现场安全文明施工措施费申请表

工程名称 工程地点 工程类别（请在相应类别前的□内打钩√） □建筑工程（土建工程） □机械施工大型土石方工程 □古建工程 工程合同价 （万 元） 开 工 日 期 建 设 单 位 监 理 单 位 施 工 单 位 □构件吊装 □单独装饰工程 □园林绿化工程 建 筑 面 积 （平 方 米） 计划竣工日期 □桩基工程 □安装工程 □市政工程 项 目 负 责 人 及 联 系 电 话 项 目 总 监 及 联 系 电 话 项 目 经 理 及 联 系 电 话 申 请 根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现场进行考评。 施工单位（盖章） 年 月 日 （公 章） 年 月 日 监 理 单 位 意 见 建 设 单 位 意 见 （公 章） 年 月 日

现场安全文明施工措施费测定表

考评时间： 年 月 日 考评单位 监理单位 开发区造价处 开发区质安站 开发区建设局 考评人 考评得分 平均得分 现场考评 最终得分 重新考评时间： 年 月 日 现场考评 考评单位 情况 监理单位 开发区造价处 开发区质安站 开发区建设局 考评人 考评得分 平均得分 □差（85%） □被区级（含区级）以上建设行政主管部门 或有关部门通报批评 □发生重大质量、安全及设备事故 □好（100%） 开发区质安站 综合评价 □一般（90%） □较好（95%） 考评费率 ( % ) 规定费率 实得费率基本费费率奖励费率 总费率 ( % ) ( % ) ( % ) ( % ) ( % ) （公 章） 年 月 日 开发区 质安站 开发区 （公 章） 造价处 年 月 日 开发区 建设局 （公 章） 年 月 日

南通市经济技术开发区 建设工程现场安全文明施工措施费

申

请

表

工程名称：