深圳市福田区建设项目环境影响审批申请表

1．项目概要（请在相应的“□”内划“√”）

1.1 名称 地址 投资人 （公章） 1.2 法定代表人(负责人) 移动电话 固定电话 1.3 联系人 移动电话 固定电话 1.4 项目类型：□生产 □饮食娱乐服务 □土地开发

1.5 经济类型：□国有 □集体 □私营 □联营 □股份制 □港澳台商 □外商投资 □其它 1.6 项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元人民币 1.7 建设性质：□新建 □改建 □扩建 □更名 □迁建 □延期 □补办

2．项目内容

2.1.1 项目特征（请在相应的“□”内划“√”） □ 非生产性项目（有附属设施的，请填写第“3”部分） □ 工业生产项目（请填写2.1.2、2.1.3、2.1.4） □ 其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（请另附页说明） 2.1.2 主要产品（年产量） 2.1.3 主要原料（年用量） 2.1生产 2.1.4 主要生产设备或设施 名 称 规格或型号 数量 单位 备 注 名 称 数量 单位 名 称 数量 单位

2.2.1 餐饮：营业面积 米（其中厨房面积 米），炉灶 个（其中炒炉 个，2.2 饮蒸炉 个，烤炉 个） 食娱2.2.2 旅业：营业面积 米2（其中洗衣房面积 米2)；湿洗机 台；干洗机 台 乐2.2.3 娱乐场所：营业面积 米2（其中舞厅面积 米2，厨房面积 米2） 服务 2.2.4 其它服务场所（如：汽车美容等）：营业面积 米2；服务内容 2.3 2.3.1 用地性质 ；占地面积 米2；建筑面积 米2 土地2.3.2 项目内容 开发 2.3.3 拟开工日期 ；计划建设工期 个月 223．附属设施

3.1 空调设备：空调 台；分体空调 台

3.2 备用发电机：燃油型 千瓦发电机 台；其它 型 千瓦发电机 台 3.3 锅炉：燃油型 台；燃煤型 台；燃气型 台；其它 型 台；燃料用量 3.4 其它设备及设施：

4．废水、废气、噪声等污染情况及防治措施简要说明（请在相应的“□”内划“√”）

4.1 燃料种类：□管道煤气/□液化气/□电能/□天然气/□原油/□重油/□渣油/□柴油/□煤/□其它 4.2 废水：经（□隔油池/□化粪池/□污水处理设备）处理后排入（□市政污水管网/□自然水体/□其它） 4.3 废气：经（□静电/□水喷淋/□其它 ）净化装置处理后，再经（□专用烟道/□其它管道 ）

（□高空/□低空/□其它 ）排放

4.4 噪声：□有/□无；□是/□否 隔音减震处理

4.5 固体废物：□有/□无 （其中是否有危险废物 □有/□无） 4.6 其它污染物：□粉尘/□热污染/□辐射/□恶臭/□其它

5．法定代表人（负责人）声明

本人郑重声明：本表所填报资料及所提供的申报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

法定代表人/负责人（亲笔） 年 月 日