附件1：
生产经营单位安全生产自查自纠反馈表
企业名称： 企业法人签字：
序号 1 检查类别 安全生产责任制落实情况 安全生产管理人员、资金 投入情况 检查内容 （1）企业主要负责人、分管负责人、安全管理人员； （2）各岗位安全生产责任制建立及落实情况。 （1）设立安全生产管理机构和配备专（兼）职安全管理人员情况； （2）企业安全投入是否到位，高危行业企业安全费用提取和风险抵押金缴存是否符合规定。 （1）安全生产管理制度和岗位安全作业规程建立、执行情况； （2）作业现场安全管理以及危险作业安全管理情况； （3）地上、地下管线标志和具有较大危险因素场所、设备设施安全警示标志的设置情况； （4）依法履行安全设施“三同时”制度情况； （5）外来施工队伍（承包商）安全监管情况等。 检查情况 企业负责人责任制 个； 各岗位责任制 个。 安全管理机构 个，安全管理人员 人； 安全投入 万元，提取安全费用 万元，交纳风险抵押金 万元。 安全管理制度 个； 操作规程 份； 现场整改 项； 增设地上、地下管线标志 个； 企业危险因素场所、设备设施安全警示标志 个； “三同时”备案 个； 外来施工队伍 人，签定安全协议 份。 2 3 安全生产法律法规、标准规程执行情况 4 5 6 是否建立隐患排查管理制度 （1）企业隐患排查管理制度、台帐、隐患排查整改和（ ），排查隐患 项，报表的建立和完善情况； 未整改 项；排查重大危重大危险源监控（2）重大危险源普查建档、风险辨识、险源 项，是否建立辨识、情况。 监控预警的制度建设及措施落实情况。 监控预警措施（ ）。 （1）企业应急救援预案的制订和修订是否建立完善应急救援预案情况； （ ）；开展应急救援演练 次；是否落实高温安全应急管理情况 （2）应急预案的演练情况； （3）高温汛期安全生产相关措施落实生产防范措施（ ）。 情况等。 企业主要负责人、安全管理人员、特种企业厂级领导 人，培训 安全基础工作及人，特种作业人员 作业人员的持证上岗情况和企业安全教育培训情况。 人，已培训 人。 培训教育情况。 注：企业自查自纠时间为2010年8月6日至19日；并于20日前附表一、附表二由企业法人代表签字随企业的自查自纠情况书面材料报所在镇和相关主管部门。企业法人对检查结果负责。
附件2：
企业隐患排查治理统计表
企业名称： 企业法人签字：
序隐患类别及名称 号 造成隐患原因 隐患程度 一般 重大 整改措施落实情况 备注 注：隐患类别是指机械、设备、电力、现场管理、管理制度、违反操作规程等。 从2010年8月6日至19日，共排查隐患 项，整改 项，投入整改资金 万元，落实整改措施 项（其中：重大隐患 项）。
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