劳动者个人职业健康信息卡

劳动者个人职业健康信息卡

档案号： 姓名 籍贯 出生年月 工作部门 参加工作时间 职业禁忌 联系电话 性别 婚姻 文化程度 工种（职务） 入厂时间 嗜好 身份证号 照片 职业史及职业病危害接触史 起止时间 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 既往病史 疾病名称 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 诊断级别 备注 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 治疗结果 备注 工作单位 工种 接触职业病 危害因素 防护 措施 证明人 证 明 人 联系电话 本人签字： 填表人： 填表日期： 注：所填信息必须保证真实有效，如有虚假后果自负。