十二月份

目 录

一、病历管理 ......................................................................................................................................... 3

（一）12月份运行病历检查结果（质控系统监控） ................................................................ 3 （二）运行病历检查结果（周检查） ......................................................................................... 8 (三) 归档病历（十一月份） ..................................................................................................... 9 1、11月份归档病历缺陷统计 .............................................................................................. 9 2、归档病历质量分析、改进措施 ..................................................................................... 14

二、医疗质量检查反馈 ....................................................................................................................... 15

（一）临床科室各种记录情况 ................................................................................................... 15 （二）、医技科室检查情况 ......................................................................................................... 17 （三）门诊检查 ........................................................................................................................... 18 三、四季度住院超过30天患者原因分析 ......................................................................................... 18

（一）住院超过30天患者统计表（10月-12月） ................................................................. 18 （二）延长住院日原因分析 ....................................................................................................... 20 （三）整改措施 ........................................................................................................................... 21 四、四季度麻醉质量管理 ................................................................................................................... 21

（一） 南陵县医院麻醉报表（10月-12月） ......................................................................... 21 （二）质量分析 ........................................................................................................................... 22 五、药事管理 ....................................................................................................................................... 23

（一）2015年12月24日运行病历合理用药检查反馈 .......................................................... 23 （二）2015年12月份抗生素销售排行（数量） .................................................................... 23 （三）2015年12月份抗生素销售排行（金额） .................................................................... 24 （四）2015年12月份药品销售排行（数量） ........................................................................ 24 （四）2015年12月份药品销售排行（金额） ........................................................................ 24 六、临床路径管理 ............................................................................................................................... 25

（一）12月份各病种完成表 ...................................................................................................... 25 （二）分析 ................................................................................................................................... 27 （三）总结 ................................................................................................................................... 27 七、手术分级管理 ............................................................................................................................... 27 八、12月份医疗投诉情况 .................................................................................................................. 28 九、12月主要医疗统计指标 .............................................................................................................. 28

（一）病床使用情况 ................................................................................................................... 28

1、2015年12月份各科实际病床使用率 （二级甲等医院平均床位使用率≥85%） . 28 2、2015年12月份各科出院者平均住院日（二级甲等医院平均住院日≤12天） ..... 29 3、2015年12份各科病床周转次数（二级甲等医院病床周转次数≥1.58） ............... 30 （二）12月份各科入出院诊断符合率 ...................................................................................... 30 （三）12月份各科抢救成功率 .................................................................................................. 31 （四）12月份手术前后诊断符合率 .......................................................................................... 32 （五）12月份临床科室出院者好转率 ...................................................................................... 32 （六）12月份各科室用药情况 .................................................................................................. 33

1、12月份临床科室药占比 ................................................................................................ 33 2、12月份医技科室和门诊科室药占比 ............................................................................ 33

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医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

3、12月份临床科室抗生素使用率 .................................................................................... 34 （七）12月份急诊绿色通道数据统计 ...................................................................................... 35 （八）12月份各类业务指标 ...................................................................................................... 35 十、2015年全年医疗质量指标（医疗部分） .................................................................................. 36

（一）全院诊疗总次数及急诊观察室工作 ............................................................................... 36 （二）全院门诊、住院、死亡人数比较 ................................................................................... 36 （二）大手术与危重抢救比较 ................................................................................................... 37 （三）、2015年手术不良事件统计 ............................................................................................ 38 （四）2015住院总费用、药品费所占比例 .............................................................................. 38 （五）医院住院病人前10位疾病构成 ..................................................................................... 39 （六）2015住院患者重点疾病统计 .......................................................................................... 40 （七）医院各科出院患者平均住院日 ....................................................................................... 40 （七）医院各科出院患者床位使用率 ....................................................................................... 41 （八）、2015年新技术新项目开展情况统计 ............................................................................ 42

编辑人：许艾兰、汪飞

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医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

医 疗 质 量 简 报

质控办从病历管理、每月医疗质量与安全督查、四季度住院时间超过30天原因分析、四季度麻醉质量管理、药事管理、临床路径管理、手术分级管理、医疗投诉情况、急诊绿色通道及各类统计指标对我院2015年12月份医疗质量及2015年全年重要质量指标进行了汇总，现汇报如下：

一、病历管理

（一）12月份运行病历检查结果（质控系统监控）

科 室 骨科 姓 名 季学莲 陈龙 范星星 住院号 14216 1429292 1428210 无 缺12月27日的病程记录 术前讨论记录、术前小结、手术记录单均缺电子签名；缺12月3日及4日（术后第一天、术后第二天）的病程记录 无 缺12月30日（术后第一天）的病程记录 术前讨论记录缺电子签名；缺12月3日及4日（术后第一天、术后第二天）的病程记录 无 无 缺12月17日及20日的病程记录 缺12月27日及30日的病程记录（12月24日科主任医师首次病程记录后无记录） 缺12月27日及30日的病程记录（12月24日科主任医师首次病程记录后无记录） 无 无 缺12月11日（术后第三天）的病程记录；手术记录单缺电子签名 缺48小时内主治医师首次查房记录（患者于12月9日21:50首程后无任何病程记录） 缺12月26日的病程记录；缺术前小结；缺术后首次病程记录（12月23日科主任医师首次病程记录后无记录；12月29日12:45术毕） 存 在 的 问 题 检查日期 12-16 12-29 12-05 责任人 刘赟 刘赟 周游 范星星 汪龙才 谢太平 汪家庆 戴兆先 张菊香 许桂春 王维亮 高水义 徐良贤 颜小梅 汪天喜 张南 1428210 1429456 1428108 1429132 1428334 1428650 1429324 1429310 1428366 1428832 1428162 1428690 1429254 12-16 12-31 12-05 12-22 12-09 12-22 12-31 12-31 12-09 12-29 12-12 12-12 12-29 周游 许子键 翟玉光 翟玉光 秦永红 秦永红 秦永红 魏胜 章俊 章俊 丁明秀 吴伟 吴伟 3

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脑外科 李爱华 张玉玲 潘九宜 1428402 14282 1429211 缺12月8日的病程记录 无 缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录；缺12月26日的病程记录；缺12月29日的病程记录（患者于12月20日16:00首程后无任何病程记录） 缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录；缺12月27日及30日的病程记录（患者于12月21日12:00首程后无任何病程记录） 无 无 缺12月30日的病程记录 无 无 缺12月28日的病程记录 无 缺12月11日的病程记录 缺12月29日的病程记录 无 无 无 无 无 无 缺12月30日的病程记录 无 入院录的现病史描述不完整；缺12月29日的病程记录 无 无 缺术前小结；缺12月28日（术后第三天）的病程记录 手术记录单缺电子签名 无 无 无 无 无 12-09 12-16 12-29 戴亮 戴亮 戴亮 龙芝 14292 12-31 戴亮 汪木花 张玉英 汪世发 严海珠 毛友兵 韩桂兰 张浩宇 王幸友 郭道华 陶梅桃 汪芳 荀礼贵 任根梅 陈恩水 马良发 泌尿科 周志毅 阮正才 鲍源茂 俞转英 张红建 口腔科 翟泽中 钱阳胜 於兰兰 眼耳鼻喉科 刘兴生 陈小英 包佳宝 ICU

1428800 14290 1429465 1428173 1429051 1429333 1428202 1428380 1428229 14285 1428594 1428588 1428265 1428613 1429097 1429469 1428536 1429410 1428799 1429251 1429355 1429610 1428740 1428240 1429021 142 1428278 12-16 12-22 12-31 12-05 12-22 12-29 12-05 12-12 12-29 12-09 12-12 12-31 12-05 12-12 12-22 12-31 12-09 12-29 12-16 12-22 12-29 12-31 12-12 12-05 12-22 12-16 12-05 沈祥龙 沈祥龙 沈祥龙 陈复生 陈复生 陈复生 王飞 王飞 王飞 胡文华 胡文华 胡文华 邢宪六 邢宪六 邢宪六 邢宪六 张锐 张锐 张锐 王叶胜 王叶胜 王叶胜 陈书平 戴治中 戴治中 姚标 韩有萍 4

施大楷 医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

梅香妮 杨才先 杨春发 梅玉珍 方珍香 欧莲香 陈来新 内一科 汪爱荣 陈宗鉴 李良科 程莲子 唐世华 张桂方 陆金贵 刘家琪 吴秋连 周光西 王腊花 何圣文 汪兰英 柯凌云 汪兰英 胡素珍 内二科 叶荷英 汪艳 王金宝 张春英 陈玉华 洪小牛 崔公元 陈元 卢荣龄 黄太银 范文友 内三科 宋金水 杨金水 胡友新 1428087 1429087 1429329 1428255 1428630 14207 1429480 1428421 1428850 1429416 1428484 1428796 1428395 1429562 1429076 1428599 1428191 1428465 1429430 1428102 1428558 14208 1429490 1428230 1428687 1429505 1428059 14241 1429054 1428728 14254 1429390 1427999 1429007 1428424 1429599 1428067 缺12月3日的病程记录 无 无 缺72小时内科主任医师首次查房记录 病程记录缺电子签名；缺12月13日及16日的病程记录（12月10日病程记录后无病程记录） 无 无 缺12月9日的病程记录 无 无 初步诊断与鉴别诊断一致（皆为脑出血） 病程记录多处缺电子签名；缺12月28日的病程记录 无 无 病程记录缺电子签名；缺12月28日的病程记录 病程记录缺电子签名（2处） 无 无 缺12月29日的病程记录 无 无 缺12月28日的病程记录 无 无 无 无 无 无 无 输血记录无眉头标识 无 无 缺12月4日的病程记录 无 无 无 缺72小时内科主任医师首次查房记录；缺12月3日的病程记录 12-05 12-22 12-16 12-31 12-05 夏斌 夏斌 谢融 谢融 李金国 12-05 12-12 12-29 12-05 12-16 12-29 12-31 12-09 12-16 12-31 12-09 12-22 12-29 12-12 12-22 12-31 鲁照梅 鲁照梅 鲁照梅 李仕玲 李仕玲 李仕玲 李仕玲 叶周全 叶周全 叶周全 戴家强 戴家强 戴家强 吴春艳 吴春艳 吴春艳 12-05 12-22 12-31 12-05 12-16 12-16 12-29 12-09 12-22 12-31 12-09 12-29 12-12 12-31 12-29 12-12 高强胜 高强胜 高强胜 王荣谱 王荣谱 盛明炬 盛明炬 钱丽秀 钱丽秀 钱丽秀 许婧 许婧 吴申书 吴申书 胡亚文 胡亚文 5

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岳铁凤 1428392 病程记录缺电子签名；缺72小时内科主任医师首次查房记录；缺12月9日的病程记录（12月4日主治医师首次查房记录后无任何病程记录） 无 无 无 缺12月25日、28日的病程记录 缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录（患者于12月26日10:51首程后无任何病程记录） 病程记录缺电子签名；缺12月7日、10日的病程记录 缺入院记录；缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录；首次病程记录缺电子签名（患者于12月26日15:13首程后无任何病程记录） 病程记录缺电子签名；缺12月11日的病程记录 入院录诊断及病程记录缺电子签名 病程记录缺电子签名；缺12月20日的病程记录 缺12月4日（术后第一天）的病程记录 无 缺12月13日及16日的病程记录 缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录；缺12月29日的病程记录（患者于12月23日09:00首程后无任何病程记录） 无 缺12月4日（术后第一天）的病程记录；手术记录单缺电子签名 无 无 无 无 缺12月9日（术后第三天）的病程记录 无 缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录（患者于12月18日21:38首程后无任何病程记录） 缺入院记录；缺首次病程记录；缺48小时内主治医师首次查房记录（患者于12月10日10:30入院后无任何病程记录） 手术记录单缺电子签名 12-09 李金国 罗凤富 王金水 姜金正 孙可德 孙盛 1428826 1429492 1428318 1428612 1429515 12-16 12-29 12-09 12-29 12-31 俞珍 俞珍 谷宏 谷宏 谷宏 於四宽 彭立霞 1428340 1429526 12-12 12-29 邢文龙 邢文龙 齐发翠 俞春秀 江爱英 宋伟 刘冬秀 张素珍 杨满枝 1428509 1429392 14285 1428243 1429468 1428656 1429359 12-12 12-31 12-22 12-05 12-29 12-16 12-29 周卫庆 周卫庆 周卫庆 吴志海 吴志海 刘云 刘云 莫金玉 方孝晨 丁小妹 普外一科 张玉霞 陶木花 赵业广 朱泽 何玉兵 方玉凤 1429611 1428352 14232 1429452 1428506 1429043 1428526 1428627 1429142 12-31 12-05 12-16 12-31 12-09 12-22 12-09 12-12 12-22 刘云 刘斌 刘斌 刘斌 吴振水 吴振水 汪涵 蔡玉伟 蔡玉伟 邓英 1428724 12-12 邓劲松 俞金安 1429457 12-31 邓劲松 6

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章新发 1429406 缺12月28日（术后第三天）的病程记录；手术记录单缺电子签名 无 无 无 手术记录单缺电子签名 无 缺48小时内主治医师首次查房记录（患者于12月7日10:50首程后无任何病程记录） 无 体格检查与专科情况不相符；手术记录单缺电子签名 无 缺12月11日（术后第三天）的病程记录 12月21日—28日中间无病程记录（病程记录示12月21日10:10术前小结；下午因月经暂停手术；12月28日术后首次病程记录） 无 无 缺12月21日的病程记录 无 缺12月4日的病程记录 无 无 缺12月29日的病程记录 缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录（患者于12月5日11:49首程后无任何病程记录） 缺48小时内主治医师首次查房记录；缺72小时内科主任医师首次查房记录；缺12月29日的病程记录（患者于12月23日13:46首程后无任何病程记录） 无 无 无 无 无 无 缺72小时内科主任医师首次查房记录 无 12-29 邓劲松 胡翠华 程国松 沈燕 董明义 李正龙 谷玉东 邓有林 普外二科 叶爱新 潘福年 胡永木 程珍珠 1428218 14284 1429552 1429393 1429574 1428570 1428597 1428257 14262 1428455 1429188 12-05 12-12 12-31 12-05 12-29 12-31 12-09 12-16 12-09 12-22 12-12 12-29 陈绍宏 陈绍宏 陈绍宏 郑祖超 郑祖超 郑祖超 何川 何川 黄太明 黄太明 马振球 马振球 钱春枝 10428397 缺12月4日（术后第一天）的病程记录 陈陶金 鲍灵秀 李飞 李云宝 丁涛 冯丽雪 马君昊 汪志强 杜森雨 1429547 14295 14298 1429484 1428135 1428880 14292 1429415 1428476 12-31 12-16 12-22 12-29 12-05 12-16 12-31 12-29 12-09 马振球 李明伟 李明伟 李明伟 戴栋栋 戴栋栋 戴栋栋 钱进 许飞 汪心怡 儿科 高天宇 朱光正 张伟祺 丁宇贤 郑泽城 梁山林 张静怡 刘子轩

1429381 12-29 许飞 14224 1429220 1428252 1428619 1429535 1428513 1429168 1429736 12-16 12-22 12-05 12-12 12-31 12-09 12-22 12-31 王秋平 王秋平 何丽 何丽 何丽 李霞 李霞 李霞 7

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张诗佳 章震坤 梅丽 余学应 何叶 江小妹 王小雪 汤为萍 孙霞 妇产科 管秀珍 刘春元 冯凤 邓丹丹 聂琛 刘小红 周丽娜 黄珍 汪玲

1428717 1429571 1428221 1429498 1428500 1429238 14294 1428786 1429396 1429546 1428516 14222 1428790 1429545 1429506 1428833 1428346 1429217 出院记录提前书写（示12月13日出院） 无 无 出院记录提前书写（今剖宫产术后第三天） 无 无 无 无 无 无 无 缺12月14日剖宫产术后的输血记录 无 无 缺12月30日（术后第二天）的病程记录 无 无 无 12-12 12-29 12-05 12-29 12-09 12-22 12-31 12-12 12-29 12-31 12-09 12-16 12-12 12-29 12-31 12-16 12-05 12-22 王炜 王炜 丁和英 丁和英 潘家梅 潘家梅 潘家梅 李玉霞 李玉霞 黄文娟 黄文娟 黄文娟 纪艳 纪艳 纪艳 裴燕 裴燕 桂丹丹 （二）运行病历检查结果（周检查） 检查日期：2015年12月24日

科室 骨科 口腔科 脑外科 患者姓名 徐永荣 徐良贤 王俊枫 涂秀珍 张红建 荀礼贵 孙志银 江王英 住院号 1429213 1428832 1429222 1429079 1429251 1428588 1429140 1429121 1429069 14221 1429253 1429054 1429282 1429085 主管医师 得分 秦永红 章俊 周游 魏胜 王叶胜 胡文华 戴亮 许婧 胡亚文 高强胜 鲁照梅 戴家强 李仕玲 夏斌 100 99 100 100 97 98 99 95 97 98 100 96 100 100 备注 科主任未签名 入院录未打印，化验单未粘贴 红包协议无医师签名，化验单未标记 入院录主治医师未签名 入院录无住院诊断，无上级医师签名（12.18入院），病程记录（2015.12.19—2015.12.20）住院医生无电子签名 化验单未粘贴、标识，科主任未签名 入院录未打印 入院录未打印，泌尿科会诊病程未记录 8

内一科 催左清 马经陵 范瑞祥 洪小牛 付兆友 龚琴莹 内二科 内三科

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外一科 桂秀英 梅木北 徐爱平 杨明生 陶雪琴 张步华 1427173 14210 1429199 1429350 14258 1428270 1429377 1429059 1429335 1429197 1429220 1429226 1429048 1429334 邢文龙 周卫庆 汪涵 吴振水 吴振水 郑祖超 郑祖超 李明伟 王炜 钱进 王秋平 吴珍贵 桂丹丹 黄文娟 96 99 98 99 100 97 98 99 99 96 100 100 100 100 外二科 江玉成 杨春秀 聂成希 儿科 丰月馨 朱光正 刘小幼 崔菊 陈文婷 妇产科 化验单未粘贴、标识，医嘱眉栏未填写 拒收红包协议书患方未签名 入院录无住院医师、上级医师签名 入院录上级医师未签名 病程记录2015.12.2无上级医师签名（主治医师），2015.12.10手术风险评估表无手术医生签名，CHA手术安全核对表无手术医生签名 入院录上级医师未签名，手术记录未签名 手术记录手术者未签名 化验单填写无阴阳性 入院录未签名，红包协议无医师签名，院感表未签名 (三) 归档病历（十一月份）

注：因本月份归档病历需在下月底才能到病案室，故反馈的是11月份的病历质量。总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75—90分，丙级病历≤75分。 1、11月份归档病历缺陷统计 骨科 住院号 姓 名 1425808 李春兰 1422731 佘妹兰 1427882 吴章哲 14266 冯马林 1427178 唐军 1426675 汪忠新 1427087 徐蔓蔓 1427606 汪娟 1426606 谢兰英

存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 缺患者授权委托书 -5 吴伟 病程中复制太多，缺科主任查房签名，请内科会 吴伟 诊无具体会诊意见，缺住院超过三十天评价分析-7 表 术前小结不规范（不需另页书写），手术同意书-3 吴伟 填写不全 手术同意书填写不全，麻醉同意书无具体谈话时-8 吴伟 间，缺授权委托书 麻醉科 体格检查与专科情况不相符 -1 许子键 病程中缺上级医师签名，术前讨论缺主持人签-9 许子健 名，缺授权委托书 病程中缺上级医师查房签名（3处） -6 秦永红 入院录中体格检查与专科情况不符（下肢检查） -1 秦永红 病程缺医师签名；缺出院医嘱 -4 魏胜 9

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

1426009 陈冬英 1425960 曹秀兰 1426612 汤传玉 1426024 林国仁 1426876 何瑞霞 1426863 1426839 1426529 1426703 邓素琴 张凤英 杨爱芝 孙磊 病程缺科主任签名；术后首程的手术方式错误；病程记录不规范；缺所有的长期医嘱和临时医嘱（17天） 体格检查的部位左右混淆；有会诊意见无会诊医嘱及病程无分析记录 术后首程的患侧部位左右混淆 缺补充诊断；出院小结的右腓骨上段骨折未在病程中记录 科主任查房未签名，术前讨论未签名，手术同意书填写不全，手术记录手术者未签名，缺授权委托书 病程中多处缺签名（3处） 体格检查中下肢检查与病史不符 电子医嘱护士手写签名不全 所有长期医嘱、临时医嘱缺执行时间、执行护士未签名、校对护士未签名 乙 魏胜 -5 -1 -3 -10 魏胜 魏胜 魏胜 魏胜 -6 -1 -4 -10 魏胜 魏胜 护理 护理 麻醉科 住院号 姓 名 1427085 王贺 1427738 张爱华 1427915 邢银保 存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 麻醉知情同意书缺麻醉师签名且无谈话时间 -3 张家友 麻醉知情同意书缺麻醉师签名，且无谈话时间；-8 金杨 麻醉记录单未填写（白色纸张） 麻醉记录单未填写（白色纸张） -5 李恵芳 ICU

住院号 姓 名 1426 郭信坤

存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 入院录地址不详，护理记录中多处缺签名，死亡-7 刘会灵 讨论缺主持人签名 脑外科

住院号 姓 名 存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 1426906 冯桂林 有会诊意见无会诊医嘱及病程无分析记录 -5 戴亮 1427546 杜青山 缺授权委托书 -5 戴亮 1426502 鲁小芬 缺患者授权委托书 -5 胡文华 14221 丁小凤 首页及病程缺科主任签名 -4 陈复生 1427846 邱春香 主治医师查房与科主任查房记录缺签名，首页填-5 陈复生 写不全 1427845 陈根火 首页、病程中上级医师查房未签名，电子医嘱医-6 陈复生 师未签名 1426838 何俊来 死亡病历讨论记录及术前讨论记录缺主持人签-5 伍奇峰

10

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

1424949 伍茂秀 1426236 祖代娣

名；体温单死亡时间未精确到分钟 患者请假，体温单未绘制 所有长期医嘱、临时医嘱缺执行时间、执行护士未签名、校对护士未签名 -3 -10 护理 护理 护理 泌尿科

住院号 姓 名 1426687 杨咸志 1427262 朱良栋 存 在 的 问 题 手术记录单缺手术者签名 临时医嘱中护士未签名 扣分 等级 责任人 -2 张锐 -4 护理 口腔科

住院号 姓 名 1426822 张全好 1427593 柯昌建 内一科 住院号 姓 名 1426922 杨永水 14211 叶晓青 1426774 陈秀珍 1426704 谭根发 1428024 孙梅香 1425686 陈逢其 1426548 杨菊春 1427392 钱志荣 14266 郭东宝 1427590 佘光华 内二科 住院号 姓 名 1426904 蔡宝枝 1426763 刘求林 1427638 段大友 1427963 汪昌杰 1427057 许英芳 1427910 何诗龙 1427612 刘回园

存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 首页缺出院诊断 -1 梅剑锋 手术风险评估表未填全；院感调查表缺医师签名 -3 何元森 存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 首次病程记录时间超过8小时 -5 胡亚文 死亡病人首页未用红笔填写 -2 盛明炬 缺大便常规+OB、尿常规检查结果 -2 钱丽秀 缺授权委托书 -5 钱丽秀 死亡讨论缺主持人签名，缺常规检查结果 -5 钱丽秀 住院诊断缺医师签名，主治医师查房记录未审签-4 俞金金 名 住院诊断缺医师签名，主治医师查房缺签名 -4 俞金金 缺常规心电图检查结果 -2 王荣谱 一护病重病人，病程记录未按要求记录（仍三天-4 王荣谱 查房一次？），入院录地址不详 有创操作记录操作人未签名 -2 吴申书 存 在 的 问 题 缺患者授权委托书 首页缺住院医师签名 有病重医嘱，未见病重通知单；缺出院医嘱 输白蛋白同意书缺患方签名 缺病重通知单；缺患者授权委托书 同意书只有手印，无详细说明 缺患者授权委托书 扣分 等级 责任人 -5 吴春艳 -2 鲁照梅 -7 鲁照梅 -2 鲁照梅 -10 叶周全 -1 叶周全 -5 戴家强 11

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1426248 1427556 14275 1425608 1427127 1427768 许开银 张冬香 李金田 汪兰英 袁声银 沈绍庭 1426746 冯友花 1426639 梅爱芳 内三科 住院号 姓 名 1426796 乔小姥 1426832 吴立成 1426526 1426775 1428065 1427510 刘荣香 王正亚 严爱华 朱元坤 入院录主诉不规范 缺患者授权委托书 缺出院医嘱 首页填写不全；缺患者授权委托书 有病重医嘱，未见病重通知单 病程记录不规范（11月23日的抢救记录示患者死亡后仍有病程记录） 首页中主要诊断与其他诊断填写错误 主诉不规范（没有体现主要症状和体征），现病史记录不全，出院无医嘱 -1 -5 -2 -6 -5 -5 -2 -4 李仕玲 李仕玲 李仕玲 吴春艳 吴春艳 吴春艳 吴春艳 吴春艳 1426903 王爱秀 1427653 万兰英 1426759 高六五 1427169 万贻宏 14265 骆芳如 1427197 戴素夕 1427854 孙小红 1427956 黄文香 14252 吴翠英 1426772 颜庭泉 1427334 孔早子 1427953 何桂霞 1426972 杨桂兰 1426593 叶贤保 14271 刘则虎 普外一科

存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 缺患者授权委托书；首页抗菌药物使用未填写 -6 谷宏 首次病程记录时间超过8小时；输血同意书填写-7 谷宏 不全 缺修正诊断 -2 谷宏 缺输白蛋白同意书 -5 谷宏 缺患者授权委托书 -5 李金国 缺11月17日及25日的有创操作治疗同意书； 乙 李金国 缺输白蛋白同意书； 入院录的患者基本信息未填写 -1 李金国 首页填写不全 -1 李金国 输血同意书填写不全；输血记录的输血量与血交-4 李金国 叉配血量不相符 11月8日的输血同意书未标明急诊用血；11月9-3 邢文龙 日的输血同意书填写不全 院感调查表未填写 -2 邢文龙 首次病程记录时间超过8小时；缺患者授权委托 乙 邢文龙 书 首页填写不全 -1 周卫庆 缺补充诊断 -2 周卫庆 入院录缺住院诊断 -2 周卫庆 缺患者授权委托书 -5 周卫庆 院感调查表缺医师签名 -2 周卫庆 入院录的住址不详细 -1 周卫庆 首次病程记录时间超过8小时 -5 夏斌 有病重医嘱，未见病重通知单 -5 俞珍 临时医嘱缺护士签名 -2 护理 12

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

住院号 姓 名 1426831 周丽英 1427240 张小牛 1427054 刘显鑑 1427418 梁小飞 1426634 陶木花 1426723 李光秀 1426956 1427857 1427376 1427353 1426827 1426708 1426681 叶明才 胡素珍 戴菊枝 王水香 高大毛 王素珍 方爱荣 存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 首页缺质控医师签名；手术记录单缺手术者签-7 吴振水 名；住院病历质量评分表未评分 缺输白蛋白同意书 -5 吴振水 有会诊意见无会诊医嘱及病程分析记录；临时医-7 吴振水 嘱书写不规范 首页填写不全；缺病理报告单 -6 吴振水 手术记录单及术后首程记录无输血记录；11月6 乙 吴振水 日的输血量与配血记录单不相符；缺11月6日的输血同意书；11月5日的输血同意书缺医师签名 初步诊断缺医师签名，病程中缺医师签名，院感-7 汪涵 调查表空白 病程缺签名 -2 汪涵 入院录缺陈述者签名 -2 汪涵 缺患者授权委托书 -5 刘斌 体格检查与专科情况不相符 -1 刘斌 缺授权委托书 -5 刘斌 缺授权委托书，手术记录缺手术者签名 -7 刘斌 请会诊病程中未记录 -3 刘斌 普外二科

住院号 姓 名 1426266 陶大木 1426594 朱腊梅 1427948 周春香 1427683 袁翠兰 1427268 赵新林 1427092 罗伟 1427695 邢小妹 1427010 何海燕 1427195 谷金花 1427384 潘林霞 儿科

存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 入院录的住址不详细（只记录到县） -1 陆健 缺患者授权委托书 -5 郑祖超 初步诊断与鉴别诊断一致？；缺修正诊断；缺输 乙 郑祖超 白蛋白同意书，且病程无使用白蛋白的分析记录；首页缺签名，住院病历质量未评分 病程缺医师签名 -2 郑祖超 入院5天未确诊科室未进行疑难病例讨论 -5 郑祖超 缺ICU病区转出记录，缺授权委托书，一护病重 乙 郑祖超 患者病程记录未按照要求记录 出院时诊断未明确缺疑难病例讨论记录 -5 郑祖超 院感调查表未填全，缺授权委托书 -7 何川 手术同意书缺上级医师及科主任签名，手术记录-10 何川 缺手术医师签名，缺授权委托书 手术记录缺手术者签名 -2 黄太明 住院号 姓 名 1427171 王欣语

存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 入院录的住址不详细；病程的出院记录日期错误 -2 何丽 13

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

1427186 1427444 1428055 1427053 1427269 1427366 1426712 1426747 1426767 1427921 邢文轩 章丽娜 刘伊涵 潘奕煊 何怡宁 张万平 梅依娜 龙昕颜 何润 殷子豪 1426879 1426868 1427941 1427876 程晓桂 许睿阳 吴智磊 王浩 1427030 刘子业 1426727 占书语 首次病程记录时间超过8小时 首页的主要诊断错误 无补充诊断 院感调查表缺医师签名 首程的诊疗措施与医嘱不相符；缺血常规化验结果 缺病重通知书 入院录中辅检未记录 院感表未填写 缺尿常规、大便常规、CRP检查结果 首页填写不全，入院录中初步诊断、住院诊断与首次病程中不符，主诉不能导出诊断，出院录中诊断与入院不符也与首页不符，化验单未标记 缺二便常规化验结果 缺血常规及二便常规化验结果 无出院医嘱 诊断与病史不符（患儿无喘息症状诊断喘息性支气管炎？） 首页填写不全（离院方式及抗菌药物使用未填写） 缺尿常规、大便常规检查结果 -5 -2 -2 -2 -3 -5 -1 -2 -3 -10 何丽 何丽 王炜 钱进 钱进 钱进 许飞 许飞 许飞 许飞 -2 -3 -2 -2 -1 -2 李霞 李霞 李霞 戴栋栋 戴栋栋 戴栋栋 妇产科

住院号 1426944 1427166 1427935 1427101 存 在 的 问 题 扣分 等级 责任人 婴儿病程录缺医师签名 -2 黄文娟 院感调查表未填写 -2 黄文娟 病程记录缺医师签名 -2 黄文娟 术前讨论记录缺主持人签名；手术风险评估表填-4 丁和英 写不全 1427555 姚素玲 入院录地址不详 -1 丁和英 1427917 吴燕平 输血记录无眉头标识 -2 吴珍贵 2、归档病历质量分析、改进措施

2015年11月份全院归档病历共1404份，发现乙级病历6份：其中骨科1份、

内三科2份、普外一科 1份、普外二科2份；脑泌综合外科、内一科、内二科、儿科及妇产科无丙乙级病历。全院甲级病案率为99.%.

各科室病历质量分析 病历数（份） 甲级（数） 乙级（数） 丙级（数） 甲级率（％） 科 室 姓 名 陈圆花 胡美玉 花秋风 盛传娟 14

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妇产科 儿科 内一科 内二科 内三科 骨 科 ICU 脑泌综合外科 普外一科 普外二科 224 148 199 219 225 63 6 132 90 98 224 148 199 219 223 62 6 132 96

0 0 0 0 2 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 99.1 98.41 100 100 98. 97.96 主要缺陷：病程记录未规范记录；缺病重（危）通知单；缺患者授权委托书；医嘱不完整；上级医师查房记录缺审签名；一护病重患者病程记录未按照要求记录；缺会诊医嘱及病程缺会诊意见；体格检查与专科情况不相符；麻醉知情同意书缺谈话时间（未精确到分钟）；麻醉记录单未填写；医嘱和护理记录单缺护士签名等。

改正措施： 1、科室质控医师注重病历质量监控，做到规范完整。 2、重视告知义务，尊重患者的知情权，注重医疗安全。

3、科主任加强病历书写的管理。

二、医疗质量检查反馈

12月份医务科、质控办对重点科室（血透室及ICU）、临床科室的医疗质量情

况进行了详细检查，现将检查情况汇报如下：

（一）临床科室各种记录情况

1、急诊科：

①、急诊病历书写不完整，部分缺病史及体检。 ②、急诊留观病历过少。

③、危急值报告登记本记录不全,抽查缺1例危急值登记处理记录。

15

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

④、其余各项均能按照医院要求执行。

2、血透室：

①、血透维修记录不规范。

②、其余各项均能按照医院要求执行。

3、ICU：

①、医师交本记录较于简单，部分签名不全。 ②、业务学习记录本参加人员签名不全。 ③、其余各项均能按照医院要求执行。

4、骨科

①、抽查医师交本：缺12月19日和20日的记录。 ②、科室质控活动记录内容过于简单。 ③、其余各项均能按照医院要求执行。

5、脑外科

①、抽查医师交本：12月15日后无记录

②、危急值管理：抽查缺1位患者的危急值处理记录。 ③、疑难危重讨论记录不全，缺1位患者的危重记录。 ④、其余各项均能按照医院要求执行。

6、泌尿科

①、医师交本记录较好，内容完整，未发现漏交接。 ②、其余各项均能按照医院要求执行。

7、内一科

①、抽查医师交本：缺12月22日三位新患者未（刘爱玉、谭春年、王光明）和12月23日的夜间未。

②、业务学习记录本参加人员签名不全。

③、危急值管理：抽查缺1位患者的危急值处理记录。

④、其余会议记录及质控活动记录本等均能按照医院要求执行。

8、内二科

①、医师交本记录较好，内容完整，未发现漏交接。 ②、疑难危重讨论记录参加人员签名不全。

③、其余危急值管理、业务学习、质控活动记录本等均能按照医院要求执行。

9、内三科

①、抽查医师交本：12月22日的不完整，夜班未记录。

②、其余危急值管理、业务学习、会议记录、质控活动记录本等均能按照医院要求执行

10、儿科

16

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

①、抽查医师交本：缺12月23日二位新患者未（李家伟、汪心怡、） ②、疑难病例讨论记录缺12月份的记录。

③、其余会诊记录本、业务学习本、会议记录本及科室质控活动记录本均记录完整。

11、妇产科

①、医师交本记录较好，内容完整，未发现漏交接。

②、其余危急值管理、业务学习、会议记录、术前讨论记录本等均能按照医院要求执行

12、普外一科

①、医师交本记录较好，内容完整，未发现漏交接。 ②、疑难危重病例讨论记录过少，且参加人员签名不全。 ③、术前讨论记录缺主持人总结发言。

④、其余危急值管理、业务学习、会议记录等均能按照医院要求执行。

13、普外二科

①、医师交本记录较好，内容完整，未发现漏交接。

②、疑难讨论记录次数过少，每月只有1次，且参加人员签名不全。 ③、其余危急值管理、业务学习、会议记录等均能按照医院要求执行。

14、麻醉科

①、医师交本记录较好，内容完整，未发现漏交接。

②、疑难病例讨论记录缺12月份的记录且参加人员签名不全。 ③、缺危重抢救、差错事故记录本。

15、耳鼻喉科：

①、医师交本记录较好，内容完整，未发现漏交接。 ②、疑难与术前讨论记录缺参加人员签名。

16、口腔科

①、医师交本记录不全，有漏现象。 ②、疑难与术前讨论记录不全。

③、会议记录与业务学习记录缺参加人员签名。

（二）、医技科室检查情况

1、B超室

①、缺每月对诊断报告质量进行检查分析 ②、其余各项均已按医院要求执行

2、心电图

①、疑难病例分析记录不详细，内容过于简单 ②、缺11月份科室质控活动记录

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医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

科室 患者姓名 住院号 入 院 诊 断 入院日期 科室是否分析长时间住是否有过度诊服务流程合理性 3、CT、放射

①、重点病例随访记录不全 ②、未将读片报告进行质量分析

4、病理科

①、未落实人才培养计划

②、无溅眼喷淋设备，无工作人员定期体检，未建立健康档案。 ③、各种切片标本能按照新规定进行。

5、检验科

①、科室未对医务人员授权工作实行动态管理。 ②、未定期评估室内质控各项参数及失控率。

6、输血科

①、无对相关人员识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育记录。 ②、未建立和实施与检测项目相适应的的室内质量控制流程。 ③、缺输血的法律法规培训等

7、胃镜室

① 、无疑难病例分析讨论记录。

②、无质量安全教育培训计划，未建立差错事故防范、处置规范与流程。 ③、无随访记录。

（三）门诊检查

抽查12位门诊输液和门诊取药病人，其中7位有门诊病历，书写率为58..3%，4份门诊病历书写合格，合格率为57.1%。主要问题：少数无门诊病历；有的只有主诉无体格检查与病史；少数医师签名潦草等。

三、四季度住院超过30天患者原因分析

（一）住院超过30天患者统计表（10月-12月）

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院原因 骨科 张家友 1422267 梅小妹 1422494 高万钟 1425194 内一科 内二科 脑外科 桂秀英 1417109 徐玉华 1422461 脑出血术后 2015-04-11 已 已 何玉川 1422737 邓永江 1426628 肝硬化并肝癌 肠癌术化后 2015-08-06 2015-10-29 已 已 马文英 1427651 2型糖尿病；高血压；左股骨干骨折 2015-11-18 已 多处软组织挫伤；左胸壁外伤；2015-07-27 颅脑损伤 腰3椎体压缩性骨折 左锁骨粉碎性骨折、左侧头额部软组织挫裂伤 2015-08-01 2015-09-29 已 已 已 疗现象 无 无 无 合理 合理 合理 无 合理 无 无 无 无 合理 合理 合理 合理 右额叶脑挫裂伤；左耳中耳炎；2015-07-31 左耳听力下降；左足皮肤挫擦裂伤；左侧腓骨下段骨挫伤 脑震荡；肺挫伤；左侧多发肋骨2015-08-03 骨折；胸腔积液；左肩胛骨骨折；头皮挫伤；胸背、左肩等软组织挫伤 轻度颅脑损伤；胸部外伤；两肺下叶挫伤；两侧胸腔积液；多处软组织挫伤 2015-08-10 王祥梅 1422583 已 无 合理 丁小凤 14221 已 无 合理 李子明 1424262 脑震荡；骨盆骨折；头皮裂伤 2015-09-08 胸背、臀部、右腕多处软组织挫伤；右侧多发性肋骨骨折 头部及左肘部、双侧下肢多处软组织挫伤 头部及颈部多处软组织挫伤 2015-09-11 2015-09-14 已 无 合理 汪小兰 1424414 张世慧 1424493 刘金枝 1426618 伍茂秀 1424949 已 已 已 已 无 无 无 无 合理 合理 合理 合理 头面部及胸腹部、双侧手背、左2015-09-17 髋部软组织挫伤；左侧肋骨骨折 轻度颅脑损伤；骶椎末节骨折；2015-09-24 左侧跟骨骨折；全身多处软组织挫伤 轻度颅脑损伤；多处软组织挫擦伤；左侧眉额部皮下血肿 头部外伤；头部、左腰部、右臀部软组织挫伤 2015-09-28 2015-10-01 王淑芳 1425131 贾爱华 1425265 李春萍 1426108 已 已 已 无 无 无 合理 合理 合理 脑震荡；前额头皮挫裂伤；全身2015-10-18 多处软组织挫伤（双手、双膝、颌面部） 脑震荡；头、胸、右肘及右膝多2015-10-25 阮永文 14257 已 无 合理 19

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

处软组织挫伤 我院2015年10月至12月，住院时间超过30天的患者，10个临床科室共报送19例，其中骨科3例、脑外科13例、内一科1例、内二科2例。19例临床科室对长时间住院原因及有无过度诊疗现象和服务流程的合理性进行了分析。 （二）延长住院日原因分析

根据各科室住院超过30日患者的原因分析，我们得出我院住院超过30日患者的原因如下图：

患者本人 家属工作繁忙不接病人出院 患者家属 第三方付费不愿出院 病人生活不能自理拒绝出院 因病情需要恢复时间长 医务人员 操作不规范 人 员 20

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患者住院超过30天 原 因 分 析 分 析 慢性病季节性多发 职能科室监管不到位 环 境 医院医疗技术设备有限建议转院但患者多种原因留院继续治疗 没有达到病人预期效果病人不满 其 他

（三）整改措施

1、针对出于个人目的（公费、纠纷、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。

2、个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高，科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院管理中的重要性， 职能科室要督促各科加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。

四、四季度麻醉质量管理

（一） 南陵县医院麻醉报表（10月-12月）

项 目 名 称 1. 麻醉总例数 全身麻醉例数 椎管内麻醉例数 神经阻滞例数 2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数 2.1门诊患者例数

例数（例） 877 298 494 38 384 44 21

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

2.2住院患者例数 3.3其中手术后镇痛 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 3.1复苏成功例数 4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理 4.1进入麻醉复苏室例数 4.2离室时Steward评分≥4分例数 5.麻醉非预期的相关事件 5.1.麻醉中发生未预期的意识障碍例数 5.2.麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数 5.3.全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5.4.麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 5.5.麻醉意外死亡例数 5.6.其它非预期的相关事件例数 7.麻醉分级(ASA病情分级)管理 ASA-Ⅰ级 ASA-Ⅱ级 ASA-Ⅲ级 ASA-Ⅳ级 ASA-Ⅴ级

384 384 0 0 8 8 0 0 0 203 0 0 0 例数/季 术后死亡/季 153 705 19 0 0 0 0 0 0 0 （二）质量分析

1、麻醉死亡率为0%。

2、麻醉进入复苏室的患者离室时能全部达到要求。 3、麻醉对门诊镇痛治疗的患者较上一季度有很大上升。

4、无麻醉非预期的相关事件。

22

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

五、药事管理

（一）2015年12月24日运行病历合理用药检查反馈

科室 骨科 脑外科 内一科 内二科 内三科 普外一科 普外二科 儿科 妇产科 姓名 王根水 何伟平 曹树林 朱明 袁德玉 胡翠华 程珍珠 吴坤琳 吴智娟 住院号 1429265 1429332 1429044 1429075 1429109 14277 1429188 存在问题 无 烟酰胺葡萄糖无适应症用药；主要用于防治烟酸缺乏的糙皮病、冠心病、病毒性心肌炎、风湿性心肌炎及少数洋地黄中毒等伴发的心律失常，有防止心脏传导阻滞的作用。与临床诊断不符。 无 依达拉奉注射液用于改善急性期脑梗死所致的神经症状等，与诊断“食管炎”不符，无适应症用药 氨茶碱与左氧氟沙星联用不适宜，左氧氟沙星可降低氨茶碱的清除率，增高其血药浓度，易引起中毒 奥美拉唑预防使用时间过长 责任人 吴伟 陈复生 胡亚文 叶周全 俞珍 刘斌 李明伟 李霞 纪艳 无 阿糖腺苷说明书适应症为用于疱疹病毒所致的口1429159 炎、皮炎及带状疱疹，用于诊断“支气管炎”，超说明书用药 1429382 无 （二）2015年12月份抗生素销售排行（数量）

货号 000000000257 000000000770 000000000905 000000000786 000000000814 000000000972 000000000492 000000000447 000000000818 000000000251

药品名称 注射用头孢他啶 注射用头孢西丁钠 注射用头孢呋辛钠 注射用头孢呋辛钠 注射用盐酸头孢替安 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 依诺沙星注射液 头孢丙烯片 注射用头孢哌酮舒巴坦钠 注射用乳糖酸阿奇霉素 规格 单价 0.5g*1 23.05 0.5g*1 11.8 0.25g 4. 1.5g*1 43.61 0.5g*1 15.78 100ml:0.2g*1 22.68 0.1g*1 20.43 0.25g*10 32.11 3g*1 19.72 0.125g*1 19.76 数量 4417 3692 3144 2449 2357 2350 1032 942 921 798 金额 101811.85 43565.6 14588.16 106800. 37193.46 53298 21083.76 30247.62 18162.12 15768.48 23

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

（三）2015年12月份抗生素销售排行（金额）

货号 000000000786 000000000257 000000000972 000000000770 000000000814 000000000447 000000000492 0000000009 000000000818 000000000251

药品名称 注射用头孢呋辛钠 注射用头孢他啶 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 注射用头孢西丁钠 注射用盐酸头孢替安 头孢丙烯片 依诺沙星注射液 注射用美洛西林钠 注射用头孢哌酮舒巴坦钠 注射用乳糖酸阿奇霉素 规格 单价 1.5g*1 43.61 0.5g*1 23.05 100ml:0.2g*1 22.68 0.5g*1 11.8 0.5g*1 15.78 0.25g*10 32.11 0.1g*1 20.43 2.0g 28.3 3g*1 19.72 0.125g*1 19.76 数量 2449 4417 2350 3692 2357 942 1032 674 921 798 金额 106800. 101811.85 53298 43565.6 37193.46 30247.62 21083.76 19074.2 18162.12 15768.48 （四）2015年12月份药品销售排行（数量）

货号 000000000807 000000000257 000000000046 000000000770 000000000779 000000000134 000000000905 000000000130 000000000291 000000000786 000000000814 000000000972 000000000916 000000000439 000000000769 000000000020 000000000794 000000000539 000000000902 000000000768 药品名称 阿托伐他汀钙分散片 注射用头孢他啶 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 注射用头孢西丁钠 生脉注射液 脑心通胶囊 注射用头孢呋辛钠 门冬氨酸钾镁注射液 参附注射液 注射用头孢呋辛钠 注射用盐酸头孢替安 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 盐酸二甲双胍缓释片（II) 舒血宁注射液 注射用奥美拉唑钠 阿司匹林肠溶片 生脉注射液 布地奈德混悬液（吸入剂） 盐酸氨溴索注射液 缬沙坦胶囊 规格 单价 10mg*7s 30.67 0.5g*1 23.05 10mg*1 16.33 0.5g*1 11.8 10ml*1 11.31 36粒*1 24.5 0.25g 4. 10ml*1 6. 10ml*1 19 1.5g*1 43.61 0.5g*1 15.78 100ml:0.2g*1 22.68 0.5g*10s 23.12 5ml*1 13.5 20mg*1 6.78 100mg*30 15.51 20ml*1 19.6 2ml*1 15.09 2ml:15mg*1 4.62 80mg*24 23.52 数量 4585 4417 4328 3692 3608 3229 3144 2846 2463 2449 2357 2350 2341 2280 2193 2160 2072 2055 2008 1786 金额 140621.95 101811.85 70676.24 43565.6 40806.48 79110.5 14588.16 187.44 46797 106800. 37193.46 53298 54123.92 30780 14868.54 33501.6 40611.2 31005.94 9276.96 42006.72 （四）2015年12月份药品销售排行（金额） 货号

药品名称 规格 单价 数量 金额 24

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

000000000807 000000000786 000000000257 000000000134 000000000046 000000000917 000000000879 000000000401 000000000340 000000000361 000000000916 000000000972 000000000273 000000000847 000000000849 000000000291 000000000545 000000000709 000000000770 000000000768

阿托伐他汀钙分散片 注射用头孢呋辛钠 注射用头孢他啶 脑心通胶囊 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 马来酸桂哌齐特注射液 注射用泮托拉唑钠 鹿瓜多肽注射液 甘精胰岛素注射液 桂哌齐特注射液 盐酸二甲双胍缓释片（II) 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 奥拉西坦注射液 依达拉奉注射液 硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉） 参附注射液 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 左旋氨氯地平片 注射用头孢西丁钠 缬沙坦胶囊 10mg*7s 30.67 1.5g*1 43.61 0.5g*1 23.05 36粒*1 24.5 10mg*1 16.33 10ml:0.32g*1 116.12 60mg*1 37.6 4mg*1 35 300U*1 194.34 80mg*1 40.18 0.5g*10s 23.12 100ml:0.2g*1 22.68 1g*1 52.17 5ml：10mg 40 25mg*20s 72.98 10ml*1 19 20mg*1 63.9 2.5mg*14 27.6 0.5g*1 11.8 80mg*24 23.52 4585 2449 4417 3229 4328 586 1727 1770 314 1419 2341 2350 980 1239 6 2463 721 140621.95 106800. 101811.85 79110.5 70676.24 68046.32 935.2 61950 61022.76 57015.42 54123.92 53298 51126.6 49560 47145.08 46797 46071.9 1583 43690.8 3692 43565.6 1786 42006.72 六、临床路径管理

（一）12月份各病种完成表

出院人 入径例完成例数 数 数 入径率（%） 完成率（%） 22 19 3 60 47 20 19 3 57 47 20 18 3 56 41 90.9 100 100 95 100 100 94.74 100 98.25 87.23 疾病名称 急性阑尾炎 腹股沟疝（成人） 腹股沟疝（小儿） 胆囊结石合并急性胆囊炎 慢性胆囊炎或合并胆囊结石（LC术） 腰椎间盘突出症 自然阴道分娩 25

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

计划性剖腹产 子宫平滑肌瘤（子宫全/次切除术） 子宫平滑肌瘤（子宫肌瘤全/次切除术） 社区获得性肺炎 十二指肠球部溃疡 急性左心功能衰竭 慢性胃炎 秋冬季腹泻（儿科） 慢性扁桃体炎 Ⅱ型糖尿病 自发性气胸 慢性鼻-鼻窦炎 卵巢囊肿 异位妊娠 大隐静脉曲张 内固定取出术 18 1 1 1 6 18 1 1 1 6 18 1 1 1 5 100 100 100 100 100 100 100 100 100 83.33 12月份各病种临床路径统计表120100806040200急性阑尾炎腹股沟疝（成人）腹股沟疝（小儿）胆囊结石合并急性胆囊炎慢性胆囊炎或合并胆囊结石（LC术）腰椎间盘突出症自然阴道分娩计划性剖腹产子宫平滑肌瘤（子宫全/次切除术）子宫平滑肌瘤（子宫肌瘤全/次切除术）社区获得性肺炎十二指肠球部溃疡急性左心功能衰竭慢性胃炎秋冬季腹泻（儿科）Ⅱ型糖尿病慢性扁桃体炎自发性气胸慢性鼻-鼻窦炎卵巢囊肿异位妊娠大隐静脉曲张内固定取出术%）人例例（院径成率出入完径入完成率（%）数数数

2015年12月我院开展了23个病种的临床路径工作，共计病例197例，其中完成183例。

26

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

（二）分析

1、入径率及入径完成率分析：各病种入径率大于50%，入径后完成率大于70%，

达到按病种付费临床路径规定标准。

2、变异原因分析：自然分娩变异6例，变异原因为足先露1例，胎窘行剖宫产手术2例，枕后位3例；急性阑尾炎风湿性心脏病、麻醉风险大变异1例，因要求保守治疗变异1例/9*；慢性胆囊炎因肝脏损害变异1例。合并胰腺炎变异1例，考虑手术风险大变异1例，曾行膀胱Ca手术治疗变异1例。腹股沟疝因合并直疝变异1例。大隐静脉曲张因急性炎症改变变异1例。

3、费用分析：7个病种费用超出南陵县按病种付费定额标准，造成医院承担费用。分别为：急性阑尾炎医院承担费用为42767.05元，腹股沟疝（成人）40354.93元，慢性胆囊炎或合并胆囊结石129493.47元，子宫平滑肌瘤580.3元，卵巢囊肿872元，异位妊娠1460元；大隐静脉曲张17115.66元。 4、临床路径表单均按时上交。 （三）总结

1、严格遵守路径表单中规定的诊疗项目实施诊疗，控制住院时间及费用。

2、加强监管，不定期对各科室临床路径管理及临床路径病例进行督察。

3、督促各科室做好当月临床路径工作。

七、手术分级管理

质控办12月份对全院手术科室手术分级情况进行梳理和督查，主要从手术申请单和手术权限进行，手术申请单调取40份有5例住院医师越级申请（上级医师未审核），其余均符合要求。手术权限方面检查如下表：

科室 骨科 患 者姓 名 周兰枝 岳银花 泌尿科 眼耳鼻喉科 任桂兰 汪云南 住院号 1428606 1428590 1429155 14263 手术名称 右股骨粗隆区骨折闭合复位内固定术 右人工半髋置换术 经尿道膀胱肿物特殊治疗 经鼻内镜右外耳道肉芽组织切除、异物取出术 戴治中 局麻 戴治中 符合要求 Ⅱ 邢宪六 张锐 SA 李冰莲 符合要求 手术分类 Ⅱ Ⅲ 手术者 刘赟 秦永红 一助 章俊 刘赟 麻醉分类 腰硬联合 CSEA 麻醉师 备 注 李冰莲 符合要求 张家友 符合要求 27

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

外一科 任莲香 王树林 1429311 1429104 阑尾切除术 右侧腹股沟斜疝无张力修补术 腹腔镜胆囊切除术 胃窦部穿孔修补术 Ⅰ Ⅰ 汪涵 刘云 吴志海 刘斌 腰硬 腰麻 张家友 符合要求 孙明祥 符合要求 金杨 刘勇 符合要求 外二科 张金枝 李飞 1429010 14298 Ⅱ Ⅰ 马振球 黄太明 李明伟 李明伟 全麻 全麻 王拯 符合要求 李冰莲 孙明祥 符合要求 李惠芳 符合要求 潘志芳 妇产科 王林 1429092 1429229 子宫下段剖宫产术 子宫下段剖宫产术 Ⅱ Ⅱ 裴燕 潘家梅 CSEA SA 吴珍贵 潘家梅 八、12月份医疗投诉情况

被投诉科室 泌尿科 内科 收费处 物业 内科 内科 骨科 骨科 责任人 邢宪六 许婧 柯亚微 许婧 许婧 秦永红 秦永红 患者姓名 杨林 何小锁 高金玉 李金平 胡来富 徐秀兰 田四一 发生时间 12-04 12-10 12-15 12-24 12-28 12-29 12-18 12-29 事件类型 沟通不畅 态度不好 态度不好 当班无人 当班无人 当班无人 手术不理想 手术并发症 事件处理结果 已处理 已处理 批评教育并处罚100元 已处理 已处理 已处理 正在处理 正在处理 说明：以上资料由医患办提供

九、12月主要医疗统计指标

（一）病床使用情况

1、2015年12月份各科实际病床使用率 （二级甲等医院平均床位使用率≥85%）

项 目 全院 骨科 内一科 内二科 内三科 96 普外普外儿科 妇产一科 二科 科 ICU 脑外科 眼耳鼻喉科 42.5 口腔泌尿科 科 23.7 68.3 28

实际病床使用

68.4 65.8 103.4 88.6 42.4 37.6 52.2 50.1 24.2 110.6 医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

率（%） 12月份各科实际病床使用率（%）1201008068.465.86040200103.488.668.342.437.652.250.124.242.523.7实际病床使用率（%）110.696ICU眼外耳科鼻喉科口腔科泌尿科脑骨科内一科内二科内三普科外一普科外二科儿科妇产科全院

2、2015年12月份各科出院者平均住院日（二级甲等医院平均住院日≤12天）

项 目 出院者平均住院日（天） 全院 骨科 5.8 12.1 内一科 6.7 内二科 5.2 内三科 5.9 普外普外儿科 妇产一科 二科 科 5.8 6.1 4.1 3.6 ICU 1 脑外科 10.9 眼耳鼻喉科 5.5 口腔科 4.7 泌尿科 4.7 12月份各科出院者平均住院日1412108205.86.75.25.95.86.14.13.615.5出院者平均住院日（天）4.74.712.110.9ICU脑眼外耳科鼻喉科口腔科泌尿科骨科内一科内二内科普三科外一普科外二科儿科妇产科全院

29

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

3、2015年12份各科病床周转次数（二级甲等医院病床周转次数≥1.58）

项 目 病床周转次数（次/月）

全院 骨科 内一科 3.4 1.7 4.5 内二科 5.1 内三科 5 普外普外儿科 妇产一科 二科 科 2.1 1.9 3.9 4.8 ICU 0.8 脑外科 2.3 眼耳鼻喉科 2.7 口腔科 1 泌尿科 5.3 12月份各科病床周转次数65.15432101.73.42.11.90.84.53.92.72.31病床周转次数（次/月)54.85.3ICU外耳科鼻喉科口腔科泌尿科脑骨科内一科内二科内三普科外一普科外二科儿科妇产科全院

（二）12月份各科入出院诊断符合率

（二级甲等医院入院诊断与出院诊断符合率≥95%）

项 目 全院 骨科 内一科 内二科 内三科 98.31 普外普外一科 二科 96.04 儿科 妇产科 99.56 ICU 脑外科 100 100 眼耳鼻喉科 100 口腔科 100 泌尿科 100 入出院诊断符合率（%） 98.61 100 98.11 98.77 96.55 98.92 30

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

12月份临床科室入出院诊断符合率1011009998.619796959410098.7798.3198.1199.5698.9210010010010010096.5596.04入出院诊断符合率（%）ICU外耳科鼻喉科口腔科泌尿科脑骨科内一科内二科内三普科外一普科外二科儿科妇产科全院

（三）12月份各科抢救成功率

项 目 全院 骨科 内一科 内二科 4 75 内三科 普外一科 0 普外二科 2 儿科 妇产科 ICU 脑外科 0 眼耳鼻喉科 0 口腔科 泌尿科 抢救例数（例） 抢救成功率（%） 23 86.96 0 4 75 9 88. 1 2 100 1 100 0 0 100 100

12月份各科抢救成功率（%）12010080604020002344902121000010010010010086.967575抢救例数（例）抢救成功率（%）88.IC脑U外耳科鼻喉科口腔科泌尿科骨科内一科内二科内三普科外一普科外二科儿科妇产科全院

31

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

（四）12月份手术前后诊断符合率

项 目 手术前后诊断不一致（例）

120100806040200全院 6 骨科 0 100 普外一科 3 95.65 普外二科 3 95.08 妇产科 0 100 脑外科 0 100 眼耳鼻喉科 0 100 口腔科 0 100 泌尿科 0 100 诊断符合率（%） 97.99 97.9910095.6595.08100100100100100手术前后诊断不一致（例）诊断符合率（%）603300000科科院科科科科科腔口泌一二全骨产外喉外外妇普普脑耳鼻尿科

（五）12月份临床科室出院者好转率

项 目 全院 骨科 内一科 内二科 内三科 普外一科 普外二科 95.4 儿科 妇产科 ICU 脑外科 眼耳鼻喉科 口腔科 100 泌尿科 100 出院者好转率（%） 97.36 100 97.17 94.26 97.46 98.02 96.22 100 100 98.44 100 32

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

12月份各科出院者好转率1011001001001001001001009998.0298.4497.3697.4697.179796.229695.49594.2694939291出院者好转率（%）IC脑U眼外耳科鼻喉科口腔科泌尿科骨科内一科内二科内三普科外一普科外二科儿科妇产科全院

（六）12月份各科室用药情况 1、12月份临床科室药占比 科室名称 ICU 儿科 耳鼻喉科 妇产科 骨科 口腔科 泌尿科 内二科 内三科 内一科 脑外科 普外二科 普外一科 眼科 总计 药品费用合计 33977.913 75921.56 6732.586 67231.4798 143374.7944 1163.554 26200.512 397726.2271 426853.6588 419081.8412 168151.052 71987.6775 104557.0395 254.79 1943214.685 科室总费用 150820.213 209767.71 35497.036 709485.4698 682523.5444 123.184 116208.742 725905.6571 8154.5488 7693.7412 341505.802 431060.3975 544531.7795 8724.14 5550071.965 药占比 22.5288 36.1932 18.9666 9.4761 21.0066 9.0246 22.5461 54.7903 52.2814 54.8039 49.2381 16.7001 19.2013 2.9205 35.0124 2、12月份医技科室和门诊科室药占比 科室名称 药品费用合计 病理科 0 结核病专病门诊 27175.82 麻醉科 4584.93

科室总费用 653 418.12 4744.53 药占比 0 65.251 96.6361 33

医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

门诊 门诊ICU 门诊办 门诊产科 门诊儿科 门诊耳鼻喉科 门诊妇科 门诊感染科 门诊骨科 门诊急诊科 门诊康复医学科 门诊口腔科 门诊泌尿科 门诊内二科 门诊内三科 门诊内一科 门诊脑外科 门诊皮肤科 门诊普外二科 门诊普外一科 门诊手术室 门诊血透室 门诊眼科 门诊中医科 手术室 体检办 胃肠镜室 心电图室 血透室 总计

515.47 278.55 379516.0923 124.3327 170403.8037 83345.5607 171056.6815 34460.4268 53847.6148 99186.976 352.24 24318.8584 98413.4858 102882.8159 255814.6838 216022.3532 15608.1208 49513.9265 19390.6828 59616.8434 0 0 10401.37 512579.6199 680.95 692.63 5126.0998 4425.7 96836.8582 2509513.497 785.07 296.55 407441.4923 285475.5727 332281.7937 110919.2707 606775.3115 51942.7768 246993.4148 413136.326 2542.94 93487.1684 172398.9958 219777.6759 394100.9638 357176.6532 60763.5408 57180.1265 75526.8328 745.3634 10 359 18325.71 745552.3099 923.55 17032.63 50951.3998 6923.9 701679.2582 5567551.247 65.6591 93.9302 93.1462 4.3662 51.2829 75.1407 28.1911 66.3431 21.8012 24.0083 13.8517 26.013 57.0847 46.8122 .911 60.4805 25.6867 86.5929 25.6739 66.42 0 0 56.7583 68.7517 73.7318 4.0665 10.0608 63.9192 13.8007 45.0739 3、12月份临床科室抗生素使用率

项 目 全院 抗生素使用率（%） 骨科 内一科 内二科 内三科 普外一科 普外二科 儿科 妇产科 ICU 脑外科 眼耳鼻喉科 口腔科 100 泌尿科 94.7 77.77 46.91 44.9 49.41 55.6

83.8 84.44 91.28 82.92 50 23.4 100 34

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12月份各科抗生素使用率12010080604020077.7791.2883.884.4482.925023.410010094.755.6.9144.949.41抗生素使用率（%）IC脑U眼外耳科鼻喉科口腔科泌尿科骨科内一科内二科内三普科外一普科外二科儿科妇产科全院

（七）12月份急诊绿色通道数据统计 月 份 12月份 急诊 人次 680 留观 人次 180 抢救 人次 7 死亡 人次 （院前死亡3人） 抢救成功率（%） 100 （八）12月份各类业务指标

1、本月入院人次1537人，去年同期入院人次16人，同期下降109人次，下降率为7.09%。

2、本月出院人次1514人，去年同期出院人次1607人，同期下降93人次，下降率为6.14%。

3、本月门诊总量25860人次，去年同期门诊总量267人次，同期下降904人次，下降率为3.5%。

4、本月手术台次314台次，去年同期手术台次405人次，同期下降91人次，下降率为28.98%。

5、本月临床科室药占比为35.01%，去年同期为38.11%，同期下降3.1%。

35

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十、2015年全年医疗质量指标（医疗部分）

（一）全院诊疗总次数及急诊观察室工作

诊 疗 人 次 数 日均门诊平均病床日均健康检查人次 人次 门诊人次 总 计 急诊人次 总 计 门诊人次 946.6 2.15 8154 345494 324861 12139 出观察室人次数 小 计 其中：死亡人数 急 诊 抢 救 总人次数 成功人次 抢救成功率% 急诊 死亡人数 急诊院前死亡人数 4568 0 165 162 98.2 3 48 （二）全院门诊、住院、死亡人数比较

项目 年份 门诊人次（含体检） 住院人次 住院死亡人数 2014 2015 增长人次 增长率(%) 312052 159 53 345494 17461 61 33442 1876 8 10.72 9.82 15.09

400000345494350000312052

30000025000020000015000010000050000036 33442门诊人次（含体检）医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

2000018000160001400012000100008000600040002000020142015增长人次1876 年份住院人次17461159

住院死亡人数7060504030201006153住院死亡人数820142015增长人次（二）大手术与危重抢救比较

项 目 2014年 4395 117 495 2015年 5008 122 552 增长次数 增长率(%) 13.9 4.3 11.5 手术人次 Ⅲ类及以上手术例数 危重抢救例数 6000613 5 57 大手术与危重抢救比较50084395500040003000 手术人次Ⅲ类及以上手术例数37 医 疗 质 量 简 报 2015年 第12期 总第 48期

（三）、2015年手术不良事件统计

科 室 全年手术人次 494 901 943 1373 12 136 109 28 非计划手术例数 0 2 2 1 0 0 0 0 切口感染与裂开例数 骨科 普外一科 普外二科 妇产科 脑外科 耳鼻喉科 泌尿科 口腔科

1 5 6 1 0 0 0 0 （四）2015住院总费用、药品费所占比例

项 目 住院总费用（元） 科 室 骨科 脑外科 泌尿科 8201595.1 3678885.2 937602.6 药品费（元） 1923011.6 1837150.6 231182.3 药品费构成比 （%） 23.4 49.9 24.7 38

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耳鼻喉科 口腔科 内一科 内二科 内三科 517424.7 144380.6 10024975 9988194.3 9747578 90558.4 36972.8 5736813.2 5533297.1 5514798.8 17.5 25.6 57.2 55.4 56.6 普外一科 普外二科 儿科 妇产科 ICU 6887994.7 6071405.1 1935147.5 84883.7 302920 1568509.2 1161682.2 8548.4 8324.1 68504.5 22.8 19.1 44.3 10.4 22.6 （五）医院住院病人前10位疾病构成 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2014年 经剖宫产术的单胎分娩 脑梗死 胆石症 慢性缺血性心脏病 单胎顺产 肺炎 颅内损伤 急性支气管炎 其他慢性阻塞性肺病 脑梗死 经剖宫产术的单胎分娩 胆石症 慢性缺血性心脏病 单胎顺产 急性支气管炎 颅内损伤 支气管炎未特指急性或慢性 未特指慢性支气管炎 2015年 39

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10 多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染 肺炎、病原体未特指 （六）2015住院患者重点疾病统计

重 点 疾 病 名 称 急性心肌梗死 心力衰竭 脑出血和脑梗死 创伤性颅脑损伤 消化道出血（无并发症） 累及身体多个部位的损伤 细菌性肺炎（成人、无并发症） 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病伴短期与长期并发症 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 前列腺增生 肾功能衰竭 败血症（成人） 高血压病（成人） 急性胰腺炎 恶性肿瘤 总例数（例） 13 31 1507 601 236 146 90 265 275 4 328 35 16 0 162 52 368 死亡例数（例） 1 4 6 2 0 0 1 2 1 0 0 0 4 0 1 0 16 （七）医院各科出院患者平均住院日

年 份 科 室 2014年 4.2 6.2 4.7 7.6 6.2 6.6 10.4 2015年 3.9 5 4.2 7.5 5.7 6.8 6.8 妇产科 眼耳鼻喉科 儿科 内一科 内二科 内三科 ICU 40

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骨科 脑外科 泌尿外科 口腔科 普外一科 普外二科 全院 13.1 10.1 / / 7 8 6.9 12.7 12.9 5.4 7 6.6 6.1 6.5 各 科 平 均 住 院 日14 1210 82014年 2015年ICU骨科脑外泌科尿外科口腔普科外一普科外二科科科科二内内科科一喉儿三科 20妇

（七）医院各科出院患者床位使用率

年 份 科 室 眼耳鼻内 产2014年 57.4 37.5 55.4 102.4 2015年 53.6 43.5 37.3 103.5 妇产科 耳鼻喉科 儿科 内一科 41

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内二科 内三科 ICU 骨科 脑外科 泌尿科 口腔科 普外一科 普外二科 全院 96.9 90.7 4.6 77.7 72.3 / / 52.7 66.4 75.6 93.2 102.1 8 .8 119.2 56.1 38.9 60.5 37.3 70.5 各科床位使用率1401201008060402002014年2015年妇耳产科鼻喉科儿科内一科内二科内三科ICU骨科脑外科泌尿科口腔普科外一普科外二科全院

（八）、2015年新技术新项目开展情况统计

科 室 妇产科 项目名称 腹腔镜下宫颈腹壁悬吊术 开展 时间 2015.1 完成例数 1例 质量与安全 患者治愈，未见并发症，患者满意。与传统进腹手术相比患者创伤小、恢复快，住经济价值 （费用） 此例患者住院总费用为6346.2相关论文 暂无 42

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院时间短 妇产科 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 2015.10 2例 元 暂无 2例均治愈，无并发症发生，平均费用患者满意。与传统进腹手术6827.8元 相比患者创伤小、恢复快，住院时间短 患者治愈，未见并发症，患者满意，与传统进腹手术相比患者创伤小、恢复快，住院时间短 患者住院6590.6元 妇产科 腹腔镜下次全子宫切除术 2015.10 1例 暂无 妇产科 腹腔镜下全子宫切除术 2015.10 2例 2例均治愈，无并发症发生，平均费用患者满意。与传统进腹手术6998.5元 相比患者创伤小、恢复快，住院时间短 每例费用45元，共创收10170元 暂无 检验科 A群轮状病毒检测 嗓音显微外科手术 乳突根治+鼓室成形术 小切口白内障摘除人工晶体植入术 神经刺激仪引导下神经阻滞术 2015.4 226例 操作简便安全可靠，结果判断准确，对应急标本筛选和初步监测有很好的时效性 6例 1例 13例 暂无 眼耳鼻喉科 眼耳鼻喉科 眼耳鼻喉科 2015.4 2015.4 2015.11 6例均治愈，无并发症发生，平均费用患者满意。病人住院日缩短 4486元 患者治愈，无并发症发生，患者满意 13例均治愈，未见并发症发生，患者满意，但存在住院费用超定额，无法测量角膜曲率 麻醉效果好，能准确定位和精准操作，无任何并发症发生，广泛适用有内科疾病的危重老年患者 血压值准确可靠，不受外界（袖带等）影响，危急重症术中及术后监护，未见并发症发生，但开展例数不足及缺动脉穿刺针 监测外周循环及心泵功能，对处理休克有指导意义并具有一定的安全性 --------- 平均费用5261元 平均费用3113.6元 暂无 暂无 暂无 麻醉科 2015.11 25例 每例费用169元， 暂无 麻醉科 有创动脉压力监测术 2015.11 3例 每例次费用50元左右 暂无 麻醉科 有创中心静脉压力监测术 经外周插入中心静脉导管穿刺及维护 2015.11 1例 300元左右 暂无 普外一科 2015.11 0 ------- --------- 质量监控：1、申报的新技术、新项目符合国家法律法规、规章制度和医院的诊疗常规，具有

一定的可行性、安全性、经济性。

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2、抽查新技术、新项目在临床应用中履行告知义务，签订了各项知情同意书。

3、本年度开展的未涉及医学伦理方面，人员资质水平能够满足开展需要。

4、申报的新技术新项目的所需仪器资质证件齐全。

5、本年度申报的新技术、项目（妇产科的内镜下子宫切除术），属于二类技术需要报上级卫生部门备案。

质控办 2016.1

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