津建安-施-37
模板支架验收记录表
编号： 工程名称 南北程林村民还迁工程 验收范围： 楼 验收项目 支架基础 支架稳定采取的措施 杆件连接（对接、搭接） 梁底 立杆间距 底板 纵距（m） 横距（m） 扫地杆缺失情况 水平拉杆 中部缺失情况 步 距（m） 竖向 剪刀撑设置 水平向 纵向间距（m） 横向间距（m） 扫地杆处 封顶杆处 中向部位 中部连续设置 1m 5m 5m / / / 扣接 伸出钢管长度200mm / / / 扣件（碗扣）拧紧检查 扣件（碗扣）设置部位 扫地杆与封顶杆部位 其 余 部 位 结论： 施工 单位 验收 意见 搭设单位负责人： 项目技术负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 监理 单位 验收 意见 规定抽检率（%） 100% 30% 应合格（%） 100% 95% 实检数（个） 1800 280 合格数（个） 1800 265 结论： 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
合格率（%） 100（%） 95（%） 符合性 符合要求 符合要求 中部连续设置 1m 5m 5m / / / 扣接 伸出钢管长度200mm / / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / / 符合要求 符合要求 / / / 符合要求 封顶杆缺失情况 纵距（m） 横距（m） 专项方案要求 铺垫板，垫底座，设扫地杆， 设剪刀撑与工程结构进行连接 对接 1 m 1 m 1 m 1 m 扫地杆连续设置 封顶杆连续设置 支架类型 满堂红 支架高度 3m 符合性 符合要求 实际检查情况 将地面清理干净铺垫板，垫底座，设扫地杆 剪刀撑连续设置，两端和中间与工程结构连接 符合要求 对接 1 m 0.9 m 0.9 m 1 m 扫地杆连续设置 封顶杆连续设置 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 斜杆与立杆的扣接 伸出钢管长度200mm 支托 与楞梁楔紧情况 外连 连墙、连梁 施工荷载 抱柱 津建安-施-37
模板支架验收记录表
编号： 工程名称 南北程林村民还迁工程 验收范围：地库基础 验收项目 支架基础 支架稳定采取的措施 杆件连接（对接、搭接） 梁底 立杆间距 底板 纵距（m） 横距（m） 扫地杆缺失情况 水平拉杆 中部缺失情况 步 距（m） 竖向 剪刀撑设置 水平向 纵向间距（m） 横向间距（m） 扫地杆处 封顶杆处 中向部位 中部连续设置 1m 5m 5m / / / 扣接 伸出钢管长度200mm / / / 扣件（碗扣）拧紧检查 扣件（碗扣）设置部位 扫地杆与封顶杆部位 其 余 部 位 结论： 施工 单位 验收 意见 搭设单位负责人： 项目技术负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 监理 单位 验收 意见 规定抽检率（%） 100% 30% 应合格（%） 100% 95% 实检数（个） 1600 240 合格数（个） 1600 232 结论： 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
合格率（%） 100（%） 97（%） 符合性 符合要求 符合要求 中部连续设置 1m 5m 5m / / / 扣接 伸出钢管长度200mm / / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / / 符合要求 符合要求 / / / 符合要求 封顶杆缺失情况 纵距（m） 横距（m） 专项方案要求 铺垫板，垫底座，设扫地杆， 设剪刀撑与工程结构进行连接 对接 1 m 1 m 1 m 1 m 扫地杆连续设置 封顶杆连续设置 支架类型 满堂红 支架高度 m 符合性 符合要求 实际检查情况 将地面清理干净铺垫板，垫底座，设扫地杆 剪刀撑连续设置，两端和中间与工程结构连接 符合要求 对接 1 m 0.9 m 0.9 m 1 m 扫地杆连续设置 封顶杆连续设置 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 斜杆与立杆的扣接 伸出钢管长度200mm 支托 与楞梁楔紧情况 外连 连墙、连梁 施工荷载 抱柱 津建安-施-39
安全网支挂验收表
工程名称 架体高度 项目经理 序验收项目 号 脚手架四周应用符合规定的密安全网 目安全网进行全封闭； 1 封闭 安全网应与架体绑扎牢固，扎状况 绳材质应符合要求。 脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭； 脚手架内侧与建筑物之间下设兜网，兜网内缘与建筑物固定牢水平网内缘与建筑物固定牢固2 水平网 符合规范要求。 要求， 架体施工层以下每隔10m设一道层间平网．绑扎牢靠。 立网应支挂在外排脚手架立杆内侧； 3 立网 立网应张紧扎牢，不得有变形、形、松脱破损。符合规范要求。 松脱、破损现象。 各类安全网应有合格证和检验4 5 证书 报告。 其他 各类安全网有合格证及检测报告。 立网支挂在脚手架外排，脚手架立杆内侧，立网张挂牢固，无变固，架体施工层下隔10m设一道层间网，，绑扎牢固。符合规范全网扎绳材质符合规范要求。 脚手架四周采用密目安全网全封闭，安全网与架体绑扎牢固，安验收内容及要求 验收结果 南北程林村民还迁项目工程 m 支挂部位 验收人员 施工单位 天津市万新建筑安装工程有限公司 支挂形式 全封闭 验收日期 陈万才、杨作峰 吴泽峰 验收签字 验收结论： 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-39
安全网支挂验收表
工程名称 架体高度 项目经理 序号 验收项验收内容及要求 目 脚手架四周应用符合规定的密安全网 目安全网进行全封闭； 1 封闭 安全网应与架体绑扎牢固，扎绳状况 材质应符合要求。 脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭； 脚手架内侧与建筑物之间下设兜网，兜网内缘与建筑物固定牢水平网内缘与建筑物固定牢固2 水平网 符合规范要求。 要求， 架体施工层以下每隔10m设一道层间平网．绑扎牢靠。 立网应支挂在外排脚手架立杆内侧； 3 立网 立网应张紧扎牢，不得有变形、形、松脱破损。符合规范要求。 松脱、破损现象。 各类安全网应有合格证和检验4 5 证书 报告。 其他 各类安全网有合格证及检测报告。 立网支挂在脚手架外排，脚手架立杆内侧，立网张挂牢固，无变固，架体施工层下隔10m设一道层间网，，绑扎牢固。符合规范全网扎绳材质符合规范要求。 脚手架四周采用密目安全网全封闭，安全网与架体绑扎牢固，安验收结果 南北程林村民还迁项目工程 3m 支挂部位 验收人员 施工单位 天津市万新建筑安装工程有限公司 支挂形式 全封闭 验收日期 魏建平 孙钺、、王付国、宋振太 验收签字 验收结论： 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-40
洞口及临边防护验收表
工程名称 结构类型 项目经理 序号 验收项目 1 南北程林村民还迁项目工程 框剪结构 吴泽峰 栋号层数 楼 施工单位 天津市万新建筑安装工程有限公司 验收层数 层 验收日期
参加验收人 验收内容及要求 陈万才、刘明、张宗福 验收结果 高处作业人员按规定系挂安全带。安全帽、进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽； 施工人员正确佩戴安全帽，高处作业人员应按规定系挂安全带； 安全帽、安全带、安全网质量符合规范要求。 安全带安安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。 全网 2 临边 防护 3 洞口 防护 作业面边沿应设置连续的临边防护设施； 临边防护设施的构造、强度应符合规范要求； 临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施； 防护措施、设施应符合规范要求； 防护设施宜定型化、工具式； 电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。 通道口防护应严密、牢固； 防护棚两侧应采取封闭措施； 防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求； 当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶棚应采用双层防护； 防护棚的材质应符合规范要求。 梯脚底部应坚实，不得垫高使用； 折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置； 梯子的材质和制作质量应符合规范要求。 悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施； 悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用； 悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。 作业面边沿采用定型化防护栏杆固定牢固，符合规范要求。 4 通道口 防护 洞口边长大于250mm，采用盖板加以盖设，并固定。边长在500~1500mm的洞口，采用扣件、钢管搭设的网格，在上满铺脚手板。边长在1500mm以上的洞口，四周采用脚手管、扣件搭设四周封闭型防护栏杆。由上、中、下三道横杆和立杆柱组成，上杆距地1200mm，中杆距地600mm，下杆贴地，上杆至下杆之间用密目网封挂严密，栏杆柱间距不大于2米，洞口上张挂平网或盖板，平网四周与防护栏下杆系牢。。楼梯口边护栏搭设上下两道，上杆距地1200mm ，下杆距地600mm，立柱间距不大于2000mm，随楼梯坡度搭设，符合规范要求 通道口采用φ48脚手管、扣件搭设安全防护棚，棚长10.0m，宽为3.0m，高3.0m，棚顶满铺50mm厚双层脚手板，棚两侧立面封挂密目网。通道口搭设及搭设材料符合规范要求。 符合规范要求 5 攀登 作业 梯脚底部坚实，无垫高使用现象，梯子材质和制作符合规范要求。 悬空作业处设置防护栏杆，安全措施可靠，悬空作业人员正确系挂安全带、配戴工具袋。符合规范要求。 6 悬空 作业 其他 7 验收结论： 符合规范要求，验收合格。 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-40
洞口及临边防护验收表
工程名称 结构类型 项目经理 序号 验收项目 1 南北程林村民还迁项目工程 框剪结构 魏建平 栋号层数 施工单位 天津市万新建筑安装工程有限公司 验收日期
楼 验收层数 层 参加验收人 验收内容及要求 孙钺、宋振太、袁军 验收结果 高处作业人员按规定系挂安全带。安全帽、进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽； 施工人员正确佩戴安全帽，高处作业人员应按规定系挂安全带； 安全帽、安全带、安全网质量符合规范要求。 安全带安安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。 全网 2 临边 防护 3 洞口 防护 作业面边沿应设置连续的临边防护设施； 临边防护设施的构造、强度应符合规范要求； 临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施； 防护措施、设施应符合规范要求； 防护设施宜定型化、工具式； 电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。 通道口防护应严密、牢固； 防护棚两侧应采取封闭措施； 防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求； 当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶棚应采用双层防护； 防护棚的材质应符合规范要求。 梯脚底部应坚实，不得垫高使用； 折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置； 梯子的材质和制作质量应符合规范要求。 悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施； 悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用； 悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。 作业面边沿采用定型化防护栏杆固定牢固，符合规范要求。 4 通道口 防护 洞口边长大于250mm，采用盖板加以盖设，并固定。边长在500~1500mm的洞口，采用扣件、钢管搭设的网格，在上满铺脚手板。边长在1500mm以上的洞口，四周采用脚手管、扣件搭设四周封闭型防护栏杆。由上、中、下三道横杆和立杆柱组成，上杆距地1200mm，中杆距地600mm，下杆贴地，上杆至下杆之间用密目网封挂严密，栏杆柱间距不大于2米，洞口上张挂平网或盖板，平网四周与防护栏下杆系牢。。楼梯口边护栏搭设上下两道，上杆距地1200mm ，下杆距地600mm，立柱间距不大于2000mm，随楼梯坡度搭设，符合规范要求 通道口采用φ48脚手管、扣件搭设安全防护棚，棚长10.0m，宽为3.0m，高3.0m，棚顶满铺50mm厚双层脚手板，棚两侧立面封挂密目网。通道口搭设及搭设材料符合规范要求。 5 攀登 作业 梯脚底部坚实，无垫高使用现象，梯子材质和制作符合规范要求。 悬空作业处设置防护栏杆，安全措施可靠，悬空作业人员正确系挂安全带、配戴工具袋。符合规范要求。 6 悬空 作业 其他 7 验收结论： 符合规范要求，验收合格。 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
