北方药学2019年第16卷第9期175233例ICU患者万古霉素血药浓度监测与用药分析（广州医科大学附属第六医院邓欣麦露丝邓惠容清远市人民医院清远511500）（therapeuticdrugmonitoringTDM）摘要：目的：评价万古霉素在某三甲医院ICU的临床应用及其血药浓度监测情况，为临床合理应采用回顾性分析方法，收集2015耀2018年在ICU应用万古霉素治疗并进行TDM监测的233例病例，用提高疗效提供参考。方法：血清降钙素原（PCT）肝肾功能等指标进行统计分析。结果：对疾病种类、病原学检查、检测、药物敏感性实验、疗程、疗效、合并用药、233例患者临床第一诊断为肺炎比例最高，为136例（58.3%）；病原学送检率为100%，阳性检出率51.5%；药物敏感实验显示对万古霉素敏感的占63%；PCT送检率为100%；万古霉素稳态谷浓度范围在15耀20滋g/mL的为32.7%，接受CRRT治疗的比例为60.4%，未行CRRT治疗的比例为26.3%；平均疗程为4.7d；联合应用抗菌药物的比例为98%；使用万古霉素治疗的有效率为按照常规剂量用药时同时给予CRRT治疗的92.2%。结论：ICU患者使用万古霉素治疗由革兰氏阳性菌引起的重症感染疗效确切，无论是否进行CRRT，稳态血药谷浓度更容易达到有效治疗范围，均需进行TDM以便调整剂量使其血药浓度维持在合理范围内，从而促进临床治疗安全有效。关键词：万古霉素ICU血药浓度监测TDM用药分析CRRT中图分类号：R969.1文献标识码：B文章编号：1672-8351（2019）09-0175-02以痊愈和显效例数计算有效率[4]。1.3TDM方法：采用酶联放大免疫法，均为第五次给药前30min采集血样，测定稳态血药谷浓度。仪器为西门子公司viva-E全质控盒和标准曲线盒。自动血药浓度检测仪、万古霉素试剂盒、1.4统计学方法：统计采用SPSS18.0方法，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。2结果与分析2.1基本情况男性159例，女性74例；2.1.1基本情况：233例患者，年龄：18岁以下的1例，18耀65岁的122例，65岁以上的110例；住院天数5耀71d。占2.1.2疾病分布：以肺炎为主，占58.3%，其次为腹腔感染，31.7%。2.2TDM次数：185例进行1次测定，48例进行2次测定，共测定281例次，测定结果见表1。表1血药浓度检测结果分布谷浓度/滋g·mL-115耀2010耀155耀10合计<5>20例次7092385428127CRRT例次321653050比例%24.932.713.519.21009.7万古霉素是复杂三环糖肽类抗生素（分子质量约为1500Da），通过抑制细胞壁合成发挥抗菌作用。它主要抗革兰氏对革兰氏阴性菌和阳性菌如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，分支杆菌无效。目前万古霉素在ICU中广泛应用于由革兰氏阳性菌尤其是耐药菌株引起的严重感染，如耐甲氧西林金黄色葡（MRSA）（MRCNS）肠萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、[1-3]球菌属和对青霉素过敏的革兰氏阳性菌等所致感染。与药物浓度相关，而ICU患者大万古霉素具有耳、肾毒性，多存在肝肾等器官功能障碍，药物的代谢情况与肾功能正常患对ICU患者进行血药浓度监测，有利于调整者不同，文献表明，剂量，确定最佳治疗方案，避免药物副反应。为总结万古霉素在ICU的临床应用与TDM结果的对应情况和规律，我们抽取2015耀2018年度某三甲医院ICU病例，参考药物说明书、国内专（IDSA）对万古家共识、美国感染病协会治疗指南等相关文献，现报道如下。霉素的使用及TDM结果进行了统计分析，1资料与方法1.1临床资料：某三甲医院2015年1月耀2018年12月共收治233例含有万古霉素治疗并进行TDM的ICU患者。通过查阅电病原学送检、万古霉素剂量和疗子病历，获取性别、年龄、诊断、程、临床疗效等信息，并对结果进行统计分析。无效四级标准实行评定。痊1.2疗效判断：按痊愈、显效、进步、显效：病情明愈：症状、体征、实验室及病原学检查均恢复正常；但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病显好转，情有好转，但不明显；无效：用药后72h病情无改善或有所加重。医院用药评价与分析，2014，14（8）：754-757援[4]郭炜炜.减少中成药制剂临床应用不良反应的对策[J].北方药学，2014，11（2）：105-106.[5]蔡坤.中成药不良反应的原因分析及预防措施[J].临床合理用药杂志，2018，11（6）：-90.[6]沈玲儿.中成药不良反应报告48例分析[J].中国基层医药，2017，24（19）：2918-2920.[7]吴丽仙.38例中成药注射剂不良反应报告分析[J].北方药学，2018，15（10）：188-1.崔李平.196例中药制剂不良反应分析与原[8]亢卫华，平贯芳，因探讨[J].中成药，2016，38（8）：1878-1880援张静.196例药品不良反应报告[J].中国医院用[9]沈建飞，吴嫣，药评价与分析，2018，18（1）：117-119援张吉菲，等.33例中成药不良反应报告分析[J].[10]陈丽华，朱江，中国医药导报，2013，10（4）：109-111.黄蕊，等.中成药不良反应的文献计量分析[J]援[11]王淑斌，隋芯，中国药物警戒，2014，6（2）：362-365.[12]徐克明.中药注射剂不良反应103例分析[J].江苏医药，2017，43（7）：486-488援[13]陈红，郭静波.72例中成药所致不良反应的回顾性分析[J].赣南医学院学报，2013，33（1）：112-113援[14]谢洁洁，许鲁宁.545例新的、严重的药品不良反应报告[J].中国医院用药评价与分析，2018，18（2）：255-258援明鑫，等.该院1731例药品不良反应报告分析[15]钱妍，何晶晶，[J].中国药房，2016，27（8）：1070-1073援金鹏飞.我院含毒性药材中成药的利用分析和[16]张碧华，胡欣，不良反应研究[J].中国药学杂志，2013，48（13）：1126-1129.[17]赵皓.中成药不良反应分析[J].实用中医药杂志，2017，33（8）：986.[18]陈群.我院317例药品不良反应报告分析[J].中国药房，2015，26（35）：4957-4959援176《万古霉素临床应用中国专家共识（2011年版）》、《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》均建议在第五次给药前测定万古霉素血药谷浓度，严重脓毒血症时目标值宜为15耀20滋g·mL-1。有92例次万古霉素血药浓度在15耀20滋g由表1可知，·mL-1，占32.7%，其中接受CRRT治疗并达到该范围的测定例次为32例，占60.4%。2.3病原学检查及PCT测定2.3.1病原学检查。全部患者进行病原学送检，120例结果阳性，阳性率为51.5%。有31例培养结果为2种及113例结果阴性，其中27例为2种细菌感染，以上病原体，4例有3种细菌感染；北方药学2019年第16卷第9期2.4.2联合用药：233例患者中，单独使用万古霉素治疗的4例，联用其他抗菌药物的229例，67例联用2种药物，18例联用2种以上药物。最常见的联用药物为亚胺培南西司他丁，占134占36例，例，其次为美罗培南，伏立康唑占31例，哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦各占18例。有67例治愈，无效或2.5临床疗效：233例患者中，148例显效，放弃治疗出院的有18例，有效率为92.2%。3讨论临床上广泛应万古霉素仍为治疗MRSA感染的一线药物，用于重症革兰氏阳性菌感染或者混合感染。233例患者单用万病原学培养样本中有90例为痰液，43例为血液，对万古霉素高度敏感76例。检查结果见表2。表2病原学检查结果菌群类别例数比例%金黄色葡萄球菌（包含MRSA）大肠埃希氏菌53肺炎克雷伯菌3144.2产气肠杆菌2725.8铜绿假单胞菌1322.510.8屎肠球菌97.5曲霉菌9溶血葡萄球菌47.5化脓链球菌43.33.3粪肠球菌443.33.32.3.2鉴别细菌和病毒感染敏感性和特异性较高，其变化趋势有助于PCT测定：鉴于病原学监测结果阳性率较低，而PCT对于临床判断抗菌药物疗效和疗程[5]。全部患者在使用万古霉素治疗前、后测定PCT，结果见表3。表3PCT测定结果统计PCT水平/ng·mL-1用药前例数用药后例数0.05耀0.50.5耀2.0402.0耀104567>1081546776PCT结果显示，使用万古霉素前大于0.5ng·362.4占比最高的是2.0耀10.0ng·mL-1，用药后PCT下降的有mL-1的有193例，215例。2.4.1用药剂量、12h1g用药剂量和疗程：说明书推荐常规剂量为每天疗程和联合用药2gIDSA20mg/kg2011或每，间隔时间为年6hMRSA0.5g，可据年龄、体重、症状进行增减。据美国，每诊疗指南推荐，万古霉素用量为每次8耀12h[6]。用药剂量和疗程分布如下。15耀表4用药剂量和疗程分布剂量（g/d）例数比例%1耀2<117913疗程>24076.95.8（d）17.37耀14<71934082.717.3表4显示，ICU中万古霉素常用日剂量为1耀2g，占76.9%，疗程小于7d比例最高，占82.7%，疗程最长的为10d，有18例，最短的为2d，有36例。古霉素或联合使用其他抗菌药物治疗后，有效率达92.2%，联用的药物中亚胺培南西司他丁比例最高，两者协同治疗广泛覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和厌氧菌。由表4可以看出，用药剂量符合说明书要求的占76.9%，超剂量或剂量不足的占23.1%。万古霉素剂量与血药浓度呈明确的线性关系，为达到临床疗效，其稳态谷浓度应保持在10滋g·mL-1以上，对于MRSA引起的复杂感染及重症感染，建议谷浓度维持在15耀20滋g·mL-1，谷浓度过高30耀65滋g·mL-1）是万古霉素引起肾毒性的危险因素。本研究监测的32.7%233，超过例患者中，血药谷浓度水平在20滋g·mL15耀20滋g·mL-1的占-1的占24.9%，存在肾毒性风险。CRRT值得注意的是，患者的为高，的患者万古霉素稳态血药浓度达标率较未接受使用常规剂量（1gq12h）经验治疗，分别为60.4%VS26.3%，另外有9例在停用CRRT接受CRRT的后，延续原有剂量后出现万古霉素谷浓度超过20滋g·mL-1。推测原因可能为CRRT能够保持血流动力学的稳定，肾脏对药物的代谢过程接近正常人水平，对万古霉素药代动力学影响较小所致。虽然共识中提出高通量CRRT会清除40%的万古霉素，在初始治疗中可能需要增加剂量，1g但本研究显示，经验治疗使用在停用q12hCRRT的万古霉素剂量，仍需继续使用万古霉素治疗时，还需要适当减少仍能使药物达到有效治疗浓度，并且药物剂量，以避免出现药物蓄积血药浓度升高导致的肾功能损害现象。PCTPCT为0.05耀2ng监测结果显示，·mL-1分布最广，占比为193例用药前PCT36.5%值大于，2.0耀10ng0.5ng··mL-1，mL-1的次之，占34.7%，>10ng·mL-1的比例仅为28.7%，提示在临床治疗中，PCT的数值可以帮助临床预测是否革兰氏阳性细菌感染，可以提早判断是否采取万古霉素进行治疗。综上所述，万古霉素临床治疗重症感染疗效确切，临床药师需加强与临床医师沟通合作，通过TDM监测，及时调整给药方案，使治疗浓度维持在15耀20滋g·mL-1，从而保证临床治疗安全有效。参考文献[1]生出版社，陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版，北京：人民卫[2]床杂志，万古霉素临床应用中国专家共识2011：86.[3]2011（8）：561-573.（2011版）[J].中国新药与临专家共识万古霉素临床应用剂量专家组[4][J].中华传染病杂志，思考与确定谢松梅，赵明，杨进波，等.我国抗菌药物临床疗效评价标准的2012.万古霉素临床应用剂量中国，30（11）：1-6.[5]应用的专家共识降钙素原急诊临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