北方药学２０１３年第１０卷第７期 １６１ 凶险型前置胎盘抢救失败１例经验教训 何惠琴（贵州省湄潭县人民医院妇产科湄潭５６４１００） 摘要：目的：凶险型前置胎盘发生胎盘植入的几率高，是严重产科出血的主要原因之一，常并发休克或弥漫性血管内凝血 （ＤＩＣ），可危及孕产妇生命，临床上要提高对凶险型前置胎盘危害性的认识，尽早明确诊断，优化转诊流程，加强围术期管理，做 好产后出血抢救措施．减少子宫切除率和孕产妇死亡率。 关键词：凶险型前置胎盘胎盘植入产后出血子宫切除 中图分类号：Ｒ７１４．５６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１３）０７－０１６１－０１ 凶险型前置胎盘是１９９３年由国外学者ｃｈａｈｏｐａｄｙａｙ等 ８５００ｍｌ，输全血ｌＯ００ｍｌ，尿量３００ｍｌ。术后诊断：（！）Ｇ２Ｐ２孕３９＋ 首先报道并定义为，前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。 但目前更多学者认为，凶险型前置胎盘应定义为，既往有剖宫 产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位者称为凶险型 前置胎盘 ，凶险型前置胎盘根据是否合并胎盘植入，分为植 入型和非植人型，在疤痕子宫发生前置胎盘的患者中有３８．２％ 发生胎盘植入，凶险型前置胎盘，尤其是植入型，往往会发生 严重的产时产后出血、出血性休克、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）， 围生期子宫切除率高，甚至孕产妇死亡。近年来，因各种原因 国内各地剖宫产率逐年升高，凶险型前置胎盘发生率也增加。 本文对１例凶险型前置胎盘抢救失败的经验教训进行了总 结，旨在提高对凶险型前置胎盘，尤其是植入型前置胎盘对孕 产妇的危害性的认识，提高产科质量，改善母儿妊娠结局，降 低孕产妇死亡率。 １临床资料 患者３０岁，因孕２产１孕３８＋４周，要求终止妊娠，于 ２００４年１２月３ １３入院，本次妊娠曾无痛性阴道流血２次，Ｂ 超提示：胎儿双顶径８．２ｃｍ、股骨长度６．３ｃｍ，型前置胎盘； 实验室检查：血常规：Ｈｂ ８３ｇ／Ｌ，ＲＢＣ ２．７８Ｔ／Ｌ，既往有一次剖宫 产史；入院检查：生命体征平稳，中度贫血貌；产科检查：宫高 腹围未测，先露头，高浮，ＬＯＡ位，骨盆外测量２２—２４—１７—８ｃｍ， 胎心音１４０次／分钟，子宫无张力，人院诊断：①孕２产１，单胎 妊娠３８＋４周；②型前置胎盘；③疤痕子宫；④胎儿生长受 限？（ＦＧＲ）；⑤均小骨盆，患者入院后无产兆及阴道流血情况， 予以地塞米松促进胎肺成熟３天，静脉营养连续７天后复查 Ｂ超提示：胎儿双顶径８．４ｃｍ、股骨长度６．４ｃｍ，型前置胎 盘，于２００４年１２月１０日９：００在连续硬膜外麻醉下行第二次 子宫下段剖宫产术，切除原纵形手术疤痕进入腹腔，术中见大 网膜与腹壁粘连，膀胱前壁与腹壁及子宫下段严重粘连，分离 部分粘连后于子宫下段横切口，取出一活男婴，新生儿Ａｐｇａｒ 评分１０—１０，体重２６００ｇ，宫体注射缩宫素２０ｕ，见胎盘完全覆 盖在子宫下段及宫颈内口处，按摩子宫胎盘无剥离征象，子宫 切口处活动性出血较多，鲜红色，立即行人工剥离胎盘术，但 困难，胎盘大部分植入于子宫下段浅肌层，人工剥离胎盘过程 中迅速出血１５００ｍｌ，立即缩宫素２０ｕ全速静滴，已开通３组静 脉通道快速补液，输全血１０００ｍｌ，徒手按摩子宫并快速缝合子 宫切口并行双侧输卵管抽芯包埋术，子宫体收缩逐渐好转，子 宫切口处未见活动性出血，常规关腹后按压宫底，阴道活动性 出血仍较多，在输血情况下暂停手术，密切观察后阴道活动性 出血仍较多，再建立两组静脉通道并通知科主任同时上台抢 救病人，主任上台立即打开腹腔，双手紧握宫体前后壁以压迫 止血，阴道出血持续达２６００ｍｌ，失血性休克进行性加重，ＢＰ波 动于７４～６２／３５～２６ｍｍＨｇ，为抢救产妇生命决定行子宫次全切 除术，宫颈残端及腹腔内各个创面广泛性渗血，考虑：弥漫性 血管内凝血（ＤＩＣ），请我院内外科医生于手术室同时抢救病 人，经输入止血药后无效，输完全血１０００ｍｌ后，后续血源仍未 供应上，患者血压进行性下降，心率逐渐减弱，经抢救无效死 于手术台上。手术历时４小时１５分钟，术中出血４５００ｍｌ，补液 ４周剖宫产术后；②凶险型前置胎盘（植入型）；③子宫次全切 除术后；④产后出血；⑤失血性休克；⑥弥漫性血管内凝血 （ＤＩＣ）。 ２讨论 本病例历经４小时１５分钟紧张抢救，产妇最终死于手术 台上，在此病例诊治过程中有待吸取的经验教训有如下几点： ①孕妇此次妊娠曾无痛性阴道流血２次，有１次剖宫产史，Ｂ 超提示：型前置胎盘，术前未诊断凶险型前置胎盘，对可 能出现产后大出血的严重程度估计不足，如术前充分认识到 凶险型前置胎盘的危害，可请有经验的超声医生对孕妇进行 会诊，排除胎盘植入情况，以对术中可能出现的产后出血及术 中为抢救产妇生命行子宫切除可能性进行充分认识，术前充 分与患者及家属沟通向其交代自身疾病的严重性，告知手术 风险及意外，必要时签好子宫切除知情同意书１３１，避免手术中 出现子宫切除情况时忙乱，以充分争取抢救时间及避免不必 要的医疗纠纷；②孕妇术前血常规：Ｈｂ ８３ｇ／Ｌ，ＲＢＣ ２．７８Ｔ／Ｌ，妊 娠期贫血，应术前少量多次输血，以纠正贫血后再择期剖宫产 术以提高产妇对产后出血的耐受程度；③术中见盆腹腔严重 粘连，为避免在分离严重粘连时损伤临近组织，宜采取子宫纵 切口并尽量避开胎盘切开子宫以减少出血；④手术中应由经 验丰富的高年资产科医生上台并做好抢救准备，术中仔细检 查胎盘附着部位，一旦发现为完全植人性或大部分植入性胎 盘，估计徒手剥离胎盘会引起致命性大量出血时，应及时果断 地将胎盘完全留在子宫腔内并快速缝合子宫后切除子宫，快 速有效地止血，以避免产妇出现产后大出血及产妇死亡的发 生。本病例术中胎儿娩出后胎盘未剥离，行人工剥离时发现 胎盘大部分植入，胎盘剥离过程中及剥离后官腔迅速大量出 血４１００ｍｌ，后虽然行子宫次全切除手术，但产妇已发生弥漫 性血管内凝血（ＤＩＣ），最后抢救无效死亡；⑤对凶险型前置胎 盘的认识不足。在术前孕妇病情稳定的情况下没有将孕妇转 入综合实力强、具有良好医疗救护设备的上级医院手术，术 前未认真进行讨论，制订安全有效的手术方法，术前未配备 充足血源，术中出血４５００ｍ１，仅输全血１０００ｍｌ，没有后续 ＲＢＣ悬液、新鲜冰冻血浆、冷凝沉淀物、纤维蛋白原等以迅速 补足有效血容量及凝血因子，最终产妇死亡；⑥对于我国各 地高剖宫产率的现状，产科医生不但要不断探讨治疗凶险型 前置胎盘的方法，更要切实做好预防工作，严格掌握剖宫产 手术指征，从源头上减少凶险型前置胎盘的发生，降低孕产 妇的发病率。 参考文献 ［１］Ｃｈａｔｔｏｐａｄｈｙａｙ ＳＫ，Ｋｈａｒｉｆ Ｈ，Ｓｈｅｒｂｅｅｎｉ ＭＭ．Ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒａｅｖｉａ ａｎｄ ａｃｃｒｅｔａ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｆＪ】．Ｅｕｒ ＪＯｂｓｔｅｔ Ｇｙ— ｎｅｃｏｌ Ｒｅｐｒｏｄ Ｂｉｏｌ，１９９３，５２（３）：１５１． 【２】应豪，阮晟鸣，王德芬．胎盘植入的诊治进展［Ｊ］．实用妇产科 杂志，２００７，２３（６）：３３５—３３６． 【３】刘兴会，姚强．凶险型前置胎盘的诊断及处理『Ｊ］．中国实用妇 科与产科杂志，２０１１，２（２７）：８５—８９．
