临床与实验病理学杂志 ＪＣｌｉｎＥｘｐＰａｔｈｏｌ ２０１８Ｊｕｎꎻ３４(６)
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网络出版时间:２０１８－６－２７１４:１４ 网络出版地址:ｈｔｔｐ://ｋｎｓ.ｃｎｋｉ.ｎｅｔ/ｋｃｍｓ/ｄｅｔａｉｌ/３４.１０７３.Ｒ.２０１８０６２７.１４１３.０２５.ｈｔｍｌ
乳腺叶状肿瘤内癌１例临床病理观察
陈 红１ꎬ王志坚２ꎬ赵 媛１ꎬ谢 燕１ꎬ金木兰１
摘要:目的 探讨乳腺叶状肿瘤内癌的临床病理学特征ꎮ方法 回顾１例乳腺叶状肿瘤内癌的临床资料、病理学特征及免疫表型ꎬ并复习相关文献ꎮ结果 结合患者３０余年前乳腺交界性叶状肿瘤伴导管原位癌病史ꎬ对新发的纵隔肿瘤进行免疫组化标记:ｖｉｍｅｎｔｉｎ弥漫阳性ꎬｄｅｓｍｉｎ、ｐ５３局灶阳性ꎬＫｉ￣６７增殖指数约４０％ꎬＣＫ、ＣＫ７、ＣＤ３４、Ｓ￣１００、Ｍｙｏｇｅｎｉｎ、ＣＫ５/６、ｐ６３、ＥＭＡ、ＳＭＡ、ＣＤ１１７、ＢＣＬ￣２均阴性ꎮ结论 乳腺叶状肿瘤内癌发病率低ꎬ形态特点为叶状肿瘤的背景伴发原位癌或浸润癌ꎬ再次复发时可能上皮成分较少或无ꎮ诊断时一定要结合原发肿瘤形态ꎬ避免误诊ꎮ
关键词:乳腺肿瘤ꎻ叶状肿瘤ꎻ叶状肿瘤内癌ꎻ免疫组织化学中图分类号:Ｒ７３７９ 文献标志码:Ａ 文章编号:１００１－７３９９(２０１８)０６－０６８５－０３ｄｏｉ:１０.１３３１５/ｊ.ｃｎｋｉ.ｃｊｃｅｐ.２０１８.０６.０２５
乳腺叶状肿瘤(ｐｈｙｌｌｏｄｅｔｕｍｏｒꎬＰＴ)是一组较少见的纤维上皮性肿瘤ꎬ特征是双层的上皮成分沿裂隙排列ꎬ周围绕以细胞非常丰富的间质成分ꎬ形成复杂的叶状结构
[１]
交界性ＰＴ内癌切除３０余年后复发为高级别纤维肉瘤的诊治经过ꎬ并复习相关文献ꎬ以提高病理及临床医师对本病的认识ꎮ
１ 材料与方法
１.１ 临床资料 患者女性ꎬ５８岁ꎬ因左侧胸前区刺痛２周入院ꎬ胸部ＣＴ示前上纵隔占位性病变ꎬ考虑为胸腺瘤(图１)ꎬ遂行ＶＡＴＳ纵隔肿物切除ꎮ术中见肿物大小７ｃｍ×７ｃｍ连ꎬ未侵及脏层胸膜及左肺ꎮ患者于３０余年前(１９８６年５属提供结果为恶性(具体不详)ꎬ术后未行放、化疗ꎮ１.２ 方法 标本经１０％中性固定ꎬ常规脱水、包埋ꎬ４μｍ厚切片ꎬＨＥ染色ꎬ光镜观察ꎮ并选取有代表性的蜡块ꎬ免疫组化染色采用ＥｎＶｉｓｉｏｎ两步法ꎬ以ＴＢＳ缓冲液代替一抗作空白对照ꎮ一抗ＣＫ、ＣＫ７、ｖｉｍｅｎｔｉｎ、ＣＤ３４、Ｓ￣１００、Ｍｙｏ￣ｇｅｎｉｎ、Ｋｉ￣６７、ＣＫ５/６、ｐ６３、ＥＭＡ、ＳＭＡ、ｄｅｓｍｉｎ、ｐ５３、ＣＤ１１７、ＢＣＬ￣２均购自北京中杉金桥公司ꎮ二抗为鼠兔通用型抗体ꎬＤＡＢ显色ꎮ２ 结果
２.１ 眼观 灰白色不整形肿物ꎬ大小７ｃｍ×６ｃｍ×５ｃｍꎬ未见明确包膜ꎬ切面灰白、灰黄色ꎬ质地细腻ꎬ鱼肉样ꎬ部分区域出血坏死ꎮ另见肋骨２段ꎬ上附灰白色软组织ꎮ
２.２ 镜检 肿瘤细胞呈梭形ꎬ大小较一致ꎬ细胞密度大ꎬ呈束状及网状交织(图２)ꎬ细胞核中~重度异型ꎬ核象易见(>１０/１０ＨＰＦ)ꎬ并可见病理性核象(图３)ꎬ核仁不明显ꎮ胞质丰富ꎬ嗜酸性ꎬ间质血管丰富ꎬ出血坏死明显ꎮ
ｓａｒｃｏｍａｇｒｏｗｔｈｉｎｍｉｃｅｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｖｏｌｕｎｔａｒｙｐｈｙｓｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙｌｅｖ￣１０３２.
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×６ｃｍꎬ位于左前上纵隔ꎬ侵及第２、３肋骨ꎬ与纵隔胸膜粘
月)因左侧乳腺肿物在北京某医院行乳腺肿物根治切除ꎬ家
占乳腺原发肿瘤的０３％~１％ꎬ占乳腺纤维上皮性肿瘤的但恶性ＰＴ的转移率会高达２５％以上ꎮ本文回顾１例乳腺
接受日期:２０１８－０４－０１
ꎮＰＴ
２５％ꎬ恶性者临床较为罕见[２]ꎮ所有的ＰＴ均有可能复发ꎬ
作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区)１病理科、
２
胸外科ꎬ北京 １０００４３
红ꎬ女ꎬ硕士研究生ꎬ主治医师ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｙｏｕｙ￣
作者简介:陈
ｏｕｃｈｅｎ７１５＠１６３.ｃｏｍ
金木兰ꎬ女ꎬ博士研究生导师ꎬ主任医师ꎬ通讯作者ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｋｉｎｍｏｋｕｒａｎ＠１６３.ｃｏｍ
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肿瘤组织学分类»标准同第三版ꎮＰＴ被认为起源于小叶或导管周围间质及原有纤维腺瘤[３]ꎮ高达３０％的ＰＴ显示有恶性转化倾向ꎬ通常发生于基质的恶性转化ꎬ显示为纤维肉瘤分化ꎬ上皮细胞恶性转化罕见ꎬ通常有以下三种:第一种为ＰＴ伴发同侧肿瘤以外或对侧乳腺的原位癌或浸润癌ꎻ第二种为ＰＴ内的上皮成分癌变ꎬ非常罕见ꎬ占叶状肿瘤的０４％ｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕꎬＬＣＩＳ)]ꎬ也可以表现为浸润癌(浸润性导管癌、浸润性小叶癌、筛状癌等)ꎬ本例原发肿瘤即属于这种类型ꎻ第三种为既有ＰＴ内的上皮成分癌变ꎬ同时伴发同侧或对侧乳腺的原位癌或浸润癌ꎮ因此ꎬ本例在３０余年后纵隔的纤维肉瘤ꎬ极可能是乳腺交界性ＰＴ的基质发生恶性转化ꎬ即表现为去分化ꎬ由低级别纤维肉瘤发展为高级别肉瘤ꎮ３.２ 临床特点 ＰＴ内癌的发病率低ꎬ目前仅有个案报道ꎮ常见于中年女性ꎬ平均年龄４４岁[４]ꎮ临床表现为乳腺肿块ꎬ活动度较大ꎬ肿瘤直径１~４１ｃｍꎬ体积巨大的肿瘤可以侵犯皮肤或胸壁ꎮ钼靶片上的均可表现为光滑、多叶状占位ꎬ与纤维腺瘤类似ꎮ超声下通常表现为实性、低回声的局限性肿块ꎮ３.３ 组织学特征 上皮和间质成分同时出现对诊断ＰＴ是必须的ꎮ良性ＰＴ通常为间质细胞少量增生伴较小的细胞异型性ꎬ肿瘤边界清晰ꎬ核象≤４/１０ＨＰＦꎬ通常不伴间质增生ꎮ恶性ＰＴ具有间质过度增生ꎬ肿瘤边缘浸润ꎬ核象更高(≥１０/１０ＨＰＦ)ꎬ且伴间质细胞显著异型ꎬ呈肉瘤样生长ꎮ主要为纤维肉瘤ꎬ也可为异源性成分ꎬ如脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等ꎮ当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性特点时诊断为交界性ＰＴꎮ本例肿瘤间质核象<１０/１０ＨＰＦꎬ中度核异型ꎬ浸润性边界不明显ꎬ无异源性成分ꎬ故诊断为交~２％ꎮ可以表现为原位癌[包括ＤＣＩＳ或小叶原位癌(ｌｏｂｕ￣
２.３ 免疫表型 瘤细胞ｖｉｍｅｎｔｉｎ弥漫阳性(图４)ꎬｄｅｓｍｉｎ、ｐ５３为局灶阳性ꎬＫｉ￣６７增殖指数约４０％ꎬ肌源性标记ＳＭＡ、ｐ６３、Ｍｙｏｇｅｎｉｎꎬ上皮标记ＣＫ７、ＣＫ、ＣＫ５/６、ＥＭＡꎬ血管标记２.４ 病理诊断 间叶组织来源的恶性肿瘤ꎬ考虑为高级别纤维肉瘤ꎮ
２.５ 补充病史 由于免疫组化提示为间叶组织来源恶性肿瘤ꎬ为明确与原先乳腺恶性肿瘤是否为同源性ꎬ要求患者借阅原手术切片ꎮ镜下肿瘤由上皮和间质两种成分构成ꎬ局部边缘呈浸润性生长ꎮ间质细胞为梭形ꎬ细胞核异型明显、间质过度生长、核象<１０/１０ＨＰＦ(图５)ꎮ上皮细胞增生呈筛状ꎬ细胞大小、形态较为一致ꎬ核仁不明显ꎬ细胞极象不明显ꎬ偶见核象ꎬ管腔有点状及粉刺状坏死(图６)ꎮ诊断为交界性ＰＴ伴中级别导管原位癌(ｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎ２.６ 随访 患者２０１７年１１月行纵膈肿物切除后ꎬ未行放化疗ꎮ２０１８年２月随访ꎬ一般状况良好ꎬ目前仍在随访中ꎮ３ 讨论
３.１ 概述 ＰＴ最早于１８３８年由ＪｏｈａｎｎｅｓＭüｌｌｅｒ提出ꎬ曾用叶状囊肉瘤、假性肉瘤样腺瘤、乳腺混合瘤、假性肉瘤等不同名称ꎮ１９８１年第二版«ＷＨＯ乳腺肿瘤组织学分型»正式将其命名为ＰＴ或叶状囊肉瘤ꎮ２００３年第三版«乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学与遗传学»分册中仅保留ＰＴ这一名称ꎬ并根据间质细胞的丰富程度、核象、细胞异型性、间质过度生长及肿瘤边缘的性质等组织学特征分为良性、交界性和恶性来反映其生物学行为ꎮ２０１２年第四版«ＷＨＯ乳腺ｓｉｔｕꎬＤＣＩＳ)ꎮ
ＣＤ３４ꎬ神经标记Ｓ￣１００ꎬ其余ＣＤ１１７、ＢＣＬ￣２均为阴性ꎮ
①②③
图１ 胸部ＣＴ示前上纵隔占位性病变(箭头所示) 图２ 肿瘤细胞呈梭形ꎬ细胞密度大 图３ 细胞异型性明显ꎬ病理性核象多见(箭头所示) 图４ 肿瘤细胞ｖｉｍｅｎｔｉｎ阳性ꎬＥｎＶｉｓｉｏｎ两步法 图５ 原乳腺手术切片ꎬ间质过度生长 图６ 原乳腺手术切片ꎬ上皮成分为中级别导管原位癌
④⑤⑥
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界性ＰＴꎮＰＴ内癌ꎬ可以表现为原位癌ꎬ也可以表现为浸润癌ꎬ形态及诊断标准同经典乳腺癌ꎮＴａｎ等[５]报道３３５例ＰＴꎬ仅２例伴乳腺ＤＣＩＳ或ＬＣＩＳꎮＭａｒｄｉａｎａ等[６]复习３９例ＰＴꎬ其中伴同侧乳腺癌１５例ꎬ对侧６例ꎬ既有ＰＴ内癌ꎬ又伴发同侧或对侧乳腺原位癌或浸润癌３例ꎮＹｏｓｈｉｎｏｒｉ等[７]文献复习２７例ＰＴ内癌ꎬ其中包括原位癌１５例ꎮ由此可见ꎬＰＴ内癌的存在与否与ＰＴ的良恶性无关ꎮ
３.４ 鉴别诊断 (１)间叶组织来源的恶性梭形细胞肿瘤:依靠相应免疫组化标记及分子检测基本能够鉴别ꎬ主要包括滑膜肉瘤(ＣＫ、ｖｉｍｅｎｔｉｎ、ＥＭＡ、ＢＣＬ￣２阳性)、恶性外周神经鞘膜瘤(Ｓ￣１００阳性)、恶性孤立性纤维性肿瘤(ＣＤ３４、ＢＣＬ￣２、６８７
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ＣＤ９９阳性)、阳性平滑肌)、隆突性皮肤纤维肉瘤的纤维肉瘤变/横纹肌肉瘤(ｄｅｓｍｉｎ、ＳＭＡ、Ｍｙｏｇｅｎｉｎ(ＣＤ３４阳性弥漫)、
去分化脂肪肉瘤(Ｓ￣１００阳性)、放疗后纤维肉瘤(经证实ꎬ该患者并未行放射治疗)ꎮ本例经免疫组化染色ꎬ基本能够排除上述病变ꎮ(２)由于本例肿瘤位于纵隔ꎬ需与特殊类型胸腺癌鉴别ꎬ如胸腺肉瘤样癌(ＣＫ、ＣＫ５/６、ｖｉｍｅｎｔｉｎ阳性)ꎮｐｌａｓｔｉｃ(３)需与特殊类型的乳腺癌鉴别ꎬ主要包括化生性癌(ｍｅｔａ￣
形细胞之间的过渡ｃａｒｃｉｎｏｍａꎬＭＣ)、ꎬ而恶性导管周间质肉瘤ＰＴ两种成分是相互的ꎮＭＣ可见上皮与梭ꎮ免疫组化标记有助于确诊乳腺ＭＣꎬ其强且均匀表达ＣＫ、ＣＫ５/６、ＣＫ１４其中一种标志物和ｐ６３等角蛋白标志物ꎮ导管周间质肉瘤是一种低度恶性病变ꎬ而恶性ＰＴ弱或部分仅表达ꎬ有研究认为
[８]
种前期病变ꎬꎬ瘤细胞呈梭形导管周围间质增生肿瘤可能也是恶性ꎬＣＤ３４弥漫阳性ꎮ
ＰＴ的一
３.５ 治疗与预后 由于病例数有限ꎬ对ＰＴ内癌的治疗经验尚需积累ꎮ多数学者认为应针对ＰＴ与癌进行相应治疗ꎮ大部分良性和交界性ＰＴ可通过外科手术切除治愈[９－１０]性ＰＴ的５年生存率仅为６０％~８０％ꎬ且更易局部复发ꎬ而恶ꎮ局部复发的最佳治疗方法是再次保证宽切缘的局部手术切除或是乳腺切除术ꎬ通常腋窝淋巴结不做常规切除ꎮ多项研究建议切缘至少１ｃｍꎬ宽切缘可使良性叶状肿瘤的局部复发率降低８％ꎬ使交界性和恶性肿瘤降低２１％~３６％ꎮ术后可行辅助放疗防止再次复发
[１１]
癌的类型、范围、激素受体情况采用相应的方案ꎮ对ＰＴ内癌的上皮成分ꎮ在一项有ꎬ应根据
关亚洲妇女的研究中ꎬ良性、交界性、恶性ＰＴ的复发率分别为１０９％、１４４％和２９６％
[１２]
应的复发率分别为１０％~１７％ꎻ综合分析文献结果得出、１４％~２５％和２３％ꎬ相
~
３０％[１３]群[１４]ꎮ研究发现ꎬ亚洲人群的ＰＴ复发率高于非亚洲人示该肿瘤预后较好ꎮＰＴ内癌的预后目前缺乏一致结论ꎮ本例患者由于早期即进行了乳腺根治ꎬ但大多数文献显性切除ꎬ故上皮性肿瘤(导管原位癌)未显示复发ꎬ仅间质成分(交界性ＰＴ)复发为高级别纤维肉瘤ꎮ参考文献:
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