施工升降机基础验收表

安 全 评 价 书

证书编号：

工程名称：

工程地点：

施工单位：

项目经理：

建设单位：

监理单位： 安监编号： 安全员：

工程概况 工程名称 建筑面积 项目经理 姓名 证书号 工程造价 竣工日期 得分 序 5 6 7 8 安全员 结构层数 姓名 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 施工单位自评 序 1 形象进度 自检日期 形象进度 得分 自检日期 2 3 4 各次评价平均分 各次自评意见： 自评等级 公章 法定代表人： 年 月 日 事 死亡人数 事故类别 发生时间简要经过和主要责任 故 情 况 经济损失 事故等级 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 安全生产管理 制度审查情况 各次评价平均分 各 次 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： 安监员： 检查组： 监督站公章： 负责人： 负责人： 年 月 日

工地安全日志

工程名称

施工单位

工地安全日志

日期 日 记 内 容 日期 日 记 内 容 公司安质部审查意见 注：每月底送公司安质部 项目经理 记录人 项目经理 记录人

班前安全活动、周讲评记录

工程名称 班组人员名单： 周 记录 班组名称 工种 记录人 年 月 日 周 记录 记录人 年 月 日 周 记录 记录人 年 月 日

特殊类脚手架搭设验收表

脚手架类型 单位名称 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 结论意见： 脚手架搭设高度 搭设班组及负责人 监理单位意见 验收项目 脚手架分包单位名称 脚手架搭设单位名称 验收要求 结果 检查日期 合格牌编号

技术负责人 工程项目负责人 模板撤除申请表

单位名称 浇筑日期 实际强度 撤除部位 撤模警戒范围 撤模安全技术措施 施工部门负责人 说明：撤除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工验收规范》（GB5024--92）第2、4、1条或2、4、2条规定 申请人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 工程审批负责人： 年 月 日 安全员： 年 月 日 质检员： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 工程名称 设计撤模强度 试块报告编号 监护人 撤除班组

公司检查记录表

项目名称： 年 月 日

参加部门 参加检查人员 检 查 情 况 及 存 在 问 题 处理及整改情况： 年 月 日 项目负责人签字： 记录人：

项目部定期安全检查记录表

项目名称： 年 月 日

参加部门 参加检查人员 检 查 情 况 及 存 在 问 题 处理及整改情况： 年 月 日 项目负责人签字： 记录人：

安全检查记录表

检查类型： 编号：

工程名称： 时间： 年 月 日

检查单位 检查项目或部位 参加检查人员 检查记录： 检查结论及复查意见： 检查负责人：

机械设备运转记录 年 月

单位 工程名称 日 作业 完成工期 内容 作量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合 计 机操工 运转台时或公里 正班 加班 机长 机械编号 机械名称 停工情况 故障 保修 待工 转移 气候 其它 机电技术员 备注

安全用品采购验收资料附件

用品名称：

粘 贴 处 注：附件、产品合格证、生产许可证、检验报告

机械设备交记录

工程名称： 机械名称： 机械编号： 日 期 交接 时间 交 接 内 容 人 签字 人 签字 起重机作业试吊记录

施工单位： 工程名称： 起重机型号：

试吊检验情况记录 试吊结论意见 试吊人员 起重机械验收试吊记录

施工单位： 工程名称： 起重机型号：

序号 验收项目 1 技 术 要 求 验收结果 试吊应在晴朗天气进行，风速小于五级，场 地平整，坚实。 倾斜度不得大于千分之五，在启动臂起落及试吊环境 回转半径内无障碍物。 2 下列各试验动作必须重复进行不少于3次， 吊被、吊钩要作起落，升降到规定的极限位置，回转机向左向右各360度，前进后退在空载试验 原地向左向右各90度转弯，信号应显示正常，安全控制装置应灵敏有效，运转部位应无异响，过热现象。 力矩器自检功能必须灵敏有效，额定载 货试验以最低和最高速度进行提升，制度，变幅、回转、行走试验，重复次数不少于2满载试验 次，试验过程中各项动作应连续进行。 3 4 一起重机额定起重量的110%进行超载动态试 验，试验程度参照满载试验要求，动态试验后将起重机增加到125%提升到离地20厘米超载试验 高度处，重物在空中停留时间不少于10分钟，重物与地面距离保持不变。 验 收 结 论 意 见 验收人 监理单位意见 员 验收日期： 方案编制人： 起重吊装验收表

施工单位： 工程名称：

序号 1 验收项目 起重机械 技 术 要 求 起重机有可靠有效的超高限位器和力矩器，吊钩有保险装置，起重机和起重把杆作业前应进行试吊。 钢丝器 钢丝绳符合有关规定要求，磨损断丝不得超标，安与地锚 全系数大于3.5，滑轮地锚的设置符合方案要求 吊点 起重吊点符合设计规定，所用的索具，钢丝绳规格型号，钢丝绳径倍数必须符合规范要求。 吊装指挥 高处作业应有可靠的信号传递。 地耐力 起重作业路面的地耐力必须符合说明书要求，如果达不到应采取相应的铺垫和加强措施 起重作业 被吊物件应明确重量，不得不明吊重活超载作业 高处作业 吊装作业必须设置防坠落作业人员应系安全带并悬挂牢固。 作业平台 起重吊装作业人员必须有可行的立足点，作业平台应坚实牢固，单独支撑底板应用4厘米厚以上的木板或防滑钢板铺设，临边防护符合要求。 构件堆放 构件应堆放整齐，楼板堆放不得超过一米，其它构件堆放不得超过有关规定，大型构件堆放应有稳固的措施。 警 戒 吊装作业场所应设置警戒线，悬挂警戒标志 验 收 监 人 理 员 单 位 方案编制人： 验收日期： 验收结果 2 3 4 5 6 7 8 9 10 验 收 结 论 意 见 事故隐患处理表

编号：

单位名称 事故隐患部位 事故隐患内容： 原因分析： 定人、定时间、定措施，定经费及实施计划： 措施制定人： 审批意见： 审批人： 事故隐患整改结论： 检查人： 监理单位结论： 检查人： 填表人 ：填表日期：

工程名称 范围/数量 隐患类型 违章处理记录表

单位名称： 工程名称： 编号：

姓名 工种 职务 时间 填表人：

事 例 处罚 工程项目开工安全生产条件检查表

监督登记号： 填表日期：

工程名称 项目经理 施工单位 施工单位安全 监理单位 负责人 安全负责人 安 全 生 产 条 件 企业自查情况 1、施工场地平整、水通、电通、道路通、排水畅通、工地进出口、场内 主要干道地坪必须进行更化， 2、安全管理目标、安全、文明施工管理机构、各项管理制度和各级安全 责任制度。 3、项目经理、施工员、安全员、特种作业人员，持证上岗、三级安全教 育活动。 4、施工组织设计中制度全面的有针对性的课操作的安全技术措施。 5、现场安规定配备主要的安全防护、消防设施。 6、文明施工前期准备工作，现场周边维护，洗车槽。宿舍、厨房厕所安 规定搭设，门前三包落实，防尘措施落实。 7、进入施工现场的机械设备，机具完好，安全装置可靠，验收合格，挂 安全操作规程牌。操作人员上岗证齐全。 8、现场必须设置统一规范的“五牌一图”工地大门采用防锈铁花大门。 监理 项目经理签字： 单位 检查 意见 签名： 年 月 日 年 月 日 指 挥 部 意 见 公司盖章 年 月 日 注：本表一式两份，施工单位监理各一份

建设施工安全检查评价表

安监编号：

工程名称 工程地址 建设单位 施工单位 建筑面积 机构层数 项目经理 形象进度 联系电话 项 目 及 评 分 基坑模板高处施工物料提升模板 支架 作业 用电 机与施工升降机 1010分 10分 10分 10分 分 项总计目得分 安全管文明脚手得100 理 施工 架 分 10分 1510分 分 施工单位 自查意见 塔式起重机与起重吊装 10分 施工 机具 5分 施工单位负责人签字： 施工单位盖章 年 月 日 监理单位 检查意见 总监理工程师签字： 监理单位盖章 年 月 日 建设单位 检查意见 建设单位代表（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 该表一式四份、施工单位、监理单位、建设单位、安监站 安全防护设施交接验收表

工程名称 设施移交单位 移交部位或设施 移交单位意见 移交单位安全员 移交单位负责人 移交日期 总包单位意见 负责人： 日期： 甲方设施给乙方使用，必须办理交接 接受单位安全员 接受单位负责人 接受日期 监理单位意见： 负责人： 日期 接受单位意见 总包单位 设施接受单位 卸料平台验收表

单位名称 工程名称 序号 1 设计2 制作安3 装要4 求 5 检查日期 层次 载重量 合格牌编号 结果 6 检 查 要 求 安规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计 吊物卸料平台，龙门架、井架卸料平台应按方案搭设，搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等设施或设备上， 斜撑拉杆系统支拉杆构造上两边各设置前后两道。两道中的每道均应做单道受力计算，一道作保险 平台外口应约高于内口、左右不得晃动 平台铺设牢固，密缝，采用5厘米以上的木板铺垫并设置防滑条，三侧面不低于一米高防护栏，栏杆内保险采用梗防护，四周采用密目式安全网封闭，拉杆红白漆相间 显著标明容许荷载质，人员和物料总重量，严禁超过设计的容许荷载 结论意见： 方案编制人： 年 月 日 搭设人员 技术负责人 工程项目负责人 检查日期 参加检查人员 监理单位

施工升降机基础验收表

工程名称 工程地址 使用单位 安装单位 设备型号 备案登记号 序号 １ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ 检查项目 地基承载力 基础尺寸偏差（ｍｍ） 基础混凝土强度报告 基础表面平整度 基础顶标高偏差（mm） 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm） 基坑周边排水设施 基础周边与架空输电线安全距离 检查结论（合格√ 不合格× ） 备注 其他需说明的内容: 总承包单位 使用单位 安装单位 监理单位 压验收结论： 施工总承包单位（盖章） 年月日 参加人员签字 参加人员签字 参加人员签字 参加人员签字 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

施工升降机安装自检表

工程名称 安装单位 制造单位 设备型号 安装日期 序号 初始安装高度 工程地址 安装资质等级 使用单位 备案登记号 最高安装高度 检查结论（合格√ 不合格检查结果代号说明 名称 金属结构件 10 11 12 螺栓连接 销轴连接 导轨架垂直度 紧固件安装准确、紧固可靠 销轴连接定位可靠 架设高度h(m) H≤70 70＜H≤100 100＜H≤150 150＜H≤200 200＜H （1.5/1000）h 吊笼 13 紧急逃离门 吊笼顶应有紧急出口，装有向外开启活动板门，并配有专用扶梯。活动板门应设有安全开关，当门打开时，吊笼不能启动。 14 层门 传动及导向 17 18 制动器 齿条对接 15 16 吊笼顶部护栏 层站层门 防护装置 吊笼顶周围应设置护栏，高度大于等于1.05m。 应设置层站层门。层门只能由司机启闭，吊笼门与层站边缘水平距离小于等于50mm。 转动零部件的外漏部分应有防护罩等防护装置 制动性能良好，有手动松闸功能 相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应小于等于0.3mm，沿长度的齿差应小于等于0.6mm。 架设高度h(mm) ≤(1/1000)h ≤70 ≤90 ≤110 ≤130 序号 9 检查项目 金属结构件外观 要求 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 检查结果 备注 ） 备注 检查项目 √＝合格 Ｏ＝整改后合格 ×＝不合格 无=无此项 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应≤注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

施工升降机安装验收表1

工程名称 设备型号 设备生产厂 出厂日期 安装负责人 工程地址 备案登记号 出厂编号 安装高度 安装日期 检查结果代号说明 检查项目 主要部件 序号 1 2 3 4 5 传动系统 6 7 8 9 10 11 12 电气系统 13 14 15 16 17 18 19 安全系统 20 21 22 23 24 25 26 27 28 √＝合格 Ｏ＝整改后合格 ×＝不合格 无=无此项 内容和要求 导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固。位置正确 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开 导轨架安装垂直度满足要求 结构无变形、开焊、裂纹 对重导轨符合使用说明书要求 钢丝绳规格正确，未达到报废标准 钢丝绳固定和编结符合标准要求 各部位滑轮转动灵活、可靠、无卡阻现象 齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求，保险装置可靠 各机构转动平稳，无异常响声 各润滑点润滑良好，润滑油牌号正确 制动器、离合器动作灵活可靠 供电系统正常，额定电压值偏差≤±5% 接触器、继电器接触良好 仪表、照明、报警系统完好可靠 控制、操纵装置动作灵活、可靠 各种电器安全保护装置齐全、可靠 电器系统对导轨架的绝缘电阻应≥0.5MΩ 接地电阻应≤4Ω 防坠安全器在有效标定期限内 防坠安全器灵敏可靠 超载保护装置灵敏可靠 上、下限位开关灵敏可靠 上、下极限开关灵敏可靠 急停开关灵敏可靠 安全钩完好 额定载重量标牌牢固清晰 地面防护围栏门、吊笼门机电连锁灵敏可靠 检查结果 备注 施工升降机安装验收表2

工程名称 设备型号 设备生产厂 出厂日期 安装负责人 工程地址 备案登记号 出厂编号 安装高度 安装日期 检查结果代号说明 检查项目 试运行 序号 29 30 31 坠落实验 验收结论： 32 √＝合格 Ｏ＝整改后合格 ×＝不合格 无=无此项 内容和要求 空载 额定载重量 125额定载重量 吊笼制动后，结构及连接件应无任何损坏或永久变形，且制动距离应符合要求 双吊笼施工升降机应分别对两个吊笼进行试运行。试运行中吊笼应启动、制动正常， 运行平稳，无异常现象。 检查结果 备注 总承包单位（盖章）： 验收日期： 年 月 日 总承包单位 使用单位 安装单位 监理单位 租赁单位 注： 1.新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少3个月进行一次额定载重量的坠落实验；新安装及大修后的施工升降机做125%额定载重量试运行； 2.对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

施工升降机司机交记录表

工程名称 使用单位 设备型号 备案登记号 时间 检查结果代号说明 √＝合格 Ｏ＝整改后合格 ×＝不合格 序号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 9 检查项目 施工升降机通道无障碍物 地面防护围栏门、吊笼门机电连锁完好 各限位挡板位置无移动 各限位器灵敏可靠 各制动器灵敏可靠 清洁良好 润滑充足 各部件紧固无松动 其他 检查结果 备注 故障及维修记录 司机签字： 司机签字： 施工升降机每日使用前检查表

工程名称 使用单位 租赁单位 检查日期 检查结果代号说明 序号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 司机签名 外电源箱总开关、总接触器正常 地面防护围栏门及机电连锁正常 吊笼、吊笼门和机电连锁操作正常 吊笼顶紧急逃离门正常 吊笼及对重通道无障碍物 钢丝绳连接、固定情况正常，各曳引钢丝绳松紧一致 导轨架连接螺栓无松动、缺失 导轨架及附墙架无异常移动 齿轮、齿条啮合正常 上下开关限位正常 极限限位开关正常 电缆导向架正常 制动器正常 电机和变速箱无异常发热及噪声 急停开关正常 润滑油无泄漏 警报系统正常 地面防护围栏内及吊笼顶无杂物。 维修情况： 工程地址 设备型号 备案登记号 年 月 日 √＝合格 Ｏ＝整改后合格 检查项目 ×＝不合格 检查结果 备注 发现问题

施工升降机每月检查表

设备型号 工程名称 设备生产厂 出厂日期 安装负责人 备案登记号 工程地址 出厂编号 安装高度 安装日期 检查结果代号说明 名称 标志 序号 1 2 √＝合格 Ｏ＝整改后合格 ×＝不合格 无=无此项 检查项目 统一编号牌 警示标志 要求 应设置在规定位置 吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志 检查结果 备注 基础和围护设施 3 地面防护围栏门机电连锁保护装置 应装机电连锁装置。吊笼位于底部规定位置时，地面防护围栏门才能打开。地面防护围栏门开启后吊笼不能启动。 基础上吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，地面防护围栏高度≥1.8M。 4 地面防护围栏 5 安全防护区 当施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设对重坠落伤人的安全防护区及其他安全防护措施 6 7 金属结构件 8 9 10 11 电缆收集筒 缓冲弹簧 固定可靠、电缆能正确导入 应完好 金属结构件外观 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 螺栓连接 销轴连接 导轨架垂直度 紧固件安装准确，紧固可靠 销轴连接定位可靠 架设高度h(m) 架设高度h(mm) H≤70 70＜H≤100 100＜H≤150 150＜H≤200 200＜H ≤(1/1000)h ≤70 ≤90 ≤110 ≤130 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应≤（1.5/1000）h 塔吊机安装验收检查表

施工单位：工程名称：施工地点：型号：塔吊编号：项目日期维修保养记录、固定基础或路基轨道符合规定要求、安全保护装置齐全灵敏有效、各传动机构工作正常润滑良好无异常、各制动器灵敏可靠，磨擦面无油污，间隙调整适当、内爬式塔吊的提升架固定或固定式塔吊的固定符合要求、通讯系统可靠、电气控制系统工作、主要连接部位螺栓，销子无松动退出现象，开口销无代作现象、钢丝蝇无严重磨损，断裂现象，固定符合规定要求、吊钩和吊钩防脱爪符合要求、起重工具索具等符合安全技术要求运行记录（小时）机长签名机管理员签名上回转塔式起重机安装（加节）验收单

型号塔式起重机幅度各道附着间距验收部位设备编号起重力矩附着道数起升高度最大起重量锚固负责人结果合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格安全限位和保险装置电气系统验收部位与建筑物水平附着距离塔高锚固后高验收要求供电系统供电充分、正常工作、电压炭刷、接触器、继电器触点良好仪表、照明、报警系统完好、可靠控制、操纵装置动作灵活、可靠，电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不低于力矩器灵敏、可靠，其综合误差不大于额定值的重量器灵敏、可靠，其误差不大于额定值的回转限位器灵敏可靠行走限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠超高限位器灵敏可靠吊钩保险灵敏可靠卷筒保险灵敏可靠锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴齐全、正确可靠垫铁、楔块等零、部件齐全可靠最高附着点以下塔身轴线对支承面垂直不得大于相应高度的最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于锚固点以上塔机自由高度不得大于规定要求验收要求部件、附件、连接件安装齐全，位置正确结果合格合格合格合格塔吊结构螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重重量、位置达到说明书要求钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好钢丝绳规格正确、断丝和磨损未达到报废标准合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格绳轮钩系统钢丝绳固定和编插符合国家标准各部位滑轮转动灵活、可靠、无卡塞现象吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常复查路基或基础隐蔽工程资料齐全、准确钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于塔身对支承面垂直度止挡装置距钢轨两端距离行走限位装置距止挡装置距离框架、锚杆、墙板等无开焊、变形和裂纹锚杆长度和结构形式符合附着要求建筑物上附着点布置和强度符合要求基础经过加固后强度满足承压要求传动系统路基复验附着锚固之前检查附着锚固之后检查项目安装班组自检情况：负责人：日期：年月日项目部验收情况：负责人：日期：年月日安装单位名称产权单位名称验收结论：上海远塔建筑安装有限公司负责人负责人项目部验收人员机管部门安全部门技术负责人塔吊司机监理公司签名结论：同意使用上级公司验收情况：使用不准使用整改后二次验收塔吊指挥上级公司验收人员签名机管部门负责人：日期：年月日结论：同意使用使用不准使用整改后二次验收安全部门注：验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。

塔式起重机使用、维修保养、检查记录表

施工单位：工程名称：施工地点：型号：塔吊编号：项目日期维修保养记录、固定基础或路基轨道符合规定要求、安全保护装置齐全灵敏有效、各传动机构工作正常润滑良好无异常、各制动器灵敏可靠，磨擦面无油污，间隙调整适当、内爬式塔吊的提升架固定或固定式塔吊的固定符合要求、通讯系统可靠、电气控制系统工作、主要连接部位螺栓，销子无松动退出现象，开口销无代作现象、钢丝蝇无严重磨损，断裂现象，固定符合规定要求、吊钩和吊钩防脱爪符合要求、起重工具索具等符合安全技术要求运行记录（小时）机长签名机管理员签名



脚手架搭设验收单

安6-2 

工程名称：××花苑三期3号楼 单位名称：××市××建筑安装工程有限公司 序号验收项目1 立杆基础 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 架体与建筑物拉结 防护栏杆及网 施工层底笆满铺 剪刀撑设置 脚手架材质 脚手架宽度 立杆间距 大小横杆 四步一隔离 登高设施 杆件搭设 通道口防护 钢管脚手架接地 安全网 搭设要求坚实平整、有排水措施，立杆下铺5cm厚木板，搭设高＞24m，应有基础设计方拉结点间距、水平垂直，距离符合要求，拉结材料符合要求，高度大于24米，拉结 自第二步起设栏杆扶手。按规定设置围档封闭，密目网符合要求，操作层三步底笆与大横杆绑扎点不少于4点 每隔9m设一道剪刀撑，夹角为45°～60°，自下而上连续设置 钢管脚手管外径不得小于φ48mm，壁厚不得低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变力矩45～50Nm 按设计宽度（1m）搭设 立杆垂直偏差不大于全长的1/100H，立杆间距按设计（1.8m）设置,偏差±50m横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/150 每隔四步设一道隔离措施,第一道隔离设在结构首层 应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（ ）设置并设防滑条，上下爬梯安装稳接头错开，剪刀撑杆件接长扣件距离不得小于40cm，立杆对接必须交叉进行 按结构高度、搭设通道防护棚：长度6m或按设计方案要求 四角应设接地保护及避雷装置 按规定要求设置 验收意见： 脚手架二次挂牌验收合格。脚手架总高度 验收时搭设高度 12m 12m 验收日期合格牌编号2006-04-22 HJ-04-2 注：1。验收栏目内有数据的，必用文字说明。 2．此验收表只能作一次使用后挂一次牌。验收合格牌必须有3．脚手架在使用过程中，必维修负责人××× 搭设班组及负责人×××

落地操作平台搭设自检表

类型：固定、移动

单位名称 工程名称 搭设高度 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查日期 平台面积 容许荷载 kg 安5—

合格牌编号 检 查 要 求 施工组织设计、平面布置、设计计算资料齐全 底部基础坚实平整、符合施工组织设计、有排措施 立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳 剪刀撑搭设、间距、角度，设置符合规定 拉结、支撑设置的间距、方式符合规定 架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定 架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定 操作、施工作业面四周防护严密、可靠、安全 操作平台面铺设材料符合规定、不留空隙 登高扶梯齐全 进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低 设置操作平台的限载标志牌（内外） 结 结论意见： 方案编制人： 年 月 搭设负责人 工程项目负责人 技术负责人 保 养 人 监理单位 参加检查人员 注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m。 建筑工程施工开工前安全条件审查表

监督登记号：工程名称项目经理安全生产条件施工现场已平整、给水排水通、电通、道路畅通。、各级安全责任制，安全管理目标，安全施工管理机构，各项安全管理制度健全、项目经理、施工员、安全员及特种作业人员持证上岗，三级安全教育、施工组织设计中制定全面的、有针对性、可操作的安全技术措施、现场按规定配备的主要安全防护、消防设施；围墙大门、五牌一图。、现场的周边围护，临时用电设施、宿舍、食堂、厕所按规定搭设。、进入施工现场的机械设备、机具完好，安全装置可靠，挂安全操作规程牌，操作证齐全。、符合安全技术标准规范要求的其它方面。建设（监理）单位检查意见：签章年月日安全监督员意见：签章年月日机械设备、机具安全可靠，挂操作规程牌，证照齐全均按安全技术标准配备建设单位（监理）负责人：签章年月日合格合格按规定要求已搭设合格符合安全技术要求合格符合安全技术要求合格施工单位安全负责人企业自查情况实现‘三通、一平’，各级安全管理制度已健全，管理机构已成立，管理目标已制定持证上岗，三级教育已落实合格施工单位建设单位安全负责人监督检查情况合格合格站领导意见：签章年月日

上回转塔式起重机安装（加节）验收单

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使用单位南通五建建设工程有限公司设备所属单位工程名称厂房（优德）安装单位南通五建建设工程有限公司

型号幅度各道附着间距验收部位塔式起重机塔吊结构设备编号起重力矩附着道数起升高度最大起重量锚固负责人验收部位与建筑物水平附着距离塔高锚固后高验收要求结果验收要求供电系统供电充分、正常工作、电压炭刷、接触器、继电器触点良好结果部件、附件、连接件安装齐全，位置正确螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重重量、位置达到说明书要钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好绳轮钩系统钢丝绳规格正确、断丝和磨损未达到报废标准钢丝绳固定和编插符合国家标准各部位滑轮转动灵活、可靠、无卡塞现象吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠仪表、照明、报警系统完好、可靠电气系统控制、操纵装置动作灵活、可靠，电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不低于力矩器灵敏、可靠，其综合误差不大于额定值的重量器灵敏、可靠，其误差不大于额定值的传动系统路基复验附各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常复查路基或基础隐蔽工程资料齐全、准确钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大塔身对支承面垂直度止挡装置距钢轨两端距离行走限位装置距止挡装置距离框架、锚杆、墙板等无开焊、变形和安全回转限位器灵敏可靠限位行走限位器灵敏可靠和保险变幅限位器灵敏可靠装置超高限位器灵敏可靠吊钩保险灵敏可靠附着锚固之后卷筒保险灵敏可靠锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴齐全、正确可靠垫铁、楔块等零、部件齐全可靠着锚杆长度和结构形式符合附着要求锚建筑物上附着点布置和强度符合要固求之前基础经过加固后强度满足承压要求检查安装班组自检情况：检查最高附着点以下塔身轴线对支承面项目垂直不得大于相应高度的最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于锚固点以上塔机自由高度不得大于规定要求安装单位南通五建建设工程有名称限公司产权单位名称验收结论：负责人负责人负责人：日期：年月日项目部验收情况：负责人：日期：年月日结论：同意使用使用不准使用整改后二次验收塔吊司机塔吊指挥监理公司签名技术负责人项目部验收人员机管部门安全部门上级公司验收情况：负责人：日期：年月日结论：同意使用上级公司验收人员签名机管部门安全部门使用不准使用整改后二次验收注：验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。