幼儿体质健康档案表
学校：白莲岩中心小学附属幼儿园建档日期：年月日 编号： 姓名性别民族 幼出生年月日：年月日 儿 身分证号码： 年级班级 基 籍贯：省县（市区） 本 乡（镇）村（居委会） 资 组。 料 通讯地址： 身高：体重：血压： 肺活量：视力：左右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 幼儿 三、你的孩子现在或曾□心脏病 □肾病□脑炎 □贫血 □精神疾病 □结核病 □蚕豆症□癫痫 □糖尿病 □白血病 □甲亢 □胃溃疡 □血友病 □输血史 □哮喘病 年月日 □己痊愈 □仍治疗中 首次发生时间 目前状况 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 联系方式： 其它监护人： 联系电话： 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是□否 健 有下列康 症吗？ 史 请在“□”内做选择视为无病史。 □肝炎（甲、乙）□高血压 □其它--请注明疾病名称 年月日 □药物或食物过敏史 □过敏药物及食物名称： □残障者请注明部位及级别： 家长（法定监护人）签字：班主任签字：
□仍治疗中 □己痊愈 打√。未□手术史手术名称： 白莲岩中心小学附属幼儿园出勤、晨午检记录表
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年月日
检查内容：一摸（有无发热），二看（精神、面色、皮肤、咽部），三问（睡眠、大小便），四查（是否带不安全物品）
序 姓名 出 号 勤 体温 精神 是否带不 口腔、皮肤 安全物品 个人卫生 晨 备注 处理情况 晨 午 晨 午 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 晨 午 午 说明：幼儿正常出勤及无异常情况用√表示，缺勤用×表示，其他异常情况须注明。
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