2012年天津市卫生行业药学专业岗位技能比赛试卷（临床药师）
单位名称_______________考生姓名____________考场号__________座位号____
四、药历分析题（请仔细阅读药历并回答后面的问题）
患者，女，69岁，汉族，身高165cm，体重60kg。 主诉:发热伴咳嗽，咳痰3天 现病史：
患者入院前3天无明显诱因出现发热，体温38℃，伴咳嗽、咳白色粘痰，自服“中药（羚羊粉）”1次，当时体温降至正常，转天再次出现发热，自服“头孢类抗菌素”1次后，体温再次降至正常，1天前患者体温升至38.5℃，就诊于我院急诊，查血常规：白细胞：14.84*10/L，中性粒细胞比例：78.5%。血红蛋白：100g/L，血小板：598*10/L；胸片提示双肺纹理增粗。应用头孢唑肟2g，静脉滴注、注射用赖氨匹林900mg，肌肉注射等抗感染及退热治疗后体温下降，患者仍有咳嗽、咳痰，为进一步诊治收入感染科，患者自发病以来，精神可，饮食尚差，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往病史：
既往高血压病多年，未规律治疗。诊断抑郁症半年余，具体治疗药物不详。入院3天前自我院干部科出院。否认冠心病、糖尿病病史, 否认外伤史，否认输血史。 家族史：
否认家族性遗传病史。 个人史：
生于原籍，否认疫区居住史，否认吸烟史,否认饮酒史,。24岁结婚，正常生育，育有1子1女，爱人及子女体健。过敏史：
否认药物、食物及其它物品过敏史。 入院诊断：
1． 肺炎 2． 冠心病
3． 高血压病2级 高危型 4． 脑萎缩
15岁5-750岁28-30绝经，月经规律，量中等，无痛经。
9
9
5． 抑郁症 药物治疗过程： 2012-4-11 初始治疗方案 哌拉西林/他唑巴坦
4.5g
bid
iv drip q8h iv
0.9%氯化钠注射液 100ml 盐酸氨溴索注射液 2012-4-12
30mg
患者仍发热，昨日体温最高38．0℃，伴咳嗽、咳白色粘痰。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，心音有力，律齐，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 加用
复方氨基酸注射液 丙氨酰谷氨酰注射液 2012-4-13
患者仍发热，昨日体温最高38．5℃，间断有咳嗽，纳入可。查体：双肺呼吸音粗，双肺听诊爆裂音及湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 加用
左氧氟沙星注射液 2012-4-16
患者仍发热，昨日体温最高38．2℃，今晨体温正常，咳嗽略减轻，一般情况尚可。查体：神清、呼吸平稳，双肺可闻及湿性啰音及爆裂音。停用哌拉西林/他唑巴坦 加用
亚胺配南/西司他汀 0.9%氯化钠注射液 2012-4-21
患者昨日夜间一过性体温37.2℃,今晨体温正常,咳嗽减轻，可白色泡沫痰。查体：贫血貌，呼吸平稳，双肺可闻及爆裂音。 2012-4-24
停用左氧氟沙星注射液 2012-4-26
1g 100ml
iv drip q6h
500mg
iv drip
qd
220ml 10g
iv drip qd
患者体温正常，咳嗽、咳痰明显减轻，可少量黄白痰，纳入不多。查体：双肺少许湿性啰音及爆裂音。患者肺炎症状好转，听诊啰音减少 停用亚胺配南/西司他汀 加用
注射用头孢哌酮钠/舒巴坦 3g 0.9%氯化钠注射液 氟康唑注射液 双环醇片 2012-5-2
患者体温正常，偶咳少量黄白痰，一般情况可。查体：神情，呼吸平稳，双下肺可闻及爆裂音及少许湿性啰音。
停用注射用头孢哌酮钠/舒巴坦；氟康唑注射液 加用 氟康唑片 2012-5-4 今日患者出院。
化验与检查结果：
2012-4-12回报：C反应蛋白9．72mg/dL↑、抗连O＜25.0Iu/L、纤维蛋白原5.25g/L↑、D-2聚体3187ug/L↑、总蛋白57.3 g/ L↓、白蛋白25 g/ L↓、谷氨酰转肽酶57 Iu/L↑、肌酐102µmol/L、尿酸107.5µmol/L↓、钙1.82mmol/L↓、尿白细胞阴性
2012-4-13回报：肺炎支原体抗体Ig阴性。：胸CT：双肺间质纤维化，纵膈多发淋巴结，部分增大，双肺下叶及右肺上叶局限性气肿，左肺上叶局限性不张，主动脉及冠状动脉硬化。
2012-4-17回报：血常规：白细胞8.97*10/L、血红蛋白81g/L↓、血小板372*10/L↑、中性粒细胞比例77.8%↑；C反应蛋白8.84mg/dL↑；痰培养：白色念珠菌
2012-4-21回报：血生化：钾3.14mmol/L↓、白蛋白25.6 g/L↓、肌酐98umol/ L、谷丙转氨酶47.7IU/L↑、谷草转氨酶43.5IU/L↑、谷氨酰转肽酶118.7 IU/L↑；C反应蛋白9.69mg/dL↑；血常规：白细胞9.58*10/L↑、血小板382*10/L↑、血红蛋白82g/L↓、中性粒细胞比例77﹒5%↑；痰培养：白色念珠菌
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iv drip q8h
100ml 400mg 25mg
iv drip tid
qd
200mg qd po
2012-4-24回报：血生化：白蛋白29.4 g/L↓、谷草转氨酶36.4IU/L↑、谷氨酰转肽酶.6 IU/L↑、肌酐106umol/ L；C反应蛋白8.66mg/dL↑；血常规：白细胞（血）9.94*10/L↑、血红蛋白85g/L↓、血小板422*10/L↑、中性粒细胞比例75﹒3%↑
2012-5-2回报：C反应蛋白1.33mg/dL↑、白细胞（血）6.22*10/L、血红蛋白81g/L↓、血小板428*10/L↑、中性粒细胞比例81%↑、白蛋白28.2 g/L↓、谷丙转氨酶70.8 IU/L↑、谷草转氨酶83.5IU/L↑、谷氨酰转肽酶65.8 IU/L↑、尿红细胞+。
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问题：
一、请对上述病例的主要治疗方案进行分析。 二、作为临床药师，您该如何对该患者进行用药监护？
三、如果这是您作为临床药师参与监护的患者，您认为还可开展哪些
工作？
答案：
病例分析重点：
1.患者肝肾功能的监护及对用药的影响。
2.患者感染类型，可能致病菌的分析及对痰培养结果的分析。 3.对抗感染治疗方案的分析
（1）首选哌拉西林他唑巴坦的分析。 （2）换用亚胺培南西司他丁钠的分析。 （3）加用左氧氟沙星的分析。 （4）换用头孢哌酮舒巴坦的分析。 （5）抗真菌治疗的分析。 对患者的用药教育 对护士的用药指导
