湖北省排污许可证年审申请表
年度： 许可证编号：
申请单位名称（盖章） 基单 位 地 址 本法 人 代 表 情况 环保负责人 全年生产天数 许3工业废气（m/年） 可排生活污水（吨/年） 放 量 工业废水（吨/年） 企业负责人 联系电话 年审时间 工业废水（吨/年） 治理设施改、扩建情况 职工人数 实3工业废气（m/年） 际排生活污水（吨/年） 放 量 当年应缴数（万元） 排污当年已缴数（万元） 费 历年欠缴数（万元） 基层环保 部门意见 审核人： 监察机构（章） 年 月 日 主管 部门 意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 主管 领导 意见 年 月 日 意见 年 月 日 1
全年监测次数 排放主要污染物名称 监测位置 废水排放监测情况 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平均浓度 (mg/L) 产生量/排放量（吨/年） 削减量（吨/年） 年监测次数 超标次数 排放主要污染物名称 监测位置 废气排放监测情况 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 3平均浓度 (mg/Nm) 产生量/排放量（吨/年） COD ／ 超标次数 ／ ／ 治理设施运行状况 ／ 处理前 ／ 处理后 处理前 ／ ／ 燃料含硫量（%） 处理后 ／ 备注 处理前 处理后 处理前 处理后 处理前 处理后 处理前 处理后 处理前 处理后 处理前 处理后 治理设施运行状况 烟尘 处理后 ／ 处理前 ／ 燃料名称及用量（吨） 二氧化硫 处理后 处理前 削减量（吨/年） -61、废水污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/L）×年废水排放量（吨）×10。 33-9
2、废气污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/Nm）×年废气排放量（Nm）×10。 3、削减量=产生量-排放量 4、没有处理设施的，排污口的监测数据填入“处理后”栏， 5、废水、废气排放如有2个以上排放口或有6种以上污染物，可以复印此表填报。
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