建设工程项目施工
证书编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：建设单位：监理单位：
安全评价书
安监编号： 安全员： 成都市建设工程施工安全监督站
工程概况 工程名称 建筑面积 姓名 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序号 1 2 3 自检日期 各次评价平均分 形象进度 竣工日期 得分 序号 5 6 7 8 自评等级 自检日期 形象进度 得分 工程造价 安全员 证书号 结构层数 姓名 施工单位自评 4 事故情况 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 监理单位意见 序号 1 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 安监机构各次评价记录2 3 4 5 6 7 8 工程总体评价意见
安全生产管理 各次评价 制度审查情况 平均分 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日
