新生儿疑难病例讨论记录
日期：2014年 10月27日 时间16：30 地点：住院部8楼示教室 主持人 ：邓翠芳副主任护师
主题：疑难病例□√危重病例□重大手术病例□ 主讲人：张玉玲 记录人：叶和娣
参加人员：副主任护师张艳红，主管护师叶淑仪、叶月桂、黄雪琴、张彦萍余护士名单详见《病例讨论签到表》。 内容记录：
一、邓翠芳主持人发言：尊敬的护理部张主任、各科室护长、护士姐妹下午好，欢迎大家参加本次新生儿室护理病例讨论，下面有请张玉玲科室组长汇报病史。
二、张玉玲汇报病史：
患儿: 赵XXB 女婴，4天患儿系G4P2，胎龄36+周，于2014-10-08 16:12在我院产科顺产娩出，出生体重3.1kg，脐带、胎盘、羊水正常，无宫内窘迫史，无窒息抢救史，生后阿氏评分1分钟、5分钟均评10分，因发现患儿全身皮肤黄染，渐加重2天于2014-10-12 10:15拟“新生儿高胆红素血症”转入我科。家族史：无药物及其它过敏史。 入院体查：
查体：T:36.6℃、P:141次/分、R:40次/分，Wt:3.10Kg，测皮胆额:14.3mg/dl，胸:16.8mg/dl，腿:11.2mg/dl；哭声响，全身皮肤无皮疹，无出血点，前囟平软，张力不高，口唇红润，咽无充血，颈软无抵抗；呼吸平顺，三凹征阴性，
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双肺呼吸音清，无啰音，心音有力，心前区可闻及Ⅰ级杂音，腹平软，末扪及包块，脐部稍红肿，表面无渗液渗血，肝脾不大，肠鸣音可。肌张力正常，新生儿原始反射可引出，患儿血型：“A”型。入院诊断：1、早产儿 2、新生儿高胆红素血症 3、卵圆孔未闭？ 入院后处理：
完善相关检查：血常规、血气分析、血生化、心功能、G6PD等相关的实验室检查；予光疗退黄、补液、促进胆红素排泄等治疗。
入院第一天病情观察及治疗：生命体征平稳，予双面光疗及温箱保暖退黄治疗，血氧饱和度监测Q1h监测呼吸、心率、血氧饱和度。
相关辅助检查：检查结果示白细胞增高，血气分析有异常，提示单纯性呼碱，换气障碍。
第一天光疗后测皮胆额:6.1mg/dl，胸:4.5mg/dl，腿:3.3mg/d
第二天（2014-10-13）测皮胆额:10.3mg/dl，胸:11.6mg/dl，腿:7.9mg/dl予光疗退黄13小时
2014-10-13（08：00 ~16:00）病情平稳，继续予光疗加温箱保暖13小时退黄。 16：30 A班P班后患儿哭声响、反应好、生命体征平稳。 17:33 患儿吮奶30ml无呕吐。
17:47 巡视患儿呼吸平顺、生命体征平稳后无再次到床边巡视。 19:43患儿哭闹予安抚患儿、更换尿片，患儿安静，生命体征正常。 20:15护理23床（该患儿对面床位）病人时听见患儿哭闹，未到床边观察、亦未查看心电监护仪上生命体征。
20：38患儿床边发奶时发现其全身发绀，血氧下降至65%，心率下降至58分/次，反应差，无自主呼吸，肌张力低下，管床护士即予打开蓝光箱，同时呼叫
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当班高责护士，高责护士即到蓝光箱边评估患儿口腔无异物，胸廓无起伏，即打开气道、心脏按压，管床护士分离输液管道及血氧探头，协助高责护士将病人转移到抢救台，马上打电话通知值班医生抢救；高责护士摆好患儿体位给予呼吸气囊正压通气氧流量调至10L，低责配合胸外心脏按压，保暖。20:41分值班医生到场抢救评估患儿情况，通知上级医生。20:43二线医生到达行气管插管并呼吸囊辅助呼吸，20:50呼叫值班室二线护士配合抢救，予静脉注射1:10000肾上腺素针0.03mg、生理盐水30ml扩容、5%碳酸氢钠针纠酸、\"多巴胺针\"强心，持续抢救约5分钟后患儿心跳上升至152次/分，血氧波动在90-95%，仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大，约4.0mm，对光反射消失，予呼吸机辅助呼吸，专人特护，落实管道护理，定时翻身，密切观察病情变化。
患儿突然出现病情变化考虑：1.“新生儿猝死”2.胃食管返流引起迷走神兴奋导致呼吸心跳骤停 3.先天性心脏病？4.染色体异常？
患儿经过12天的积极治疗及护理，于2014-10-24 09:10 出现心跳减慢经过胸外心脏按压及呼吸气囊辅助呼吸等一系列抢救，抢救无效于09:56宣布临床死亡。
三、邓翠芳提出讨论问题
1、如何能更好结合病人的临床表现、辅助检查评估、预测患儿病情加重的可能。
2、患儿出现心跳呼吸骤停的应急处理。 四、讨论摘要
1. 2005年也有发生过一例新生儿光疗中突然出现心跳呼吸骤停导致死亡。此次这例患儿入院时心脏听诊有杂音，疑有新生儿卵圆孔未闭，在未行检查确诊前 ，应加强巡视。患儿摄入的总奶量不足，如：吮奶不好，哭声有异
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常，患儿活力欠佳呈嗜睡状，是提示患儿有病情变化的早期症状。入院后查血有异常，第二天应提醒主管医生复查。吮奶量少应提醒医生是否给予监测血糖。为患儿喂奶的体位是侧卧位，对于危重病人的观察，关注不够，未全面评估患者，未主动观察病人，建议每班后要对危重的病人的病情全面评估后主动查看病人的检查结果，全面评估患者，才能安全护理。科室要制定评估量表，如患儿哭闹的声音如何判断评估他哭声是否正常。改变护理服务的态度，保证护理安全。
2.抢救时分秒必争：按新生儿的急救流程进行抢救，出现心跳呼吸骤停应先就地急救,一名护士马上通知医生抢救，另一名护士马上清理呼吸道，查看口腔是否有分泌物及未消化奶，打开气道；抱患儿到抢救台抢救，注意保暖，刺激患儿仍无呼吸，心率低于100次/分马上行正压通气及胸外心脏按压，行正压通气的前提是要确保呼吸道没有分泌物，避免加重气道堵塞。医生到后配合医生急救。患儿无呼吸时护士应先行气管插管，新生儿比较难插管目前都是由二线医生插管，如果尝试插管不成功很容易造成气道损伤喉头水肿，增加插管的难度，更加延误急救。对于患儿是在原地急救还是抢救台抢救，按2011版新生儿急救流程，原地抢救，人手不够，急救用物还要一个人到抢救台拿，患儿是在蓝光箱内，不便于观察及操作，新生儿体重轻便于搬动，床位到抢救台的距离很短，转移到抢救台抢救，缩短抢救的时间，更利于抢救患儿。 五、邓翠芳主持人小结：
感谢大家针对这个问题给予了宝贵意见，大家的积极发言让我们受益匪浅，在以后的工作中我们要对病人进行全面的评估，结合辅助检查及病人临床表现，预见病人病情有可能出现加重，给予相应的处理，减轻对患儿的危害。出现病情变化时按急救流程及时进行抢救。
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下面请张主任为我们这次讨论进行点评指导。 张艳红主任点评：
1.我们工作中要有预见性，提高我们的评估能力；关键是态度的问题，任何的工作都有先后顺序，有了态度、责任心就有预见性。抢救是争分夺秒的事情，不能按照惯性工作。
2.完善合适的评估工具，交后对病人异常有无交，要能预见病人病情变化。
3.再次强调改变态度，加强责任心。
4.应急能力要提高，急救时体位，新生儿在床位发生心跳呼吸骤停的抢救的先后顺序，第一要做什么、第二步要做什么，科室是否有制定相应的流程，是否有培训、考核；护士的应急能力、水平的高低，决定病人的预后。
5.急救预案要详细，如：先在床位急救，一位护士先开蓝光箱，清理呼吸道，开放气道，另一位护士拿抢救物品呼吸气囊到床位急救，有输液的患者马上分离撤出输液管道，把病人转移到抢救台，最好由高责处理病人，低责负责取物。 6.新生儿必须做到15~30分钟巡视一次，落实管床责任，高责要评估低责所管病人，保证护理质量、病人安全。
七、邓翠芳主持人总结：非常感谢张主任的点评，存在的不足我们会一一改善，感谢各位在百忙中莅临此次病例讨论，散会。
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