砂垫层单元工程施工质量验收评定表

（承包[3013]质报 号）

合同名称： 合同编号： 致：三明市联盛工程咨询监理（监理机构） 基槽土方开挖AZ0+020～AZ0+110单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。 附： 施工质量验收评定表 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 经核验， 单元工程的质量： □ 合格； □ 按附言提供补充材料、证明文件或重做、补做检验； □ 不合格，提交《施工质量缺陷处理措施报审表》。 附言： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

CB19 工序质量报验单

（承包[2013] 工报 号）

合同名称：晋 合同编号： 检测结果 1、检查结果：骨料规格、质量符合设计文件和施工规范要求。 2、检测数据：铺料厚度、高程、压实指标、接缝重叠宽度达到设计文件及施工规范要求的质量标准要求。 签 名： 日 期： 年 月 日 签 名： 日 期： 年 月 日 签 名： 日 期： 年 月 日 初检意见 复检意见 终检意见 致： （监理机构） 基槽土方开挖AZ0+020～AZ0+110单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。 附： 质量验收评定表 承包人（全称及盖章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 1、检查结果： 2、抽检数据： □同意进入下一道工序 □不同意进入下一道工序 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，监理机构1份，返承包人2份。

监理机构意见

换填砂垫层单元工程施工质量验收评定表

表-2 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 工序编号 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 工序质量验收评定等级 垫层料压实 垫层料铺填 3 4 5 6 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达施工单位 自评意见 监理单位 复核意见 到 等级。 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 垫层料压实工序施工质量验收评定表

表-1 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 堤基工程 工序编号 施工单位 年 月 日～ 年 月 日 合格数 合格率 垫层料压实 XZXZZ-A-3-18砂碎石垫层AY0+020～AY0+110 施工日期 质量标准 检查（测）记录 压实机具的型号、规格、碾压主 1 控 项 目 2 压实质量 压实度（或相对密实度）不低于设计要求 符合设计要求 / 100% 碾压参数 遍数、碾压速度、碾压振动频率、振幅和加水量应符合碾压试验确定的参数值 符合设计要求 / 100% 1 一 般 项 目 2 压层表面质量 层面平整，无漏压、欠压，各碾压段之间的搭接不小于 符合设计要求 / 90% 保护形式、采用材料及其配合比应满足设计要求。坡面防护层垫层坡面保护 应做到喷、摊均匀密实，无空白、鼓包，表面平整、洁净。防护层应符合表-2的质量要求 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率85 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 符合设计要求 / 80% 施工单位 自评意见 监理单位 复核意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日

垫层料铺填工序施工质量验收评定表

表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 堤基工程 XZXZZ-A-3-18砂碎石垫层AY0+020～AY0+110 质量标准 工序编号 施工单位 施工日期 垫层料铺填 年 月 日～ 年 月 日 合格数 合格率 检查（测）记录 铺料厚度均匀，不超厚。表面平整，边线整齐，检查点选10个,偏差均不超过 ±3cm。符合设计要求 1 铺料厚度 铺料厚度均匀，不超厚。表面平整，边线整齐，检查点允许偏差为±3cm 10 100.0% 垫层与过渡层分主 控 项 目 2 铺填位置 垫层外坡线距坝轴线（碾压层） 符合设计要求，允许检查点共选12个点,偏差均不超过设计要求。符合设计要求 符合设计要求，允许偏差为±5cm 界线与坝轴线距离 偏差为-10～0cm 12 100.0% 3 结合部 垫层摊铺顺序、纵横向接合部符合设计要垫层摊铺顺序、纵横向接合部符合设计求。岸坡接合处的填料不应分离、架空 要求。岸坡接合处的填料不分离、架空 / 100.0% 1 铺填层面外观 铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中 无团块、无粗粒集中。符合设计要求 / 一 般 接缝重叠宽度应符合设计要求，检查点允-9、-5、+4、+9、+11、+4、-5、+2、-8、2 接缝重叠宽度 项 许偏差±10cm -11 目 3 层间结合面 施工单位 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 主控项目检验点100%%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 上下层间的结合面无撒入泥土、杂物等 符合设计要求 8 80.0% % / 95.0% 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 监理单位 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 工序质量等级评定为： 隐蔽工程验收记录

工程名称 分部分项工程名称 建设单位 检查内容 施工单位 说 明(必要时附图说明) 垫层骨料规格、质量符合设计文件和施工规范要求。铺料厚度、高程、铺设质量、压实指标、中线每侧宽度达到设计文件及施工规范要求的质量标准要求。 自检合格，申请验收。 验收日期 隐蔽工程名称 堤基工程 石料级配、粒径，垫层原材料、 铺设宽度及铺设质量 XZXZZ-A-3-1砂碎石垫层 AZ0+020～AZ0+110 检查意见 现场施工负责人： 施工单位质检员： 监理单位： 建设单位现场代表：