、液体输完或输液泵出现报警及时呼叫 ·输液卡上记录输液时间、滴速、患者情况并签名 1、输液过程中每30分钟巡视患者一次，密切观察患者有无输液反应，耐心听取患者主诉，观察输液部位状况，及·常见报警原因：管路中有气4 时处理输液故障，保证输液通畅 开始键继续输液 如有多瓶液体连续输入，需要换液体 ·持续输液应及时更换输液瓶，以防空气进入 ·更换时应注意无菌操作，防止污染 ·连续输液超过24小时，应每日更换输液器 泡、堵塞，输液滴完，低电压，2、输液泵输液时，若出现报警，先消音后排除故障，再按管路脱落 记录嘱咐 1、协助患者取舒适卧位，整理床单位及用物 4 2、向患者及家属交代注意事项，根据情况进行健康教育 3、脱手套、洗手，记录，挂输液卡于输液架上 观察反应排除故障 更换液体 1、核对床号、姓名和下一瓶液体 2 2、常规消毒瓶塞后，从上瓶中拔出输液管插入下一瓶中 3、检查滴管内液面高度是否合适，输液管中有无气泡，待输液能通畅后，记录 1、核对，确认液体输入完毕（用输液泵则按输液泵的停止拔针按压 键） 4 2、揭去输液贴，用干棉签轻压穿刺点上方，关闭调节器，迅速拔针，按压至不出血 3、关闭输液泵电源开关，取下红外线感应器 1、用物按规定处理 2 2、整理床单位，协助患者取舒适体位 3、洗手、脱口罩 4 根据病情进行健康教育 1、患者满意，输液通畅，无不良反应 ·拔针时按压不可用力过大，以免损伤血管内膜，引起疼痛 整理洗手 健康教育 综合评价 ·注意做好自我防护 10 2、护患沟通有效，患者了解用药的目的 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制 度 科室： 姓名： 得分： 时间：

静脉留置针输液

实训步骤及评分

步骤 核对医嘱 分值 2 内容与要求 要点说明 查对医嘱、输液卡、核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓 度、时间、方法 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者目前病情、治疗、用药情况、意识状态；注射部位皮肤及静脉情况，有无疤痕、感染、炎症、肢体活动情·注射部位皮肤要求无疤痕、况 感染 3、向患者解释留置针输液的目的，药物作用、操作过程及注意事项，取得患者同意 4、控空大小便 环境明亮、清洁、安静、符合输液要求 衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩 患者评估与准备 6 环境准备 自身准备 用物准备与评估 核对检查 准备药液 核对解释 初步排气 2 2 8 1、准备用物 2、检查用物准备是否齐全，摆放合理 3、检查一次性物品及无菌物品是否符合要求；查对溶液和 药品的质量，有无配伍禁忌 4、检查留置针大小、型号是否合适 同静脉输液 同静脉输液 同静脉输液 同静脉输液 4 6 2 6 1、备好无菌透明敷贴及胶布，在敷贴上注明留置日期和时·标记日期和时间，为更换留间，戴手套 消毒置针提供依据，一般留置针可6 2、在穿刺静脉肢体下垫小垫枕与治疗巾，选择合适静脉穿皮肤 保留3-5天，最多不超过7天 刺的血管，消毒皮肤，在穿刺点上方10cm处扎压脉带 ·选择粗、直、弹性好的静脉 3、消毒皮肤（扎压脉带前后二次消毒） 接留取出留置针，将输液器的头皮针全部刺入肝素帽，旋转针芯，2 ·连接时注意严格无菌操作 置针 松动外套管，以免粘连 1、再次核对 ·再次排气排出液体不超5滴 再次2、打开调节器，排尽头皮针及留置针内的空气至少量药液3 ·穿刺前确保滴管下端输液管排气 滴出，关闭调节器，检查留置针和输液管内有无气泡，取下内无气泡 护针帽 1、嘱患者握拳，绷紧皮肤，固定血管，手持针翼，针尖斜面朝上以15°-30°角刺入血管，见回血后压低角度沿静脉·见回血后再进针少许可使针静脉走向再进针少许 头斜面全部进入血管 12 穿刺 2、左手固定接口，右手撤出针芯约0.5cm，持针座将套管和·使针尖退入外套管内，避免针芯一起送入静脉内 送外套管时刺破血管 3、左手固定接口，右手迅速撤出针芯 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 1、松开压脉带，嘱患者松拳，打开调节器 2、待液体滴入通畅，患者无不适后，用无菌透明敷贴妥善固定留置针，用注明置管日期和时间的胶布固定肝素帽，再用胶布固定插入肝素帽的头皮针 3、取出压脉带、一次性治疗巾及小枕 同静脉输液 同静脉输液 要点说明 ·无菌透明敷贴可避免穿刺点及周围被污染，且便于观察穿刺点的情况，应以穿刺点为中心黏贴平整 固定针头 5 调节滴速 记录嘱咐 观察反应排除故障 4 2 4 输液过程中每30分钟巡视患者一次，密切观察患者有无输液反应，耐心听取患者主诉，观察输液部位状况，及时处理 输液故障，保证输液通畅 ·封管可以保证静脉输液管道的通畅，并可以将残留的刺激药液冲入血流，避免刺激局部1、核对，确认液体输入完毕 血管 2、关闭调节器，将抽好封管液的注射器与输液器头皮针相·常用封管液有：○1稀释肝素连接，推注封管液，一边推注一边退出头皮针，直至头皮针溶液，每毫升生理盐水含肝素210-100U，每次用量2-5ml，○针头全部退出肝素帽，用夹子将留置针管夹紧 3、嘱患者妥善保管留置针，避免补水沾湿，尽量减少肢体无菌生理盐水，每次用5-10ml，每隔6-8h重复冲管一活动，避免负重或下垂过久 次 ·一边推注一边退针，确保正压封管 1、常规消毒肝素帽胶塞，松开夹子 2、将抽有生理盐水的注射器针头刺入肝素帽内，先抽回血，再推注5-10ml生理盐水冲管 3、将排好气的输液器头皮针全部刺入肝素帽内，打开调节器调节滴速再次输液 4、观察穿刺部位有无红肿、静脉沿导管走向触摸有无解痛 ·如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针管道堵塞，此时应拔出留置针，切记不能用注射器用力推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞 ·长期留置针患者应注意有无静脉炎 停止输液 4 再次输液 4 拔针按压 整理洗手 健康教育 综合评价 2 撕去透明敷贴和胶布，将无菌棉签置于穿刺点上方，迅速拔 针，并按压穿刺点至不出血 1、用物按规定处理 2、整理床单位，协助患者取舒适体位 3、洗手、脱口罩 根据病情进行健康教育 ·注意做好自我防护 2 2 10 1、患者满意，输液通畅，无不良反应 2、护患沟通有效，患者了解药物的作用，留置针的保管 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度 科室： 姓名： 得分： 时间：

静 脉 输 血

实训步骤及评分

步骤 核对医嘱 分值 2 内容与要求 要点说明 核对医嘱、治疗卡、交叉配血单，查对患者姓名、床号、住·认真核对，保证输血安全 院号、血型、交叉配血试验结果，血液种类和剂量 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者目前病情、治疗、意识状态，注射部位皮肤及静脉情况，有无疤痕、感染、炎症，肢体活动情况；询问患者输血史，既往有无输血不良反应 ·选择粗、直、易固定的血管 3、向患者解释输血目的，操作过程及注意事项，取得患者同事意 4、排空大小便 环境明亮、清洁、安静 衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩 患者评估与准备 6 环境准备 自身准备 2 2 用物准备与评估 15 ·严格执行双人核对，防止差错事故 ·“三查”即查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完好；“八对”即对姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血取血：携带取血单与血库人员共同做好“三查”、“八对”，液种类和剂量 无误后双方在交叉配血试验单上签名，提血 ·勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血 ·从血库中取出的温度较低的血液应在室温下放置15-20分钟后再输入，不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。 1、准备用物 2、检查用物是否齐全，一次性物品及无菌物品是否符合要·严格执行双人核对 求 3、两名护士共同执行“三查”、“八对”，确认无误 1、备齐用物携至患者床旁，与另一名护士一起再次“三查”、·严格无菌操作和查对制度，“八对” 确保患者安全 2、取得患者配合，协助患者取舒适卧位 ·在输入血液前先输入少量生戴一次性手套，按静脉输液法建立静脉通道，先输入少量的理盐水，冲洗输血器管道，同生理盐水 时确保输入通畅 用物准备与评估 核对解释 建立静脉通道 4 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 输血 11 ·按取血时的“三查八对”内容逐项进行核对和检查，确保1、两名护士再次核对 无误 2、将血液托在手上，以手腕旋转式动作将血袋内的血液轻·避免剧烈震荡，以防止红细轻摇匀 胞破坏 3、打开血袋封口，常规消毒，将输血器的针头从生理盐水·输入的血液内不得随意加入中拔出插入血袋中，缓慢将血袋挂于输液架上 其他药物，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防止血液变质 ·一般成人40-60滴/分钟，儿调节输血速度，开始输入时速度宜慢，少于20滴/分，严密童酌减，急性失血性休克患者观察15分钟左右，如患者无不适，再根据年龄与病情调节速度应较快，老人、儿童、心滴速 脏功能差者速度宜慢 1、再次核对 2、整理床单，协助患者取舒适卧位 ·嘱患者不可随意调节滴速，3、脱手套、洗手 如有异常及时呼叫 4、记录输血的时间、滴速、签名，挂卡于输液架上 5、向患者及家属交代注意事项、健康教育 输血过程中加强巡视，密切观察患者有无输血反应及其他不适。一旦出现输血反应，应立即停止输血，通知医生进行处 理 如需要输入两袋以上的血液，应在上一袋血液即将滴尽时更换血袋 1、两名护士共同执行“三查”、“八对” ·两袋血之间用生理盐水冲洗2、常规消毒生理盐水瓶塞，将输血器针头从血袋中拔出插是为了避免两袋血之间发生入生理盐水瓶中，输入少量生理盐水 凝反应 3、待生理盐水将前一袋血液全部冲入血管后，拔出针头插入下一袋血继续输血 4、记录 ·最后滴入生理盐水是保证输1、输血完毕，常规消毒生理盐水瓶塞，将输血器针头从血血器内的血液全部输入体内 袋中拔出插入生理盐水瓶中，输入少量生理盐水，直到将输 血器内的血液全部输入体内 ·输血穿刺针较粗，拔针后较2、拔针方法同静脉输液 压时间应长 1、按规定处理用物，空血袋装人原包装袋中，置于4℃左右冰箱中保存24小时，21小时后如患者无输血反应再放入有黄色标记的污物袋中集中焚化处理 2、整理单位，协助患者取舒适体位，询问需要，根据情况进行健康教育 3、洗手、脱口罩、记录 ·输完血的血袋保留，以备出现输血反应时查找原因 ·输血完将交叉配血报告单粘贴在病历中 ·护理记录单上记录输血时间、血液袋号、有无输血反应 调节滴速 6 核对记录嘱咐 观察输血反应 10 3 遵医嘱输入两袋以上血 3 输血完毕 6 用物处理洗手记录 10 1、患者满意，无不良反应发生 综合2、护患沟通有效，患者了解输血的目的 10 评价 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度 科室： 姓名： 得分： 时间：

给 氧 法

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步骤 核对医嘱 分值 2 内容与要求 核对医嘱单、输氧卡、患者姓名、床号、用氧方法、氧 流量，了解给氧目的 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者年龄、病情、意识、生命体征、缺氧原因、表现和程度；皮肤粘膜的颜色发绀程度；鼻中隔是否偏 曲、鼻腔有无分泌物、是否通畅 3、向患者解释给氧目的、操作过程及注意事项，征得患者同意 明亮、宽敞、清洁、安全，病房内无明火及易燃易爆物 品，远离热源 衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩 要点说明 患者评估与准备 6 环境准备 自身准备 用物准备与评估 2 2 6 1、准备用物 2、检查用物是否准备齐全、符合操作要求 3、检查氧气筒内是否有氧；氧气装置是否完好 装表 12 1、冲气除尘：打开氧气筒总开关，放出少量氧气冲走门上的灰尘后关 ·冲掉气门上灰尘，避免灰2、安装氧气表：将氧气表接在氧气筒气门上后倾约法吹入氧气表 15°，用手初步拧紧旋钮，再用扳手旋紧，使氧气表直立，接好通气管和湿化瓶 1、携用物至床前，核对患者床号、姓名 2、解释并取得合作 协助患者取舒适体位，用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查 ·检查鼻腔有无分泌物堵塞及异常 核对解释 清洁鼻腔 4 2 连接导管调节流量 10 ·先调节好流量再插鼻导1、取出一次性双腔鼻导管连接在氧气表上 管，以免一旦出错，大量氧2、打开流量表开关，根据医嘱调节氧流量 气进入呼吸道，损伤肺部组3、鼻导管前端放于冷开水中湿润，并检查鼻导管是否织 通畅 ·湿润鼻导管以减轻对鼻粘膜的刺激 将鼻导管轻轻插入患者鼻腔，固定鼻导管，松紧适宜 插管固定 6 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 记录交代注意事项 分值 内容与要求 要点说明 8 ·嘱患者及家属不在病室使1、整理床单位及用物 用明火、不私自调节氧气流2、洗手，取下口罩，记录用氧流量及时间，挂输氧卡 量、不振动氧气瓶、不用油3、交代注意事项 手或油抹布接触氧气装置等 在给氧的过程中，应经常巡视病房，观察患者缺氧状况是否改善，氧气装置是否漏气通畅，有无出现氧疗副作 用 ·先取下鼻导管再关开关，防止操作不当，引起肺组织1、遵医嘱停氧，核对患者并做好解释，戴口罩 损伤 2、取下鼻导管，查看余氧，关闭总开关，放出余气后·如氧气筒内压力小于关闭流量开关 0.5mPa，不可继续使用，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸 1、卸下湿化瓶及通气管放入消毒液中浸泡 2、卸下氧气表，根据氧气筒内余氧量悬挂“有氧”或“无氧”标志 ·便于及时调换 3、协助患者取舒适体位，整理床单位，根据情况进行健康教育 洗手，脱口罩，记录停氧时间 观察 4 停氧 10 卸表整理 10 洗手记录 综合评价 6 10 1、患者满意，缺氧症状得到改善，感觉舒适、安全 2、护患沟通有效，患者了解用氧的目的及用氧安全知 识 3、操作规范，流程熟练 科室： 姓名： 得分： 时间：

中心管道给氧

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步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 核对解释 装表 清洁鼻腔 连接导管调节流量 插管固定 记录交代注意事项 观察 停氧 分值 2 内容与要求 核对医嘱单、输氧卡、患者姓名、床号、用氧方法、氧流 量，了解给氧目的 要点说明 6 同氧气筒给氧 2 2 明亮、宽敞、清洁、安全、病房内无明火及易燃易爆物品， 远离热源 衣帽整洁，修剪指甲，洗手戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否准备齐全，符合操作要求 3、检查中心供氧装置是否完好 1、携用物至床前，核对患者床号、姓名 2、解释并取得合作 8 6 10 将氧气表安装在中心供氧装置上，连接通气管、湿化瓶， 打开氧气开关检查有无漏气 同氧气筒给氧 ·检查鼻腔有无分泌物堵塞及异常 4 12 同氧气筒给氧 4 同氧气筒给氧 1、整理床单位及用物 2、洗手，取下口罩，记录用氧流量及时间，挂输氧卡 3、交代注意事项 同氧气筒给氧 1、遵医嘱停氧，核对患者并做好解释，戴口罩 ·嘱患者及家属不在病室使用明火、不私自调节氧气流量、不用油手或油抹布接触氧气装置等 ·先取下鼻导管再关开关，防止操作不当，引起肺组织损伤 8 4 6 卸表整理 洗手记录 综合评价 10 1、卸下湿化瓶及通气管放入消毒液中浸泡 2、卸下氧气表 3、协助患者取舒适体位，整理床单位，根据情况进行健康教育 洗手，脱口罩，记录停氧时间 6 1、患者满意，缺氧症状得到改善，感觉舒适、安全 10 2、护患沟通有效，患者了解用氧的目的及用氧安全知识 3、操作规范，流程熟练，氧疗装置无漏气 科室： 姓名： 得分： 时间：

吸 痰 法

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步骤 核对医嘱 分值 2 内容与要求 核对医嘱，患者床号、姓名 要点说明 患者评估与准备 6 1、核对患者床号、姓名 2、评估患者年龄、病情、意识状态、生命体征，呼吸·翻身、叩背可借助振动，困难和发绀情况，双肺呼吸音，有无痰鸣音，口腔粘使痰液松动而排出体外 膜有无异常，有活动性义齿的取下 ·缓解其紧张、恐惧的心理 3、翻身、叩背，协助患者咳痰 4、向患者解释吸痰目的、操作过程及注意事项，征得患者同意 明亮、清洁、安静、温湿度适宜 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 环境准备 自身准备 用物准备与评估 核对解释 患者体位 连接装置 2 2 8 1、准备用物 ·储液瓶内应先放入100ml2、检查用物是否准备齐全、符合要求 消毒液，以免痰液粘附于瓶3、检查一次性物品及无菌物是否符合要求；中心负压壁，便于清洗 装置是否完好 携用物至床边，核对患者床号、姓名，取得患者合作 4 4 协助患者头偏向护士一侧，将治疗巾围于患者颌下 6 1、将消毒挂瓶系在床头 2、装压力表于负压接头上，将储液瓶与压力表连接， 并挂于患者床旁 ·负压：成人300-400mmHg打开负压开关，检查装置是否通畅和有无漏气，调节（40-53kPa），小儿小于负压，关负压开关，将连接管末端插入消毒液挂瓶内 300mmHg（40kPa） 1、戴手套，打开生理盐水敷料缸，取出吸痰管，与连接管接紧 ·检查吸力及吸痰管是否通2、打开负压开关，用止血钳夹吸痰管试吸少量生理盐畅，同时湿润吸痰管前端 水 调节负压 6 接管试吸 8 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 ·如口腔吸引有困难时可以用鼻腔吸引（颅底骨折患者禁用） ·吸痰动作要轻柔，防止损伤粘膜 ·插管时不可有负压，以免造成呼吸道损伤 ·每次吸引时间不超过15秒，避免缺氧 ·每次吸痰均须更换吸痰管 插管吸痰 1、嘱患者张口（昏迷者用压舌板、开口器助其张口） 2、一手反折吸痰管末端（或打开吸痰管上的气孔），一手用止血钳夹吸痰管前端插入口腔，松开反折部分（或关上吸痰管上的气孔），左右旋转，向上提拉吸净口腔内痰液 24 ·先吸口鼻内，再吸气管处，3、更换吸痰管及止血钳，试吸少量生理盐水，吸净咽防止上呼吸道感染播散到部分泌物 下呼吸道 4、更换吸痰管及止血钳，试吸少量生理盐水，吸净气·如为气管插管或气管切开管分泌物 患者吸痰时，须从气管套管5、取下吸痰管，吸生理盐水将连接管内分泌物冲洗干内吸痰，应严格无菌操作；净，关负压开关，连接管末端插入消毒液挂瓶中浸泡 先吸气管插管或套管内的痰，再吸口腔内痰液 ·冲净连接管内痰液，以免堵塞 ·储液瓶内液体应及时倾倒，不得超过2/3满 1、用纱布擦净口鼻分泌物，检查患者口腔粘膜有无破损 2、观察患者面色、呼吸，听诊双肺呼吸音，评估吸痰效果 3、观察吸出物的颜色在、性状和量 ·若1次未吸净，可让患者休息3-5分钟后再吸 ·如患者痰液粘稠可予以雾化吸入，翻身叩背等 观察 6 整理消毒 洗手记录 6 1、分享连接管和储液瓶，取下消毒挂瓶清洁消毒备用，储液瓶和连接管应每日清脱手套，取下负压表 洁和消毒；如为人工气道患2、协助患者取舒适卧位，整理床单位，健康教育 者，应每班更换消毒1次 ·记录吸痰时间、次数，吸出物的性状、颜色、量，患者情况 6 洗手、取下口罩、记录 综合评价 10 1、患者满意，呼吸道通畅，呼吸改善，呼吸道黏膜无损伤 2、护患沟通有效，患者了解吸痰的目的，并学会有效 咳嗽的方法 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度 科室： 姓名： 得分： 时间：

电动吸引器吸痰

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步骤 核对医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 核对解释 患者体位 连接检查 调节负压 接管试吸 分值 2 内容与要求 核对医嘱，患者床号、姓名 要点说明 6 同中心负压装置吸痰 2 2 明亮、清洁、安静、温湿度适宜 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 8 1、准备用物 ·储液瓶内应先放入100ml2、检查用物是否准备齐全，一次性物品及无菌物品是消毒液，以免痰液粘附于瓶否符合要求 壁，便于清洗 3、检查电动吸引器性能是否完好 同中心负压装置吸痰 同中心负压装置吸痰 1、将消毒挂瓶系在床头 2、接通吸引器电源，连接管道 4 4 6 6 8 插管吸痰 24 ·负压：成人300-400mmHg打开开关，检查装置是否通畅和有无漏气，调节负压，（40-53kPa）小儿小于关开关，将连接管末端插入消毒液挂瓶内 300mmHg（40kPa） 1、戴手套，打开生理盐水敷科缸，取出吸痰管，与连·检查吸力吸痰管是否通接管接紧 畅，同时湿润吸痰管前端 2、踩脚踏开关，用止血钳夹吸痰管试吸少量生理盐水 ·如品腔吸引有困难时，可以用鼻腔吸引（颅底骨折患者禁用） 1、嘱患者张口（昏迷者用压舌板、开口器助其张口） ·插管时不可有负压，以免2、松脚踏开关，用无菌止血钳夹吸痰管前端插入口腔，造成呼吸道损伤 踩脚踏开关，左右旋转，向上提拉吸净口腔内痰液 ·每次吸痰均须更换吸痰管 3、更换吸痰管及止血钳，试吸少量生理盐水，吸净咽·先吸口鼻内，再吸气管处，部分泌物 防止上呼吸道感染播散到4、更换吸痰管及止血钳，试吸少量生理盐水，吸净气下呼吸道 管分泌物 ·每次吸引时间不超过155、取下吸痰管，踩脚踏开关，吸生理盐水将连接管内秒，避免缺氧 分泌物冲洗干净，松脚踏开关，连接管末端插入消毒·冲净连接管内痰液，以免液挂瓶中浸泡（如不使用脚踏开关，则打开吸引器开堵塞 关吸痰，方法同中心负压装置吸痰） ·储液瓶内液体应及时倾倒，不得超过2/3满同中心负压装置吸痰 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 整理消毒 分值 内容与要求 要点说明 6 1、拔出电源，分离连接管和储液瓶，取下消毒挂瓶，·储液瓶和连接管应每日清清洁消毒备用，脱手套 洁和消毒；如为人工气道患2、协助患者取舒适卧位，整理床单位，健康教育 者，应每班更换消毒1次 ·记录吸痰时间、次数，吸出物的性状、颜色、量，患者情况 洗手记录 6 洗手，取下口罩，记录 综合评价 10 1、患者满意，呼吸道通畅，呼吸改善，呼吸道黏膜无损伤 2、护患沟通有效，患者了解吸痰的目的，并学会有效 咳嗽的方法 3、操作规范，流程熟练，严格遵守无菌操作原则和查对制度 科室： 姓名： 得分： 时间：

经外周穿刺中心静脉导管置入术（PICC）

实训步骤及评分 步骤 核对 医嘱 分值 2 内容与要求 核对患者床号、姓名、了解操作目的 有精神症状、躁动、明显凝血功能障碍者不适合PICC置管 血管粗直、无静脉炎（首选贵要静脉、次选肘正中静脉 ，末选头静脉，也可选大隐静脉、小隐静脉） 遵循知情同意原则 新生儿需准备辐射保暖台并设置肤温36.5oC 2 衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩 至少2人进行操作 新生儿备心电监护仪 根据患者的经济水平， 用物 准备 与 评估 8 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 3、检查无菌物品及一次性物品的质量是否符合要求 4、PICC管大小型号是否合适 用药方案，血管情况选择导管 在输液速允许的情况下，应尽量选择最小型号最小管腔的PICC导管穿刺为佳。较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能 穿刺置管 核对 解释 安置 体位 2 2 推治疗车至床旁，核对床号，姓名，再次解释，取得患者配合， 患者仰卧位，术侧手臂外展与躯干成90oC 认真执行查对制度，确认患者，避免差错事故发生 利于送管和测量导管插入长度 贵要静脉直、粗、静脉瓣较少 如果进针位置偏下，血管相对选择 穿刺 点 2 1、选择静脉，首选贵要静脉 2、选择穿刺点：道选肘窝区肘下两横指处 较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统 测量 预置 长度 3 1、上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至同侧胸锁关节再向下至第三肋间隙 测量上臂围以供监测可能发生2、锁骨下静脉测量法：从预穿刺点清沿静脉走向量至胸骨切迹，的并发症，如渗漏和水肿。新再减2cm 生儿及小儿应测量双壁壁围 3、测量术侧肘正中上方10cm处上臂臂围 容与要求 要点说明 要点说明 1、核对患者床号和姓名 患者 评估 与 准备 2、评估患者意识状态、病情、生命体征、心肺功能、凝血功能、6 穿刺局部皮肤，外周静脉情况。 3、评估患者的心理状态并做好心理指导，避免紧张，取得合作 4、告知患者PICC的目的、意义、操作过程，可能出现民用工情况及产生的费用，签订PICC置管同意书 环境 准备 自身 准备 室内温度22~24oC，湿度50%~70%，光线充足，符合无菌操作要求 2 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 1、打开PICC无菌包、操作者穿无菌衣、戴无菌手套、铺无菌消毒 铺巾 治疗巾于患者手臂下 3 2、用75%乙醇以穿刺点为中心消毒 3、遍，范围大于10cmX10cm，再用碘伏棉球消毒3遍后待干 4、更换无菌手套，铺治疗巾及洞巾 1、预冲导管：用注射器抽生理盐水连接导管预冲，润滑亲水性导丝 2、撤出导丝至比预计长度短1cm处，按预计导管长度剪去多余导管，剥开导管保彷套10cm左右 1、助手在预穿刺部位上方扎压脉带 2、取出穿刺针，去除针帽转动针芯 3、穿刺：以15o-30o角进行静脉穿刺，见回血后立即放平穿刺针继续推进3-6mm，固定针芯，送入导引套管 1、助手松止血带 2、左手按压导引套管前端止血， 并固定套管避免移位，右手撤出穿刺针芯 剪切导管时不要剪到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害患者 操作过程勿用双手直接接触导管 确保导引套管的尖端进入血管 如果穿刺未成功，不可将穿刺针再穿入导引套管，否则将导致套管断裂世界形势裂成两半 预冲 导管 2 穿刺 6 撤出 针芯 2 置入 导管 6 1、用镊子夹住导管尖端，将导管从导引套管内缓慢，匀速送入需用无齿镊子且不能夹导管过紧，以防夹伤导管 静脉 2、当导管进到肩部（约20-30cm）时，嘱患者将头转向穿刺侧，禁止用暴力置入导管，如遇困下颌贴肩，以阻断颈内静脉，防止导管误入 难，表明静脉有阻塞或导管位 置有误 1、置入导管剩下10-15cm时，在套管的末端处压迫止血并固定导管，退出导引套管，撕开并撤离导引套管 2、将导管置入预计长度，嘱患者头恢复原位 在撤离导引套管时注意固定好导管的位置 如遇阻力或导管呈串珠样皱折，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导撤出 导引 套管 4 撤出 导丝 3 轻压穿刺点上方以固定导管的位置，一手缓慢，轻柔撤出导丝 管、导丝一起退出少许，再试着抽出导丝。重复这一过程直到导丝较容易地移去，一旦导丝撤离，再将导管推进到预计的位置 勿使用10ml 以下的注射器，因抽吸 封管 3 1、抽吸回血，并注入生理盐水，确认通畅后，连接正压接头 2、用稀释肝素液正压封管 可能造成高压，使导管破裂 如立即输液可直接输液，输液完毕再肝素液正压封管 清理 穿刺点 2 用75%乙醇棉签清理穿刺点周围皮肤，待干，涂上皮肤保护剂 1、在穿刺点旋转1CmX2cm小纱布并固定 注意不能触及穿刺点 固定 导管 4 2、将体外导管旋转呈“S”状，安装固定翼并固定 3、用无菌透明敷料覆盖固定导管 4、妥善固定接头 禁止在导管上贴胶布，容易危及导管强度和导管完整性 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 保持局部清洁、干燥、不擅自撕下敷料，沐浴前用保鲜膜包裹肘部，上下端用胶布贴紧，整理 用物 5 1、撤去用物、脱手套，脱无菌衣 2、在透明敷料上记录置管日期、时间 3、整理床单位，协助患者取舒适体位 4、再次查对，询问患者感受，交代注意事项，根据情况进行健康教育。 5、洗手、取口罩` 避免进水， 注意保护外露的接头，防止导管损伤或拉出体外 穿刺侧肢体肘部不要过度活动，避免负重和持重锻炼，不可扎止血带或测血压睡眠时避免压迫穿刺血管，衣袖口不可过紧。 定位 检查 记录 2 X线勿片确认导管前端位置 在记录单上记录置入导管的长度，胸X线片显示的导管位置，导管的型号、规格、批号、穿刺静脉的名称、臂围、患者的反应，穿刺部位有无渗血管 置管后的护理 2 敷料 更换 接头 更换 2 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时内更换，以后每周更换1-2次，若贴膜潮湿、脱落、被污染或疑似污染，及时更换 每7天更换一次接头；抽血、输血液制品或脂肪乳后立即更换 2 冲洗 导管 2 1、每次输液前抽回血，用生理盐水20ml冲管，输液后用肝素液正压封管 2、治疗间歇每7天一次冲管 拔 管 1、核对医嘱 2、推用物至床旁，核对床号、姓名、解释取得患者配合、戴口罩 3、协助患者处舒适体位、插管上肢向外展45o - 90o 1、戴手套、去掉敷料，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，用无菌纱布压迫止血 2、用敷料覆盖，每24—48小时换药一次直至创口愈合 3、测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂 1、脱手套，整理床单位，根据情况进行健康教育 2、洗手、取口罩 记录拔管时间和患者反应 1、护士动作轻柔，操作熟练，安全、顺利，确保导管顺利插入上腔静脉 2、严格执行无菌操作 3、护患沟通有效，患者合作 勿使用小于10ml 注射器 防止阻塞 核对 解释 2 根据医嘱拔出导管 拔出 导管 备一根止血带，一旦导管断裂可用止血带结扎上臂后通知医生进一步处理 5 整理 用物 记录 2 2 综合 评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对 医嘱 患者 评估 与 准备 环境 准备 自身 准备 用物 准备 与 评估 核对 解释 开机 调节 分值 2 洗 胃 法

内容与要求 要点说明 确认患者，缓解其紧张、恐惧心理，取得合作，消除毒物应尽早进行，6小时内洗胃效果最好 核对医嘱，患者床号、姓名、洗胃目的及洗胃溶液 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者目前病情、诊断、意识状态、生命体征、心理状况、合作程度、中毒的时间、途径、毒物种类、服毒量，口鼻腔黏膜有无损伤，有无义齿 3、向患者解释洗胃目的、操作方法及注意事项及配合要点 环境宽敞、明亮、安静 8 2 2 着装整洁、洗手、戴口罩，必须时穿防水围裙 1、准备用物 2、评估用物是否齐全，符合操作要求 3、检查洗胃液是否适合患者病情 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 做好自我防护 根据毒物的性质选择洗胃液，毒物不明时可选用温开水或生理盐水 认真执行查对制度，确认患者 6 2 2 接通电源，检查电动吸引器的功能，调节负压，保持在13.3kPa左右 1、将输液瓶连接输液管，下接Y型三通管的主干 2、Y型三通管一个分支与吸引器连接管相接 4、夹闭输液管，将洗胃液倒入输液瓶，挂在输液架上 协助患者取坐位或半卧位，中毒较重者取左侧卧位，氏迷患者取平卧位头偏向一侧 压力不宜过大，以免损伤胃膜 连接 装置 6 安置 体位 半卧位有利于插管 左侧卧位可减慢胃排空，延缓毒物进入十二指肠的速度 昏迷患者如从口腔插入胃管，2 铺巾 准备 置胃 管 2 颌下铺治疗巾，如有活动义齿应取出，放好弯盘 1、测量插管长度，润滑胃管前段，经口腔或鼻腔插入胃管，证实胃管在胃内后，固定胃管 2、将输液器Y型三通管的另一个分支与胃管相连 用压舌板、开口器撑开口腔，放牙垫于上下磨牙间 16 一次灌入量不超过500ml灌入洗胃 20 1、开动吸引器，将胃内容物吸出，毒物不明时留取标本送检 2、胃内容物吸尽后关闭吸引器，夹紧储液瓶上的连接管，开放输液管，让溶液流入胃内300-500ml 3、夹闭输液管，开放连接管，开动吸引器，吸出灌入胃内的液体。 4、如此反复直至洗出的液体澄清无味为止 过多使胃内压增高，导致急性胃扩张，促使胃内容物进入十二指肠，加速毒物吸收，突然的胃扩张还可以兴奋迷走神经，反射性引起心跳骤停；同时灌入量过多也可引起液体反流，导致呛咳、误吸或窒息 及时补充输液瓶内的洗胃液 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 洗胃过程中，随时注意观察患者面色、糖果志、瞳也及生命体征的变化，同时注意洗出液的性质、颜色、气味和量 要点说明 如患者出现腹痛，流出血性液体或出现休克现象，应立即停止洗胃，通知医生采取措施 记录洗胃的时间，洗胃液名称、记录 2 洗手，取口罩，记录 1、操作规范，动作娴熟，患者未发生并发症 2、洗胃及时、有效，患者中毒症状得到缓解或控制 3、护患沟通有效，患者配合 量及洗出液的性质、量、颜色、气味、患者情况 综合 评价 10 观察 5 拔管 整理 用物 8 分离输液管与胃管，将胃管拔出 1、协助患清洁口腔及面部，撤下治疗巾 2、脱手套，整理床单位及用物，协助患者取舒适卧位，询问患者感受，根据情况进行健康教育 5 科室： 姓名： 得分： 时间：

经外周穿刺中心静脉导管置入术（PICC）二

实训步骤及评分步骤 核对 医嘱 患者 评估 与 准备 环境 准备 自身 准备 用物准备与 评估 核对 解释 分值 2 内容与要求 要点说明 核对患者床号、姓名、洗骨目的及洗胃药物 8 同电动吸引器洗胃 2 环境宽敞、明亮、安静 2 着装整洁、洗手、戴口罩，必要时穿防水围裙 做好自我防护 6 同电动吸引器洗胃 2 同电动吸引器洗胃 连接 装置 8 1、接通洗胃机电源，检查洗胃机性能，调节药量流速 2、将三根橡胶管分别和机器的注药管、胃管、污水管口敢须始终在液面以下 管口相接，将药管的另一端放入洗胃液桶内，污水管的另一端放入空桶内 同电动吸引器洗胃 同电动吸引器洗胃 安置 体位 铺巾 准备 置胃 管 2 2 16 1、测量插管长度，润滑胃管前段，经口腔或鼻腔插入胃管，证实胃管在胃内后，固定胃管 2、将胃管与洗胃机胃管的另一端连接 1、按手套吸键吸出胃内容物，毒物不明时留取标本送检 2、胃内容物吸尽后按自动键，机器即开始对胃内进行自动冲洗 3、待洗出的液体澄清无味，即可按停止键停止洗胃 同电动吸引器洗胃 如发现管道堵塞，可交替按手冲和手吸键，重复冲吸数次，待恢复通畅后按手吸键，吸出胃内液体，再按自动键继续洗胃 洗胃 20 观察 5 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 拔管 分值 7 内容与要求 分离洗胃机与胃管，将胃管拔出 要点说明 整理 用物 6 1、协助患者清洁口腔及面部、撤下治疗巾 2、脱手套，整套床单位，协助患者取舒适卧位，询问患者感受，根据情况进行健康教育 自动洗胃机的处理：将进液管、胃管、排污管同时放入清水中，按清洗键机器自动清洗各管腔，清洗完毕提出三管，待机器内的水完全排净后，按停机键，关机 记录洗胃的时间，洗胃液名称、量及洗出液的性质、量、颜争、气味、患者情况 记录 2 洗手，取口罩，记录 综合 评价 10 1、操作规范，动作娴熟，患者未发生并发症 2、洗胃衣时、有效，患者中毒症状得到缓解或控制 3、护患沟通有效，患者配合 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 自身 准备 用物 准备 与 评估 环境 准备 分值 单人徒手心肺复苏术

内容与要求 要点说明 2 着装整洁，无长指甲，有抢救意识 2 准备并检查用物是否齐全 2 环境安全、清洁、通风良好 如在院外，需疏散围观人群 注意轻拍重唤 判断呼吸，在5-10秒内完成 判断大动脉搏动在10秒内完成，成人触摸颈动脉，婴幼儿触摸肱动脉 患者 评估 14 1、判断意识，轻拍患者肩部，呼唤患者姓名，按压人中，观察有无反应。 2、判断呼吸：左手小鱼标按压额头，右手托起下颌，耳贴近患者口鼻有无起伏，判断呼吸是否停止 3、判断大动脉搏动：示指、中指触摸气管旁2-3cm处，感受有无搏动 4、呼救：一旦确定心跳停止，立即大声呼救，记抢救开始时间 1、立即使患者去枕仰卧于硬板床上（如卧于软床上，需要患者肩背下垫心脏按压木板，院外置于平坦的地面上即可） 2、保持头、颈、躯干在同一轴线上，双手放于两侧，身体无扭典 3、解开衣扣、腰带，充分暴露患者胸部 复苏 体位 3 保证胸外心脏按压的有效性 1、抢救者站立或跪于患者一侧，靠近患者肩部水平 胸外 心脏 按压 18 2、定位：胸骨中下1/3交界处，男性可取两乳头连线中点，女性取剑突上两横指 3、两手掌根部重叠置于按压部位，手指相扣并翘起，不可接触胸壁，肘关节伸直，双肩位于双手正上方，利用体重和臂力垂直向下按压，连续按压30次 可根据情况使用脚踏凳，双腿开立与肩同宽，使身体重心在两腿中间 间接压迫左右心室，以替代心脏的自主收缩；部位应准确，以免偏离胸骨布引起肋骨骨折 按压时胸骨下陷至少5cm，用力均匀，过轻达不到效果，过重易造成肋骨骨折、血管胸甚至肝脾破裂 频率至少100次/分 节律规则 每次按压后放松必须完全解除压力，使胸廓复位，手掌不离开胸部，不移位 保持呼吸道通畅 使舌指上提，避免舌后坠 如颈椎无损伤时，用压额抬颏法；如颈部有损伤或怀疑有损伤时，用双手托颌法 注意手指不要压向颌下软组织深处，以免压迫气道 保持患者头部正中位，不可左右扭动 开放 气道 8 检查口鼻是否通畅，用纱布包食指和中指清除口鼻腔异物，有活动性义齿取下义齿 2、开放气道 （1）压额抬颏法：一手小鱼际肌下压患者额头，使头后仰，另一手食指和中指托起患者下颌，使下颌垂直于地面 （2）双手托颌法：双肘置于患者头部两侧，双手食指、中指、无名指托起患者下颌 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 1、口唇上盖一单层纱布或一次性呼吸膜，用压前额的手的拇、食指捏紧患者鼻孔，另一手托起下颌，打开患者口腔 2、深吸气，双唇紧紧包住患者口部进行吹气，注意胸廓抬起至少维持1秒 3、吹毕，松开捏鼻翼的手，将手转向患者胸部，换气同时观察胸廓复位情况，感觉有无气体呼出 4、连续吹气2次 要点说明 人工 呼吸 10 防止吹气时气体从口鼻溢出 吹气量约400-600ml， 吹气时间为1.5-2秒 重复 操作 5 按压与人工呼吸之比为30:2，连续5个循环 判断 复苏 效果 8 患者复苏有效的指征：①自主呼吸恢复；②颈动脉搏动出现；③瞳孔由大缩5个循环后，判断复苏效果，如复苏成功，则进行进小，有对光反射；④耳垂、一步生命支持；反之，继续上述操作5个循环后再判口唇、甲床紫绀消退，逐断，直至高级生命支持人员与仪器到达 渐转为红润；⑤收缩压在60mmHg，以上；⑥心电示波出现有效波形；⑦意识、肌张力恢复；⑧有尿 1、整理患者衣物、床单位，取合适体位，记抢救结束时间 记录抢救开始、结束的时2、嘱患者绝对卧床休息，不要紧张 3、向家属解释、介绍病情，取得合作 间及患者情况 4、洗手、记录 1、能迅速准确地判断病情并紧急呼救 2、操作熟练、动作迅速、手法正确 3、患者复苏有效，无并发症发生 4、关爱患者，具有急救意识 健康 教育 8 综合 评价 20 科室： 姓名： 得分： 时间：

心电监测术

实训步骤及评分 步骤 核对 医嘱 患者 评估 与 准备 分值 2 内容与要求 核对医嘱，患者床号、姓名、监测项目 要点说明 8 胸前区电极片粘贴处皮肤不能有伤口、破损或感染，1、核对患者床号、姓名 （趾）2、评估患者的病情、意识、诊断、心功能情况：胸血氧监测要求患者指前区皮肤及指（趾）甲情况；心理状况 甲不能过长，不能有任何3、向患者解释操作目的，操作方法及注意事项 染色物，污物或灰指甲 环境安静、宽敞、明亮、室温适宜，关好门窗，拉床保护患者隐私 帘或放置屏风，周围无电磁波干扰 环境准备 自身准备 用物准备与评估 核对解释 安装连接 4 2 着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 1、准备用物 2、检查用物是否准备齐全、符合操作要求 3、检查监护仪性能是否良好 推治疗车至床旁，核对床号、姓名，取得患者配合 连接心电监护仪电源，打开主机开关 4 3 2 患者准备 6 1、协助患者平卧，解开衣服，充分暴露安置电极片注意保暖和保护患者隐私 的部位 2、用生理盐水纱布擦拭拟黏贴电极片处皮肤上的汗防止电极片接触不良 渍和污垢，再用75%酒精棉签涂擦一遍 1、粘贴一次性电极片、连接心电监护导联线 （1）五导联 右上（RA）：右锁骨中线第一肋间 右下（RL）：右锁骨中线平剑突水平 中间（C）：胸骨左缘第四肋间 左上（LA）：左锁骨中线第一肋间 左下（LL）：左锁骨中线平剑突水平 （2）三导联 左上、右上、左下、与五导联同位置 2、选择（P、QRS、T波）显示清晰的导联（常用II导联心电图） 3、调整心电图波形及波速，心电监护波形走速为25mm/s 心电图监测 12 电极片粘贴应避开伤口，感伤及其它异常处 电极片应与皮肤表面接触良好，保证监测波形的清晰 电极片长期应用应3-4天更换一次，并注意皮肤的清洁、消毒 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 呼吸监测 分值 4 内容与要求 正确选择波速：由心电图的电极片感知胸廓的阻抗变化，显示呼吸的波形和数据，呼吸监护波形走速为6.25mm/s 要点说明 脉搏 血氧饱和 度监 测 6 室内光线强烈时（或患儿照蓝光时）需将探头适当遮盖。以免监测不准确扩连接脉搏血氧饱和度探头于患者指（趾）甲条件好的损坏探头 手指或脚（趾）端，使红外线光源对准指（趾）甲，尽量不要与袖带放在同一指套松紧适宜 肢体上测量，以免影响效果 监测较长时间后应更换手指 1、将袖带标记对准肱动脉搏动处，绑在肘关节上2-3cm处，松紧度以能容纳一指为宜 2、安置测血压肢体与心脏处同一水平 3、选择测压模式，成人、儿童或新生儿 4、设置测压方式，手动测压或自动定时测压 患者年龄选择不同型号的袖带 不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带 无创血压监测 10 设置 5 根据病情设置各监测参数的报警范围，打开报警系 统，调至主屏 嘱患者不要自行移动或者1、协助患者扣好衣服，取舒适体位，整理床单位 摘除电极片；避免在监测2、整理用物，将导联线顺势盘绕，妥善安置，避免仪附近使用手机，以免干折叠、扭曲、缠绕 扰监测波形；如电极片周3、交待注意事项，根据情况进行健康教育 围皮肤不适或监护仪报警 应及时告知 监护期间定期巡视患者，检查监护仪运行情况，观察并记录监护数据。如有异常及时通知医生；如监护仪报警应立即查找原因积极处理 整理 8 观察记录 6 1、观察各监测参数和波形1-3分钟 2、洗手，取口罩，记录 停止监护 8 1、遵医嘱停止监护；向患者解释，取得配合 2、关监护仪开关，切断电源，撤去探头、袖带、导联线及电极片 3、清洁皮肤，整理患者衣、被，询问患者需要，根 据情况进行健康教育 4、按规定处理用物 5、洗手，记录停机时间，患者情况 1、各监测参数和波形在心电监护仪主屏幕均能清晰显示 2、操作熟练，方法正确 3、护士仪态端庄，关爱患者 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间： 微量血糖测定

实训步骤及评分 步骤 核对 医嘱 患者评估与准备 环境准备 自身准备 用物 准备 与 评估 分值 2 内容与要求 核对医嘱、床号、姓名、测量时间 要点说明 8 缓解其紧张心理，取得合1、核对患者床号和姓名 作 2、评估患者病情、意识状态、进餐时间，合作程度避部皮肤要求无癞痕、疖及有无酒精过敏史，观察患者采血部位皮肤情况。 3、向患者解释血糖测定意义，操作方法及注意事项。 肿、破溃、系统性硬化症等异常情况 清洁、舒适、光线充足 衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩 安装微量血糖检测仪的电源，调整血糖测试单位为mmol/L 检查血糖仪校正码与血糖试纸校正码是否一致，如不一致予以调整 根据患者皮肤情况调整针头深浅，过深增加患者痛苦，过浅易造成采血失败 盖笔帽过程中，注意不要接触针尖部位避免扎伤手指 以便手指末端稳血液充盈 手指末稍循环不佳时，可适当搓揉采血手指以促进指端血液循环 2 2 6 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 3、检查血糖仪性能是否完好 体位 2 协助患者舒适体位 安装采血针头 4 安装采血针头，调节针头深浅度 手臂下垂 4 嘱患者手臂下垂5-10秒 消毒 6 采血部位一般为指腹两侧，避免太靠近指甲，增消毒指腹侧端（一般首选无名指）及采血笔前端，待加患者疼痛感及感染的危干 险性 新生儿、婴儿取足跟血 开机时屏幕显示仪器所需启动仪器开关，仪器晃示“888”自检程序，之后显试纸校正码时间所短即进示该插入试纸的校正码，再次核对试纸校正码，确保入试纸插入指示，操作者与仪器所需一致 需认真关注屏幕变化 开机 4 科室： 姓名： 得分： 时间： 步骤 分值 内容与要求 仪器显示“插入”时，将试纸标有红色箭头端插入微量血糖检测仪检测口，之后仪器屏幕右边晃示“进血”标示 要点说明 插入时不要用力过大，以免折弯试纸条，检查插入是否到位 保证采血虹吸孔向上 保证采血针的穿刺点在血量丰富的部位且不培加患者疼痛感 不宜力挤压手指 血样需一次性充满测试区，不能反复加血，亦不能刮血 按压力度不宜过大，时间不宜过长，否则易造成局部淤血及指端麻木 插入试纸 6 采血 6 1、拉动采血笔尾部直到听到“咔”的一声 2、将采血笔充分贴紧采血部位，按下释放按钮，针刺指腹 用于棉签擦掉第一滴血，从手指根部向采血点轻推，待流出足量血样后，用血糖试纸的虹吸孔最外缘对准血样最高切点，切血样充满测试区，待血糖仪发出“滴”的警示信号时停止采血 取血 10 止血 2 用棉签轻压采血点至不出血 读数 8 1、读取并告知患者血糖值 2、根据患者检测血糖水平，判断血糖是否正常 整理用物 10 1、取下血糖试纸、采血针，分类处理；关闭血糖仪；消毒采血笔前端 注意做好自我防护 2、整理床单位，协助患者取舒适卧位 3、询问患者感受，交待注意事项 洗手、取口罩，记录血糖值及测量时间 1、护士操作规范、熟练、动作轻 2、测量数值准确，能反应患者病情 3、能与患者或家属进行良的好的沟通 洗手记录 综合评价 4 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对 医嘱 患者评估 与准备 环境准备 自身准备 用物准备与评估 分值 2 微量血糖测定

内容与要求 要点说明 核对医嘱、床号、姓名、测量时间 8 缓解其紧张心理，取得合1、核对患者床号和姓名 作 2、评估患者病情、意识状态、进餐时间，合作程度局部皮肤要求无瘢痕、疖及有无酒精过敏史，观察患者采血部位皮肤情况 3、向患者解释血糖测定意义，操作方法及注意事项 肿、破溃、系统性硬化症等异常情况 清洁、舒适、光线充足 衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩 2 2 6 核对解释 4 安装微量血糖检测仪的电源，调整血糖测试单位为1、准备用物 mmo/L 2、检查用物是否齐全、符合操作要求 检查血糖仪校正码与血糖3、检查血糖仪性能是否完好 试纸校正码是否一致，如不一致予以调整 确认患者，避免差错事故推治疗车至床旁，核对床号、姓名，确认患者进餐时发生 注意血糖测定时间是空间，取得患者配合 腹、餐后2小时还是随机血糖 协助患者取舒适体位 根据患者皮肤情况调整针头深浅，过深增加患者痛苦，过浅易造成采血失败 盖笔帽的过程中，注意不要接触针尖部位避免扎手指 以使手指末端血液充盈 手指末梢循环不佳时，可适当搓揉采血手指以促进指端血液循环 体位 2 安装 采血 针头 4 安装采血针头，调节针头深浅度 手臂下垂 4 嘱患者手臂下垂5-10秒 消毒 6 采血部位一般为指腹两消毒指腹侧端（一般首选无名指）及采血笔前端，待侧，避免太靠近指甲，增干 加患者疼痛感及感染的危险性 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 分值 微量血糖测定

内容与要求 要点说明 开机时屏幕显示仪器所需试纸校正码时间很短即入试纸插入提示，操作者需认真关注屏幕变化 插入时不要用力过大，以锡折弯试纸条，检查插入是否到位 保证采血虹吸也向上 保证采血针的穿刺点，在血量丰富的部位且不增加患者疼痛感 不宜用力挤压手指 血样需一次性充满测试区，不能反复加血，亦不能刮血 按压力度不宜过大，时间不宜过长，否则易造成局部淤血及指端麻木 开机 4 启动仪器开关，仪器显示“888”自检程序，之后显示该插入试纸的校正码，再次核对试纸校正码，确保与仪器所需一致 插入试纸 6 仪器显示“插入”时，将试纸标有红色箭头端插入微量血糖检测仪检测口，之后仪器屏幕右边显示“进血”标示 采血 6 1、拉动采血笔尾部直到听到“咔”的一声 2、将采血笔充分贴紧采血部位，按下释放按钮，针刺指腹 用干棉签擦掉第一滴血，从手指根部向采血点轻推，待流出足量血样后，用血糖试纸的虹吸孔最外缘对准血样最高切点，使血样充满测试区，待血糖仪发出“滴”的警示信号时停止采血 取血 10 止血 2 用棉签轻压采血点至不出血 读数 8 1、读取并告知患者血糖值 2、根据患者检测血糖水平，判断血糖是否正常 整理用物 10 1、取下血糖试纸、采血针，分类处理；关闭血糖仪；消毒采血笔前端 注意做好自我防护 2、整理床单，协助患者取舒适卧位 3、询问患者感受，交待注意事项 洗手记录 4 洗手、取口罩，记录血糖值及测量时间 综合评价 10 1、护士操作规范、熟练、动作轻柔 2、测量数值准确，能反应患者病情 3、能与患者或家属进行良好的沟通 科室： 姓名： 得分： 时间： 实训步骤及评分步骤 核对医嘱 患者评估与 准备 环境准备 自身准备 用物准备与 评估 核对解释 安置体位 分值 2 四肢绷带包扎

内容与要求 要点说明 核对患者床号、姓名、受伤部位，了解包扎目的 6 1、核对患者床号和姓名 2、评估患者病情、意识、治疗、合作程度； 根据伤情选择正确的包扎受伤部位与伤情，受伤肢体皮肤情况 方法 3、向患者解释包扎目的、配合要点、注意事项，取得患者配合 环境安全、安静、清洁、干燥、宽敞、明亮 衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩 根据包扎部位的大小，形状选择宽度、长度适宜的绷带不宜使用湿绷事业进行包扎，因湿布不仅会刺激皮肤，而且容易造成感染 2 5 5 1、准备用物 2、检查用物是否齐全，摆放有序，符合操作要求 3、检查绷带宽度，长短是否适宜；绷带有无潮湿 5 5 推治疗车至床旁，核对床号、姓名、解释取得患者配认真执行查对制度，确认患者，避免差错事故发生 合 协助患者采取便于包扎、舒适的体位 包扎时，卷轴朝上，绷带环形将绷带做环形缠绕两周，下周将上周绷带完全遮盖，平贴包扎部位 8 包扎 用以固定 从远心端向近心端方向缠绕包扎 螺旋形包扎法用于包扎身体径围基本相同的部位，如上臂、大腿等 螺旋反折包扎法用于径围根据受伤部位不同选择合适的包扎方法 不等的部位，如前臂、小（1）螺旋形包扎法：环形包扎后再螺旋向上缠绕 使绷带更加贴合“8”（2）螺旋反折包扎法：环形包扎后用右手将绷带斜腿等，行向上30o包扎，在肢体前面将绷带以45o角向下反字形包扎法用于关节部位包扎 15 折，左手牵拉反折处，依次缠绕每一周，每周均要向的包扎 下反折，最后在反折处形成一“麦穗状” 绷带每周应遮盖上一周绷（3）“8”字形包扎法：环形包扎后将绷带自下而上，带宽度的1/3~1/2，以充分再自上而下，重复做“8”字形旋转包扎 固定 包扎要求迅速，用力均匀，松紧适宜，避免一围松一围紧。在操作时绷带不得脱落污染 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 固定 8 固定的打结处应在肢体的外测面，切忌固定在伤口包扎完毕后再环形包扎两周，并用胶布或撕开尾带打上及骨隆突处或受压的部结固定 位 1、检查包扎是否牢固、舒适、平整、清洁；包扎的肢体是否保持功能位 包扎应美观，绷带应平整2、观察并询问患者包扎的松紧度是否适宜 3、密切观察及询问患者包扎肢体末梢的感觉、运动、无折皱，以免发生不均匀温度是否正常 的压迫 4、观察受伤部位包忆前后肿胀、疼痛的变化 嘱患者不要自行拆除绷带，保持局部清洁干燥，如出现绷带松脱、局部疼痛、肿胀、指（脚）端麻询问患者感受，根据不同受伤部位进行健康教育 木等立即告知医生 如为门诊患者应告知复诊时间，不适随诊 1、协助患者取合适体位 妥善安置受伤部位，避免2、整理床单位 3、洗手、取口罩 压迫并处于功能位置 4、记录包扎的时间、部位、患者反应 勿使绷带脱落在地上 1、解开固定结或取下胶布，然后以两手相互传递松紧急时或绷带已被伤口分解绷带 泌物浸透干涸时，可用剪2、用物按规定处理 刀剪开 1、操作中始终坚持包扎原则，包扎整齐美观 2、操作熟练，包扎方法正确，动作轻巧 3、护士仪态端庄，关爱患者，注意观察病情 4、能与患者有效沟通；有敏锐的观察力 询问 观察 10 健康教育 5 整理记录 6 拆除 绷带 8 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

外科洗手、穿手术衣、戴无菌手套

实训步骤及评分步骤 核对医嘱 环境准备 用物 准备 与 评估 分值 3 2 内容与要求 要点说明 核对手术患者姓名、手术名称、手术部位 环境宽敞、明亮、室温适宜 10 自身 准备 10 1、准备用物 2、检查用物是否齐全，摆放有序，符合无菌操作原则 3、查对无菌物品名称、灭菌日期、指示胶带是否变 色，手套型号是否合适 4、检查感应式水龙头功能是否正常 自身裤脚不超过洗手裤脚1、修剪指甲、取下手和臂的饰物 2、更换手术室拖鞋，穿洗手衣、裤、洗手衣扎于裤外缘 内，衣袖卷至肘上10cm并内卷包住自身衣袖 帽子遮住所有头发，口罩3、戴好一次性口罩、帽子 应罩住口鼻，不得遮挡视 线 外科洗手 一般洗手 4 1、肥皂洗手、清水冲洗、洗至肘上10cm 2、洗后拱手于胸前，指尖朝上，不得甩水，时间1 分钟 1、取无菌毛刷，蘸无菌皂液 2、按指尖、指、手掌、手背、腕、前臂、肘、肘上 臂顺序左右交替刷的，不留裸区，刷至肘上10cm 3、掷毛刷入污物桶，手和臂不得低于腰 1、清水冲洗，指尖朝上肘向下 2、洗后拱手于胸前，指尖朝上，不得甩水，时间3不可将水溅湿衣裤 分仲 取无菌小毛巾折成三角形顶角朝前，由前至后擦干手 和手臂，每侧手臂用一面 肥皂 水 刷手 10 清水冲洗 4 毛巾擦手 3 碘伏 擦手 10 取络合碘砂布按无菌皂液刷手要求擦手和臂2遍，第取络合磺纱布第一遍要使一遍至肘上10cm，第二遍至肘上6cm，时间6分钟 用无菌持物钳 已消毒手臂应置于肩以下、腰以上、从侧腋中线之前 进手术间 4 拱手于胸前，进入手术间 科室： 姓名： 得分： 时间：

外科洗手、穿手术衣、戴无菌手套

实训步骤及评分步骤 分值 内容与要求 穿手术衣 要点说明 取手术衣 5 1、从手术衣包取一件手术衣 2、提起手领抖开衣服 穿手术衣的空间应空旷 衣服腰带及下摆不得拖地，手不得接触衣服外表面 穿手 术衣 12 嫁回护士在背后提拉手术衣的内面，系好领口 提腰带时，手不得接触手1、轻拖衣服，双手准确插入袖笼，与巡回护士配合，术衣的无菌区 巡回护士帮助在背后系好使双手伸出袖口 2、微屈上身，双手交叉提起腰带，待巡回护士接过腰带 后，取拱手姿势 穿好手术衣后，肩以下、腰以上、腋中线以内及双前臂为无菌区 戴无菌手套 取出手套 5 窗框好手术衣后，与巡回护士配合，提取无菌手套，巡回护士打开手套外包装 检查手套有无破损、左右手方向是否正确 戴好手套 8 将手套拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手没戴好手套的手不能接触套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴法另一只手套的外面，已经戴手套手，双手配合将手套腕部馐手术衣袖口 的手不能接触手套的内面 综合评价 10 1、操作中始终坚持无菌原则，无菌观念强 2、正确掌握绝对无菌区范围，能正确区分非区、 半区、区 3、操作熟练、动作规范 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 分值 四步触诊

内容与要求 要点说明 孕妇 评估 与 准备 6 1、核对孕妇床号和姓名 2、评估孕妇年龄、孕期、配合程度，腹部皮肤情况，观察孕妇是否放松，紧张或害怕者给予心理指导 便于触摸胎儿先露部 3、向孕妇解释四步触诊目的，意义与操作步骤 4、协助孕妇排空膀胱 室内环境干燥、宽敞、明亮、拉床帘或放置屏风，酌保护孕妇隐私 情调高室温 环境准备 自身准备 用物准备 与评估 核对解释 4 4 着装整洁，修剪指甲，洗手、温暖双手 6 1、准备用物 2、检查用物是否齐全，符合操作要求 3、检查听诊器或多普勒胎心听诊仪性能是否完好 4 携用物至床前，核对床号与姓名，取得孕妇配合 孕妇 体位 测量宫高和 腹围 4 协助孕妇仰卧于床上，头部稍抬高，暴露腹部，双腿暴露腹部范围；上至剑突略屈曲分开，使腹肌放松 水平，下至耻骨联合水平 1、测量宫高：用软尺从耻骨联合上缘中点起，经过脐部，量至子宫底部最高点 2、测量腹围：围软尺围绕脐部水平一圈 3、记录测量值并判断与孕妇是否相符 1、检查者面向孕妇头端 如为胎头，则硬面圆浮球2、双手置于子宫底部，了解子宫外形并摸清了宫底感；始为胎臂，则软而宽高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手形状略不规则 指腹相对轻推，判断子宫底部的胎儿部分 平坦饱满者为胎背，确定1、检查者面向孕妇头端 胎背是向前、侧方或后方；2、两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手可变形且高低不平部分是轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背与胎儿四肢的位胎儿的肢体，有时可以感置 到胎儿肢体的活动 10 第一步触诊 10 第二步触诊 10 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 第三步触诊 10 1、检查者面向孕妇头端 如先露部仍高浮，表示尚2、右手置于耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，未入盆；如先露部不能推据住胎先露部，进一步查清胎头或胎臂，并左右推动动，则已衔接 以确定是否衔接 第四步触诊 10 操作后处理 8 先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆入口，另手 则被胎头隆起部阻挡。枕1、检查者面向孕妇足端 胎头隆突为额骨，2、两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向先露时，向下深按，再次核对先露部的诊断是否正确，并确定与胎儿肢体同侧；面先露先露部入盆的程度 时，胎头隆突为枕骨，与 胎背同侧 1、询问孕妇有无不适，听胎心音 2、协助孕妇穿好衣服，以舒适体位，告知孕妇检查 情况，交待注意事项 记录 4 洗手，记录检查结果 综合评价 10 1、检查结果正确，孕妇安全、保暖、舒适 2、操作熟练、方法正确，动作轻柔 3、沟通有效，孕妇合作 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对医嘱 分值 2 婴儿抚触

内容与要求 要点说明 核对床号、姓名 婴儿评估 与 准备 4 最好在沐浴、午睡或晚上睡觉前、两次哺乳间，婴1、评估婴儿基本状况，哺乳时间；检查全身皮肤有儿不饿，心情好时进行。无异常 避免在饥饿、烦燥时或进2、更换尿布 食后1小时内进行抚触 1、安静、清洁、光线柔和，空气新鲜，关闭门窗，调节室温25-28oC 音乐和漂亮图片可促进婴儿心理与行为发育 2、选择中速、轻柔而有节奏的背景音乐 3、可张贴色彩艳丽的漂亮图片 1、仪表端庄、衣帽整洁、修剪指甲，洗手、戴口罩 避免划伤婴儿 2、取下手上的手表、戒指等物品 操作者的精神状态会影响3、保持心情舒畅 到婴儿的情绪 环境准备 4 自身准备 用物 准备 与 评估 核对解释 4 6 1、准备用物 2、检查用物是否齐全，符合操作要求 可将婴儿衣物按穿着顺序摆放 2 核对床号、姓名、解释，取得家长配合 婴儿准备 6 1、将婴儿放于浴巾上，解开婴儿包被和衣物，按操抚触过程需注意保暖，未作需要暴露婴儿身体部位 抚触的身体部分用浴巾覆2、将润肤油倒在手中，揉搓双手至温暖 盖，减少暴露 头面部抚触 12 动作开始要轻柔，慢慢增加力度 每个动作重复4-6次，用1、额部：两拇指指腹从眉间滑向两侧发际 2、下颌部：用拇指指腹分别从下颌向两侧外上安慰性语言和亲切目光与婴儿进行交流，抚触过程方滑动至耳前，使上下唇成微笑状 3、头部：右手置婴儿头右侧枕部，抬高头略离床面，中注意观察婴儿的反应，左手指腹从前额发际抚向枕后，避开囟门，中指停在如果出现器闹、肤色改就、耳后乳突部轻压一下；换手，同法抚触另一侧 肌张力增高等，应暂停抚触，反应持续1分钟以上应停止抚触 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 胸部 抚触 两手分别从胸部的外下方（两侧肋下缘）向对侧上方交叉推进，至两侧肩部，在胸部画一个大的交叉，避可顺畅呼吸循环 开婴儿的乳头 6 腹部抚触 6 食、中指依次从婴儿的右下腹至上腹向左下腹移动，有助于肠胃活动 呈顺时针方向画半圆，避开婴儿的脐部和膀胱 1、两手呈半圆形交替握住婴儿的上臂向腕部滑行，然后从近心端向远心端分段挤捏上肢 2、用拇指指腹从婴儿掌根向手指方向推进，按摩手 掌，并据住婴儿手指两侧轻轻提拉每个手指 3、同法依次抚触婴儿的对侧上肢和双下肢 婴儿从仰卧到俯卧的手法：一手托住婴儿头颈部，1、使婴儿呈俯卧位，以脊柱为中线，两手掌分别由另一手据住婴儿两膝关脊柱向两侧滑行，从背部上端开始逐渐下移到臂节，两手同时用力协助婴部 儿翻身，并使其头偏向一侧 两手食、中、无名指指腹在婴儿臂部做环形抚触 四肢抚触 12 背部抚触 6 臂部抚触 6 安置婴儿 4 整理用物，洗手，脱口罩，记录 健康教育 4 告知家长婴儿抚触的好处，教给家长操作方法 综合评价 10 1、新生儿安全、保暖、舒适、安静 2、操作熟练，动作轻柔 3、抚触过程中，目光亲切，语言甜美，注意与新生 儿进行交流 4、与婴儿父母沟通有效，家属合作，并掌握婴儿抚触方法 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 环境准备 自身准备 用物准备 与 评估 分值 2 新生儿窒息复苏

内容与要求 要点说明 调节室温至25-28oC、光线充足 4 着装整洁、戴口罩、戴无菌手套 至少两名工作人员 8 1、准备用物 2、检查用物是否齐全，符合操作要求 用于新生儿的气囊容量应3、检查复苏气囊、供气装置性能是否完好；气囊型为200-750ml 号是否合适 4、预热新生儿辐射保暖台至32-34oC 1、了解产妇产程进展情况，评估新生儿发生窒息的危险性 2、新生儿娩出后快速评估：①是否足月②羊水是否新生儿娩出后快速评估在精亮③是否有呼吸或哭声④肌张力是否良好 5秒内完成 3、呼救：只要上述评估其中1个答案是“否”，立即大声呼救，同时进行抢救 新生儿评估 6 通畅气道（初步复苏） 20 1、保暖：立即置于预热好的车辐射保暖台上 2、摆正体位：肩部以布垫垫高2-3cm，使颈部轻微仰伸 3、清理呼吸道：立即吸出口、咽、鼻腔的液体、先口后鼻，每次吸引时间不超过10秒 4、擦干全身：用温热的毛巾擦干全身，拿开温毛巾 5、触觉刺激：拍打或弹足底或快速摩擦背部、躯干、四肢1-2次 6、重新摆正体位 防止新生儿体温散失 使新生儿颈部仰伸到“鼻吸气”的位置，使咽后壁、喉和气管成直线，可让空气自由进入，这也是做气囊面罩给氧和气管插管的最佳体位，勿使颈部伸展过度或不足，一般情况可以使用洗耳球或新生儿吸引器吸引。羊水胎粪污染严重者需作气管托管，吸引出气道里的胎粪，气管托管应在20秒内完成减少散热，刺激新生儿建立呼吸 控制力度，过度用力刺激可能会造成新生儿严重损伤 始终保持“鼻吸气位”，使气道开放 初步复苏在30秒内完成 科室： 姓名： 得分： 时间： 步骤 分值 内容与要求 要点说明 若有主呼吸、心率＞100次/分且肤色红润，予观察护理；如其中一项未达标，立即进行正压人工通气 面罩应密闭遮盖下巴、口鼻、不盖住双腿 正压人工通气有效的体征：心率退速增加； 朊色和肌张力改善；呼到呼吸音；胸廓运动 若心率＜100次/分，出现自主呼吸，肤色红润则进行复苏后处理；若心率＜60次/分，需在正压人工通气的同时进行胸外心脏按压 评价 2 初步复苏后立即评价基似率、呼吸、肤色 正压人工通气 15 1、将复苏气囊接上氧源，氧流量为5L/min 评价 2 正压人工通气30秋季后观察心率、呼吸、肤色 药物复苏 4 1、建立静脉通道 2、遵医嘱应用药物肾上腺素、扩容剂、5%碳酸氢钠 等药物治疗 如心率仍＜60次/分，继续重复正压人工通气和胸外心脏按压；心率＞60次/分停止胸外按压，正压人工通气继续进行，直至心疼＞100次/分并且有自主呼吸 评价 2 用药后再评价心率 复苏后处理 2 1、严密监护T、HR、R、Bp、肤色、尿量等情况 2、观察有无神经系统症状 3、注意酸碱失衡、电解质紊乱、保暖、感染和喂养等问题 整理记录 6 1、安置新生，取合适体位 2、洗手，取口罩，记录复苏情况 注意保暖 综合评价 10 1、操作规范、熟练、动作迅速、连贯、准确，关注患儿病情 2、护士关爱患儿，具有急救意识 科室： 姓名： 得分： 时间：

实训步骤及评分步骤 核对医嘱 分值 3 头皮静脉输液

内容与要求 要点说明 查对医嘱单、输液卡、核对患儿床号、姓名、药名、 剂量、浓度、时间、方法 1、核对患儿床号、姓名 2、评估患儿目前病情、治疗、用药情况，意识状态、合作程度；患儿头皮完整性以及清洁度，头皮静脉位置，充盈程度 3、向患儿家长解释操作目的、药物作用、操作过程 及注意事项，取得同意 4、查看大小便，必要时为患儿更换尿布，协助幼儿排尿 清洁、光线充足、宽敞、安全 患儿评估 与 准备 6 环境准备 自身准备 用物准备 与 评估 2 3 着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩 6 1、准备用物 2、检查用物是否齐全、摆放合理 3、检查一次性物品及无菌物品是否符合要求；查对 溶液和药品的质量，有无配伍禁忌 1、核对输液卡，并检查药液，按医嘱配制药物 正确配药，注意配伍禁忌，2、再次核对签名，另一护士核对签名 严格执行三查七对制度，3、检查输液器，将输液器针头插入输液瓶塞内，关无菌技术操作 闭调节器 1、备齐用物带至床旁，查对床号、姓名、手腕带 2、做好解释工作，取得家长或患儿的配合 根据患儿的年龄做好解释工作 配药 10 核对解释 2 患儿准备 6 1、将枕头垫上治疗巾放于床沿，患儿横卧于床，仰卧于床，仰卧或侧卧，头枕于枕上。 2、助手站于患儿足端，固定其肢体与头部 选择静脉 5 选择静脉，必要时顺诚意发方向剃净局部头发 通常首选额上静脉（粗、直、不滑动、易固定），其次为颞浅静脉，再可选耳后静脉 注意鉴别头皮静脉与头皮动脉 科室： 姓名： 得分： 时间：

步骤 分值 内容与要求 要点说明 若血管细小、不充盈，可用抽有生理盐水的注射器连接头皮针穿刺，轻轻抽吸有回血，再试推入少量液体，如畅通无阻，皮肤无隆起及变色现象，证实穿刺成功，固定针头再连接输液器。 如刺入动脉，回血为鲜红色，或推进液体后皮肤皮白，应重新穿刺 穿刺 18 1、穿刺者立于患儿头端，消毒皮肤 2、再次核对，排净气体 3、一手固定血管两端，另一手持针，在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向平行进针，然后沿静脉走向徐徐刺入，见回血后再推进少许，打开调节器，观察输液通畅，局部无肿胀即可固定针头 固定 6 1、第一条输液贴固定针柄 2、第二条带有棉纱的输液贴覆盖针眼 如针柄悬空，可在针柄下3、第三条输液贴将头皮针管盘曲后固定 垫少许棉花 4、最后将头皮针管末端及输液器管道用长胶布固定于适当位置 1、根据患儿病情、年龄、药物性质调节输液速度 2、再次查对 1、整理患儿衣、被；取安全、舒适体位 2、向患儿家长交待注意事项，根据情况健康教育 3、按规定处理用物 4、洗手、记录、挂输液卡于输液架上 调节 滴速 4 整理 记录 5 定时巡视 3 观察输液是否通畅，局部有无肿胀，针头有无移位输液过程中应加强巡视，密切观察液情况和病情变和脱出，特别是输注刺激化，并做好记录 性强的药物时；瓶内溶液是否滴完，以及有无输液反应发生等 1、输液完毕，核对解释。揭去输液贴，用于棉签轻压穿刺点上方，关闭调节器，迅速拔针，按压至不出血 2、按规定处理用药，整理床单位 3、洗手、脱口罩 1、操作规范、程序熟练、准确 2、护士关爱患者，解释到位，家长和患儿积极配合 3、严格查对制度及无菌技术操作 拔针 6 综合评价 10 科室： 姓名： 得分： 时间： 实训步骤及评分步骤 核对医嘱 环境准备 自身准备 用药准备与 评估 患儿评估与 准备 核对解释 光 照 疗 法

内容与要求 要点说明 操作者戴墨镜以保护眼睛 分值 2 2 2 核对医嘱、患儿床号、姓名、照射时间等 环境清洁干净、温湿度适宜、无阳光直射 着装整洁、戴口罩、戴墨镜，洗手 1、清洁光疗箱 2、将蒸馏水加入箱内湿化器水箱至2/3满 3、接通电源，检查灯管亮度 4、预热箱温至患儿的适中温度（30-32 oC ），相对湿度达55%-65% 1、评估患儿日龄、体重、胆红素浓度、生命体征等 2、为患儿清洁皮肤、剪短指甲 1、核对床号、姓名 2、做好解释工作，取得家长配合 14 6 禁忌在患儿皮肤上涂粉和油类，以免影响效果 防止患儿抓破皮肤 4 入箱 20 尽量裸露皮肤，增加照射面积 1、脱去患儿衣服，裸露全身，用长条尿布遮盖会阴部并固定，男婴应注意保护阴囊 双眼佩戴遮光眼罩 避免损伤视网膜 2、将患儿放入光疗箱中，使患儿皮肤均匀受光，尽量广泛照如有输液，确保输液畅通 射身体 光疗箱附近有其他患儿，应注3、记录开始照射时间 意遮挡光疗设备，避免对其他 患儿造成影响 体温超过38.5oC或低于35oC，应暂停光疗 工作人员入箱操作、检查、接1、每小时测体温1次或根据病情、体温情况随时测量，使体触患儿前，必须洗手、防止交叉感染 温保持在36-37oC 光疗时可出现发热、轻度腹2、单面光疗箱每2小时更换患儿体位1次，可以仰卧、侧卧、泻、一过性皮疹等副作用，但俯卧交替更换。俯卧照射时要有专人巡视，以免口鼻受压而一般不严重，可继续光疗，若影响呼吸 有异常反应及时报告医师，及 时处理 光疗时按医嘱静脉补液，按需喂乳，保证水分及营养供给，记录出入量 光照12-24小时才能使血清胆1、光疗结束后关闭箱体电源开关 红素下隆，光疗总时间遵医嘱2、交预热的衣物给患儿穿好，更换尿布，除去护眼罩，将患执行，一般血清胆红素＜儿抱出光疗箱送回病床 171mmol/L时可停止光疗 1、切断光疗箱电源，倒尽湿化器水箱内水，做好整机清洁、有机玻璃制品禁用乙醇擦洗 灯管使用1000小时后必须更消毒 换 2、洗手、取口罩，记录出箱时间及灯管使用时间 1、操作规范、准确、熟练 2、护士关爱患者，解释到位 监测 20 出箱 10 整理记录 综合评价 8 10 科室： 姓名： 得分： 时间： 实训步骤及评分步骤 核对医嘱 环境准备 自身准备 用物准备 与 评估 患儿评估与 准备 核对解释 分值 2 4 4 温 箱 使 用 法

内容与要求 要点说明 核对医嘱，患儿床号、姓名 环境清洁干净，调节室温维持在22-26oC，避免阳光直以免影响箱内温度控制 射，有对流风或附近有取暖设备 着装整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩 14 1、准备用物，检查温箱性能是否良好 适中温度应根据患儿体重2、将蒸馏水加入温箱湿化器水槽至水位线 及出生日龄而定（见表3、接通电源，预热箱温，一般箱温维持在适中温度，41-1） 湿度为60%-80%` 评估患儿胎龄、出生体重、日龄、生命体征等 1、再次核对床号、姓名 2、做好解释工作，取得家长配合 4 4 入箱 20 温箱使用期间每天用消毒温箱达到预定温度后，给患儿穿单衣、换清洁尿布，测液擦拭，更换蒸馏水，每周量体温后放入温箱内，记录 更换1次温箱，彻底清洁、消毒，定期细菌培养 严禁骤然提高温箱温度，以免患体温上升造成不良后1、定时测量体温，根据体温调节箱温，一般最初2小果 时应30-60分钟测体温一次，体温恒定后，1-4小时测体治疗与护理尽量在箱内集温一次，并记录箱温和患儿体温 中进行，如喂奶、更换尿布、2、观察温箱状态，如温箱报警，应及时查找原因并处检查等，动作要轻柔、熟练、理 准确，尽量少开箱门，以免影响箱内温度 出温箱条件：①患儿体重达2000g或以上，体温正常；②室温维持在24-26oC，患儿穿单衣在不加热的温箱内，能保持正常体温；③患儿在温箱治疗1个月以上，体重虽未达2000g，但一般情况良好 监测 20 出箱 10 1、遵医嘱出箱，关闭温箱开关 2、取出患儿，采取适当保暖措施 整理记录 综合评价 8 1、倒尽湿化器水箱内水，对温箱进行终末清洁消毒 2、洗手、取口罩，记录出箱时间 1、操作规范、准确、熟练 2、护士关爱患儿 10 科室： 姓名： 得分： 时间：