配电第二种工作票

单位： 编号： 1．工作负责人（监护人）： 班组： 2．工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人。 3．工作任务：

工作地点或设备[注明变（配）电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号] 工 作 内 容 4．计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5．工作条件和安全措施：（必要时可附页绘图说明）

工作票签发人（签名）： 年 月 日 时 分 工作负责人（签名）： 年 月 日 时 分 6．现场补充的安全措施：

7．工作许可 许可的 线路、设备 许可方式 工作许可人 工作负责人签名 许可工作（或开工）时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 8．现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名： 工作开始时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 9．工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分

10．工作完工时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 11．工作终结

11．1 工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。 11．2 工作终结报告

终结的线路 或设备 报告方式 工作负责人签名 工作许可人 终结报告（或结束）时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 12．备注 12．1 制定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 12．2 其他事项