【精品资料】医院评审申请书（二级医院）［1]
编号________
（二级医院）
医院名称 广饶县人民医院
执业许可证号
医院地址 广饶县花苑路180号
邮政编码 257300
东营市卫生局
填表说明:
1、本申请书由申请评审的医院填写.
2、申请书内的表格如填不下,可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准. 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩. 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。
6、编制床位(经卫生行政部门批准的床位数)与实际开放床位数不一致时取高值.
7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查.
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医院评审申请书
医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________
邮政编码__________________
医院机构代码
_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________
医院院长______________办公电话____________手机_______________
根据《江苏省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评
估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假～并可提供
实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。
医院院长（签名): 申报日期：
联 系 人： 联系电话：
市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理.
不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；
3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年;
5、材料不真实;6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
评审委员会办公室盖章： 年 月 日
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A、基本情况
一、床位设置
编制总床位________张,实际开放床位__________张；
急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张;
特需服务床位______张，其他床位______________张。 二、建筑设施
医院占地面积________？,建筑总面积________?；
业务用房面积________？，其中：
门诊用房建筑面积________？，
住院用房建筑面积________?,
平均每床建筑面积________？，
平均每床净使用面积______?。
三、人员配置
（一）员工总数______人，床位与员工比______,床位与护士比______，与护士比______.
(二）卫生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______％。
1、医师________人,其中未取得执业许可________人;
2、护理人员________人，其中未取得执业许可________人;
3、医技人员：?检验人员________人，?放射人员________人，
实际开放床位
药剂人员________人，？其他医技人员______人;(三)其他专业技术人员________人,其中：
1、 ________人，
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2、 ________人。
(四）管理人员______人，其中：业务管理_____人,行政管理_____人. （五）工勤人员______人（社会化服务：是、否，全部、部分）。 (六）卫技人员梯队结构：
主任副主主治占卫技医、医、每张医、任医、医、合计人员总类别 护、技护、技床占护、技护、技护、技数 数比师 士 有数 师 师 师 重％
医师数 护理人员数 医技人员数
合计数 占卫技人员 总数比重％
床位数取编制床位或实际开放床位最高值。
四、科室设置
（一）职能科室设置情况
性年任现职科室科室 主任 职称 学历 备注 别 龄 年限 人数
（二）一级临床科室设置
性年任现职科室科室 主任 职称 学历 床位 别 龄 年限 人数
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（三）医技科室设置
性年任现职科室科室 主任 职称 学历 备注 别 龄 年限 人数
(四）其他科室设置
性年任现职科室科室 主任 职称 学历 备注 别 龄 年限 人数
五、市、县（市）重点专科情况
市级/县（市)重点专科名称 评审时间 备注 级
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六、领导班子情况
性年任现职姓名 专业 职称 职务 学历 分管 别 龄 年限
七、科研与教学（评审前3年）
（一）教学医院，是、否。
接受实习生(进修生）情况(可另行列表）
院校(单位）名称 系（专业） 本、专科、中专 人数 年份
(二)举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）
培训班名称 时间 市、省、国家级 人数 备注
（三）科研获奖情况（可另行列表)
课题名称 研究起止时间 获奖是否 颁奖单位 奖项名称
（四)论文发表情况（可另行列表）
论文名称 杂志名称 年份、期号 第一作者 是否核心期刊
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八、经济运营情况(评审前1年）
（一）总收入________万元（不含财政拨款),药品收入占______％；
其中：住院收入_______万元,平均每病人住院费用________元；
门诊收入_______万元，平均每门诊人次费用________元。
财政拨款________万元.
（二）总支出_______万元，人员经费占_____%，人才培训_______万元。 九、大型设备配置
（一）10万元，50万元医疗设备________台,共________万元; （二)50万元，100万元医疗设备________台,共________万元； （三）100万元以上医疗设备________台，共________万元； (四)评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元. 十、工作情况
（一）年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术______人次； （二)年入院_______人次，出院_______人次,住院手术______人次; （三)抗菌素使用率________%, 急救物品完好率_____％： (四）医务人员“三基”考试合格率______%，指令性任务完成率_____%; (五)评审周期内医疗投诉_____件，处理结案率______％; (六)评审周期内医疗事故发生情况
事故等级 承担责任 发生科室 鉴定时间 赔款金额 责任人处理
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B、技术水平
一级科室和二级专业组评审周期内开展项目
科室 序例是否独项目名称 说明 (专业组) 号 数 立完成
对照《江苏省医院评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表。
C、医院管理与质量管理 一、医院管理
(一）实行院长负责制：是、否；
（二)发展规范和年度计划：有、无；
（三）医院工作制度：有、无；岗位责任制:有、无。 (四)医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_______台；
计算机网络建立：是、否。
(五)医疗废物处理专人负责:有、无，实行集中处置：是、否。 （六）重要场所消防安全设施：有、无。
(七）绿色通道及安全通道畅通：是、否.
（八)消毒供应室合格证:有、无
二、质量管理
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(一）质管组织网络：有、无.
（二)相关管理委员会组成
委员会名称 主任 年龄 性别 职务 职称 专业
(三）质量管理方案:有、无。
（四)质量管理持续改进措施:有、无。
D、自查情况
一、自查评估报告
二、自查评分情况
对照《江苏省医院评审标准与细则》，按项目名称、标准分、实得分、
扣分、理由列表说明.
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