常见护理问题有

常见护理问题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。

（一）不能维持自主呼吸

【相关因素】

1.性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。

2.肌疲劳。

3.弥散功能减退。

【主要表现】

1.困难，代谢率增加。烦躁不安，忧虑。

2.助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。

3.分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。

【护理目标】

1.困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。

2.Pa（60mmHg），PaCO2<6.6kPa（50mmHg）。

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【护理措施】

1.人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

2.嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

3.监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。

4.帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。

5.不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。

6.吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

7.病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。

【重点评价】

1.型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。

2.的意识水平和精神状况。

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3.血气分析值的变化。

4.呼吸道无效

【相关因素】

1.，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。

2.粘稠。

【主要表现】

1.有效清除呼吸道分泌物，不咳。

2.音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。

3.痰液粘稠，痰液为黄色或白色粘稠痰。

4.或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。

【护理目标】

保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。

【护理措施】

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1.病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.

2.并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

3.或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

4.病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。吸痰时注意无菌操作。

5.病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

6.人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。

【重点评价】

1.呼吸型态的改变。

2.的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。

3.沟通障碍

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【相关因素】

1.和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。

2.血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。

3.插管/气管切开。

一、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】：1、身正体活动受限。

2、长期卧床。

【护理目标】

1、病人皮肤完整，无损伤。

2、病人及家属了解导致皮肤完整性受损的因素及预防措施。【护理措施】

1、评估和记录皮肤的完整性和弹性。

2、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。

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3、确保被褥柔软整洁，无碎屑。

4、清洗并擦干皮肤，及时更换床罩。

5.呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等

二、清理呼吸道无效

【相关因素】：1、咳痰无力。

2、呼吸道阻塞

【护理目标】

1、病人呼吸道畅通。

2、咳痰有效。

3、呼吸清晰

【护理措施】

1、评估病人咳痰是否有效。深昏迷者必须抬起下颌或放入通气道，防止舌根后坠。估计在短时间内不能清醒者，及早作气管切开；呼吸微弱、潮气量不足者，应及早使用呼吸机维持正常呼吸功能，并定时作血气分析。

-

2、评估呼吸道是否通畅，并找出原因。

3、保持室内空气流通，室内的温度50%—70%，温度20—22℃。如使用呼吸机，吸入气体温度在32—34℃、湿度45～65%。

4、根据病情，给予病人舒适体位。

5、如果病人有痰鸣音，要鼓励帮助病人咳痰。定时协助翻身、拍背。

三、潜在并发症--脑疝

[相关因素]颅内压增高。

[主要表现]剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。

[护理目标]

1.避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。

2.减轻脑疝对脑实质的损伤。

3.争取抢救时间：挽救病人生命。

[护理措施]

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1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，或遵医嘱监测并记录。发现异常情况，及时通知医师处理。发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

2.急性期病人绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

3.氧气吸入以改善脑缺氧，降低脑血流量。

4.避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热等；躁动不安者应及时查找原因，给予及时处理，切忌强制约束。

[重点评价]

1.生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

2.有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。

2．1严密观察生命体征。监测病情变化及神经功能状态，

尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。

2．1．1神志的改变：神志是判断病情变化发展的重要标

志，患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷，均提示病情加重，应及时发现，及时报告，及时处理。

-

2．1．2瞳孔的改变：是判断脑出血患者颅内压增高与脑

疝形成迅速而可靠的指标，发病后7d内，要严密观测瞳孔的大

小、形态及对光反射灵敏度，如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏

迷加深或抽搐提示脑水肿加重，特别是一侧瞳孔扩大，对光反

射消失。提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。

2．1．3脉搏和呼吸的改变：颅内压增高时脉搏变慢，呼吸

变慢，血压升高，立即给予脱水药物控制脑水肿。

2．1．4头痛呕吐的改变：脑出血患者颅内压增高均有不

同程度的头痛与呕吐症状，对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密

观察瞳孔及意识变化，加强脱水治疗以降低颅内压，防止脑疝

的形成。

2．1．5体温的变化：脑出血患者急性期均有不同程度的

体温上升，体温超过38．5℃，可用头部冰枕或冰袋给予局部降

-

温措施，39℃以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷，必要时可行冬眠疗法，降温越早越好。

2．2应绝对卧床休息2～4周，尤其在发病24～48h内避

免搬动，防止再度出血。患者头部抬高15～30。，以利于颅内静

脉血回流，减轻脑水肿…。

2．3基础护理：做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及

尿管护理，保持营养均衡。是预防并发症，降低病死率及致残率

的重要环节。患者若长期卧床容易发生坠积性肺炎，昏迷患者

排痰能力降低，肺部感染提示病情加重，故应促进痰液排出，保

持呼吸道通畅，每天给予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素超声雾

化吸入2～4次，稀释痰液，必要时行气管插管或气管切开。

2．4康复护理：患者大多数留有不同程度的肢体及语言

功能障碍，向患者及家属解释康复原理，使患者树立康复信心。

应尽早协助其做四肢的主动和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处

-

于功能位，足底放置足板，与踝呈90。；腿外侧放沙袋以防腿外

展、外旋}上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱

布卷，用棉垫保护关节部位，防止关节畸形[2】。让患者做些力所

能及的事，使其对生活充满信心，进行语言训练时，应从简单字

开始，结合手势，提高交流能力。

2．5意外受伤的预防：烦躁不安者或意识不清的患者用

约束带或床挡保护，以防坠床摔伤口1；对意识清楚但患侧肢体

肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外；对能搀扶下床者，一定要在家属的陪伴下进行锻炼“]。

1评估病情。制定护理计划

患者入院后先了解与本病相关因素，包括发病

的病史、诱因、经过、饮食习惯及血压情况等。根据

患者的意识、生命体征、肢体活动等方面作出病情的

初步评估。在患者脱离危险期后，列出患者现存及

-

潜在的护理问题，分别给予相应的护理措施，拟定护

理计划及预见性的护理程序。

2临床护理

2．1病室环境保持安静，光线柔和，避免不良刺

激。温度控制在18～21℃，湿度50％～60％，保持

室内空气流通，定期开窗换气。每日紫外线照射两

次，进入病房所有人员必须戴口罩。

2．2密切观察病情 脑出血急性期临床症状在数

分钟到数小时达到高峰，病情变化较大，尤其是发病

最初3 d，必须认真观察，为医生制定医疗方案提供

可靠的依据。

2．2。1观察患者意识状态 注意意识的好转或加

重情况，昏迷病人应观察深浅程度。2．2．2观察患者的生命体征——血压、脉搏、体温、

-

呼吸(1)血压过高者可能会引起再出血，应予降压

处理；血压过低时会引起脑供血不足。高血压患者

应用降压药适当控制血压，注意观察血压变化，不宜

降低过快，以免危及脑血液供应而加重脑缺氧程度；(2)脉搏弱时提示可能有循环衰竭现象；脉搏缓伴呼

吸深而慢说明颅内压有升高的趋势；(3)体温升高可

有中枢性感染或感染性高热，应予抗感染和对症治

疗；(4)注意呼吸是否规则，观察呼吸深浅、快慢及节

律是否整齐，有无鼾声。呼吸不规则或者出现潮式

或间停呼吸，说明病情危重。

2．2．3观察瞳孔 瞳孔是否等大、等圆，对光反射

是否存在。如出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高；

如双瞳孔针尖样缩小，为桥脑出血的特征。

2．2．4观察肢体瘫痪的情况观察瘫痪的部位、程

-

度和肌力的改变。

2．2．5观察药物疗效及副作用 保持输液通路顺

畅，观察用药后脑水肿症状有无改善及肾功能情况l

准确记录每日出入液量，注意有无水、电解质紊乱和

酸碱平衡失调。 ，2．3急性期护理

2．3．1保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，

以保持呼吸道通畅。如果病人昏迷程度较深，呼吸

较微弱，应实施气管切开术，按气管切开护理常规护

理。定时翻身、拍背、吸痰，无意识障碍者应指导其

有效咳嗽以排痰。伴有意识障碍者，咳嗽反射减弱

或消失，因此不能有效排痰，甚至可将呕吐物误吸，

致使呼吸道阻塞，应尽快将其头部偏向一侧，清除口

咽部分泌物，防止窒息。每次吸痰动作应轻巧，不能

-

在同一部位吸引过久，吸痰时间不宜过长，应边退边

吸。有舌后坠要留置口咽管，以保持呼吸道通畅，同

时对昏迷病人应每天两次做好口腔护理。

2．3．2降低颅内压，减轻脑水肿 脑出血患者可有

多次发作，尤其在急性期内更应注意。患者要绝对

卧床休息，床头抬高15。,--,30。以利于静脉回流，减少

脑血流量，降低颅内压。也可根据病情将首次翻身

时间延长到12 h后进行。之后选择2人翻身法，能

有效地避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位、用力

不均的现象，达到头、颈、肩、臀的同步翻身的目的，确保翻身过程的安全，防止因翻身不当致再出血。

密切观察有无颅内压升高的表现，如：头痛、呕吐、视

神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常情况应及时

报告医生。 ’

-

2．3．3降低体温对体温超过39℃的患者应及时

处理；通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，并

注意：(1)降温速度不宜过快，以每小时降低2℃左

右为宜；(2)冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无

冻伤发生；(3)降温至37℃并持续1周以上时，可将

所用降温物品逐渐撤掉，但不可一次性撤掉，以免因

体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等；(4)采用降温

措施30 rain后，应测量体温，以观察降温效果。

2．4预防合并症护理

2．4．1 预防压疮保持床铺平整无碎屑，用防压疮

气垫或骨突部位垫气圈，保持皮肤清洁干燥，每小时

翻身1次，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤，并

严格记录和。同时帮助或指导家属用温水擦

-

浴，按摩骨突处及受压部位，促进血液循环。营养不

良既是导致压疮的内因之一，又可影响压疮的愈合。

因此，应注意补充营养，增强抵抗力。2．4．2预防坠积性肺炎及肺部感染 由于患者绝

对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，不能将

痰液和分泌液有效地排出而出现坠积性肺炎。保证

良好的病室环境，采取预见性的护理程序，定时给予

患者翻身拍背，必要时进行预防性的雾化吸入能有

效地预防坠积性肺炎及肺部感染的发生。

2．4．3预防便秘脑出血急性期因其活动减少，肠

蠕动减慢，极易出现便秘。排便时过度用力导致腹

压增高，容易导致再出血的发生。饮食护理上，给患

者指定合理的饮食结构规划，全面补充蛋白质和所

需热量的同时也要注意补充粗纤维食物，多食水果、

-

多饮水。顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，养

成定时排便的习惯。

2．4．4预防泌尿系感染大小便失禁的患者，留置

尿管导尿时，每日用新洁尔灭擦洗会阴部两次。用

生理盐水100 ml冲洗膀胱一天2次。无大小便失

禁者应每日早晚清洗患者会阴部，便后及时清洗以

预防泌尿系感染。

2．4．5预防下肢深部血栓 由于患者肢体肌肉瘫痪收缩无力，静脉失去血液回流的主要动力，加之脑

出血应用脱水药物，易造成血液停滞，粘稠度增高，

易形成血栓。应指导患者家属辅助患者在床上被动

活动下肢，防止形成静脉血栓。

2．4．6预防多器官功能衰竭应持续心电监护，动

态监测肝肾功能、电解质，发现异常及时处理。

-

2．5 中医西医结合辨证施护 在护理中开展具有中医特色的整体护理有着明显的传统优势。中西医

结合护理方法效果优于单纯中医或西医护理。中西

医结合辨证施护，将中医中风理论与护理学知识相

结合，根据患者处于不同的症型，配合相应的中药、

针灸及按摩治疗，因人而异地施予护理措施，更有利

于患者的康复。

2．6康复护理康复护理除了心理康复外还包括

功能训练，这两方面对于患者的恢复都有很重要的

影响。

2．6．1 心理护理脑出血患者发病突然，病情严

重，清醒后容易产生焦虑、恐惧、绝望等不良情绪，导

致消极、不配合治疗等行为甚至出现自杀意外[2]。

护理人员应做到耐心解释和疏导，向患者讲解有关

-

疾病的知识，使其正确对待现实，保持良好的心态，

积极配合治疗。2．6．2功能训练脑出血病患者早期进行康复训

练能刺激部分脑细胞产生代偿功能，使神经系统尽

快建立新的联系，使机体功能早日康复。急性期护

理，一名护士负责一名病人，应保持肢体处于良好姿

态，以卧床被动运动为主并给予柔和的按摩，能起到

预防并发症和减少后遗症的作用，在病情稳定患病

1周后开始。主要开展床上主动运动，包括手的训

练和起坐训练。这期间要做好安全保护措施，防止

坠床，避免训练过度或不足。恢复期功能训练主要

以语言和自理能力训练为主。活动量和时间要由小

到大，循序渐进，达到使日常生活能力进一步恢复的

目的‘3|。

-

脑出血患者常起病突然，在数分钟至数小时内病情发展

高峰，常因严重大出血、再出血或并发脑疝、上消化道出血

死亡，因此在急性期配合医生做好护理患者的工作，使其

全度过该期特别重要。现将护理体会报告如下。

护理体会：①一般护理：严密监测并记录生命体征，嘱咐

者绝财卧床休息2—4周，抬高床头150～30。，以减轻脑水

；谵忘、躁动不安者加保护性床栏，必要时给予约束带适当

束；保持环境安静、安全，严格探视，避免各种刺激。

于意识清醒不愿在病室内进行大小便者，护士应耐心解

，使其养成卧床大小便的习惯。给予高蛋白、高维生素的

淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，发病第2～3天应遵医嘱胃

鼻饲。做好口腔、皮肤护理，每天床l二擦浴I一2次，每2

3 h协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥。发病后

-

424—48 h应尽量减少头部的摆动幅度，保持肢体功能位置，

指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。

②心理护理：脑出血患者生活不能自理，加之对疾病缺乏正

确认识，很容易产生急躁、忧虑和恐惧心理。因此，护理人员

必须以高度的责任感和同情心给予其热情关怀、安慰和鼓

励，及时了解患者的病情及思想情况，并和其谈心，稳定其情

绪，使之配合治疗。③排便的护理：脑出血患者长期卧床，肠

蠕动减弱易引起便秘。排便时若用力过猛可致血压突然上

升而导致再出血。对已大便秘结者，应用缓泻剂或开塞露，

必要时可用手指抠出大便，尽量避免灌肠。另外，可在每餐

进食后1—2 h按摩腹部数小时以促进肠蠕动，帮助排便。

④注意观察并发症：严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕

吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散

-

大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，并注意观察患者有无

呃逆、上腹部不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等上消化道出

血的症状和体征。一旦出现，应立即报告医生，并积极配合

抢救。

1．护理评估。询问病史，了解既往有无高血压或动脉粥样

化史．发病前有无明显发病诱因以及发病后主要症状特点．

要将患者目前治疗及用药的情况记录下来。如有不适及特

情况应及时向主治医生汇报。

2．保持安静。嘱咐患者绝对卧床休息4“周．尽量减少不

要的搬动。控制探视．病房内减少滞留人员及亲友．保持室

安静舒适的环境，以免患者发生情绪波动。

3．严密观察生命体征。包括血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔

变化。并详细记录。可通过生命体征的变化来了解患者病情是在好转还是恶化，可协助治疗与相关并发症的预防。

-

4．日常生活的护理。包括营养护理、口腔护理、大小便的

护理及肢体的护理。脑出血急性期发病3 d后，患者如出现神

志仍不清楚或仍不能进食．应鼻饲流质。以保证营养供给。患者

处于特殊时期，长期卧床，口腔内分泌物也不能自行排出体外。

如不经常帮助患者清理口腔可致口腔感染．应早晚1次帮助护

理口腔，如出现口唇干裂者可涂少许石蜡油。同时患者不可下

床自行大小便．应用尿不湿或尿盆时．应注意清洗会阴部，以防

感染，如便秘者可给予开塞露，应保持大便通畅，避免患者解便

时用力。如出现尿潴留者可留置导尿。每次查房或巡视时。应协

助患者翻动身体，松弛肌肉，保持舒适体位。可经常协助患者傲

被动运动。以防关节强直、畸形、痉挛和肌肉萎编，但禁忌过展、

过伸、四肢内展屈曲等姿势。

5．脑部的护理。脑出血急性期可出现体温极度升高的表

-

现。应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温，降低脑

细胞耗氧量，减少乳酸在脑组织中的堆积。可减轻对脑组织的

伤害．降低再出血的危险性Hl6．并发症的预防。(1)预防肺部感染。脑出血急性期患者

于绝对卧床休息的状态，体位变化少，口腔分泌物及呕吐物

排出．易误吸入肺部．加上医院内病原体较多，易交叉感染，

以肺部感染的机会也大大提高。要求护理人员加强病房管

，控制探视及陪护，坚持口腔护理，定时翻身，叩背。及时清

口腔分泌物及呕吐物。如痰液多且无法排出时．可进行气管

管及气管切开等措施。严密观察体温及呼吸变化情况．听诊

肺呼吸音判断感染情况．并适时调整导管的位置。(2)预防

疮。当长时间保持一种卧床姿势时，身体局部皮肤组织长时

受压，可导致受压组织血液循环变慢．组织缺血、缺氧，即引

压疮。因此对于脑出血急性期患者存在形成压疮的危险因

-

．应加强对患者皮肤的护理及观察，勤翻身，帮助患者改变

位．正确实施定时按摩．保持床单的洁净．勤更换，保持干

．并保持皮肤清洁、干燥、完掣”。

7．心理护理。因为脑出血的危害性极大，因此患者患上该

后易产生恐惧心理．从而情绪更易不稳定．产生忧郁、沮丧、

躁、易怒、丧失生活的信心等不良的心理变化。所以要求护理人员在心理上给予患者无微不至的照顾．多与患者进行

心理沟通及给予疏导．耐心的解释该病的具体情况．消除患

者及家属的不良情绪．正确认识，建立信心。从而有利于病

情的好转。

3．1严密观察病情观察意识、瞳孔、血压、体温、呼吸及血氧

饱和度、肢体活动情况等。①意识状态：患者术后，因为麻醉的

后续作用，往往难以准确意识判定，但此时要严密观察生命体

征，若有明显异常应及时通知医生。麻醉作用消失后，应准确判

-

定意识分级，并与术前比较。②血压的观察与控制：血压过高亦

是导致再出血的原因之一，目前临床上普遍采取控制过高血压，

但缺少统一标准和依据\"】。③严密观察瞳孔变化：3天后脑水

肿逐渐进入高峰期，要预防脑疝，若患者昏迷由浅入深或清醒后

再次昏迷、血肿侧瞳孔变化不定、对光反射迟钝或消失、偏瘫加

重等，表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时通知

医生作cT检查。本组有6例均为术后24～48小时突然出现意

识障碍加重、瞳孔不等大，经及时通知医生行头颅cT检查，证实

为再出血。④呼吸及血氧饱和度的监测：此类患者肥胖体型较

多，且多有吸烟史，气管内分泌物较多，易舌后坠，影响通气功

能。另处，患者呕吐后，易误吸入气管、支气管及肺内，引起气道

阻塞或吸人性肺炎。

1 . 意识、 瞳孔、 生命体征的观察与护理。严密监测血压、

-

呼吸、 心率、 血氧饱和度， 并做好详细记录。 控制平均动脉压在

印一 1 4 o m mH g ( l m mH g = 0. 1 3 3 k P a) ， 避免因血压过高加重脑

出血或血压过低导致脑缺氧。 勤测体温， 对体温超过3 8℃的患

者， 予头枕冰袋， 额部冷敷， 以保护脑细胞功能。观察瞳孔、 意

识每3 0m i nl 次。昏迷患者进行哥拉斯哥昏迷评分( G C S ) 4 一 6

次l d， 评价意识障碍程度。发现瞳孔直径增大、 大小不等， G C s

评分下降者， 立即报告医生， 判断存在脑病且经脱水降颅压

治疗无好转者， 行外科开颅手术减压。本组1 3例患者在人

院3 0 h 内发生脑病， 因及时发现并行手术治疗， 术后病情好

转， 挽救了患者生命。

2 . 预防上消化道出血。脑出血早期合并上消化道出血

发生率很高， 主要是由于应激性溃疡所致。在控制颅内压、 改

善氧供的治疗基础上， 采取预防性护理措施具有重要作用。 观

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察患者呕吐物量及性质， 大便量及颜色; 昏迷患者早期留置胃

管后观察胃液引流量及颜色; 注意有无呕血、 黑便、 腹胀、 面色

苍白、 脉搏细速、 血压下降、 尿量减少， 一旦发现及时报告医

生。早期应用奥美拉哇治疗， 同时加强饮食管理及营养支持，

以高蛋白、 高热量、 易消化的流食为主， 昏迷患者经胃管注人

流食匀浆， 4 一 6 次j d， 2 0 0一 3 0 0m U d o 3 . 预防肺部感染。脑出血患者大多数有不同程度的意识

障碍， 甚至昏 迷， 咳嗽、 吞咽反射减弱或消失， 分泌物、 呕吐物易

被误吸人气管引起吸入性肺炎1 2 1， 加之患者长期卧床造成肺部

淤血， 机体抵抗力降低， 以及病房内交叉感染等因素易造成患

者肺部感染。因此， 护理人员要严密监测患者体温及呼吸的变

化， 加强病房管理， 控制家属探视及陪护， 做好患者口腔护理，

定 期帮 助翻 身、 拍背， 及时 清除口 腔、 气管分泌 物和呕吐 物， 严

格无菌操作， 避免医源性感染， 合理使用抗生素。 对痰液戮稠者

-

予雾化吸人( 生理盐水加庆大霉素和糜蛋白酶配制而成) ; 痰多

且较深而不易咳出者， 及时行纤支镜吸痰或尽早做气管切开。

4 . 预防电解质紊乱。脑出血早期可出现低钠血症及高

钠血症， 与使用高渗脱水剂引起水盐代谢机制紊乱及脑出血

后下丘脑遭到损伤使抗利尿激素( A D H) 、 促肾上腺皮质激素

( A c T H ) 的分泌异常有关【 ” 。在护理工作中， 应注意观察血

压、 心电图及皮肤弹性变化， 意识障碍有无加重， 颜面部、 球

结膜、 双下肢有无水肿， 严密监测尿量， 保持出人量平衡; 合

理安排输液计划， 控制液体滴速。低钠血症者给予口服补液

盐或静脉补充氯化钠溶液， 并停用拌利尿剂及高渗葡萄糖

液。 高钠血症者暂停或酌减含钠溶液， 严格钠盐摄人量，

选用低渗液体治疗; 合理使用脱水剂、 激素， 按病情和病程决定暂停或减少甘露醇、 激素用量。 每日 监测血、 尿钠等生化指

标， 并注意血钾的变化。

-

5 . 预防压疮。 给患者定期翻身、 更换体位， 常用温水擦身，

擦洗后涂抹爽身粉保持局部干燥， 勤换内衣， 每日 更换床单，

保持床铺平整、 清洁。骨突处垫好棉垫或海绵垫， 并指导家属

多按摩瘫痪肢体， 促进血液循环。 ’

6 . 心理护理。 患者和家属对突如其来的患病常感到紧X、

焦虑、 恐嗅、 悲伤， 对病后生活能否自 理及住院费用的问题常有

顾虑和担忧。 护理人员在快速、 恰当处置患者的同时， 应掌握患

者及家属的心理动态， 应用适当的方式支持、 安慰患者及家属，

关爱体贴患者， 尽量满足患者的需要， 消除焦虑恐惧J 心 理。

-

-

-

1．临床观察。(1)意识的观察。神智的变化是辨别颅内压

增高的重要依据，颅内压增高表现为嗜睡、烦躁、头痛、呕吐、

视力障碍、意识障碍以及昏迷、抽搐等，如患者深度昏迷，提

示脑细胞严重缺氧，而且病情严重。。(2)生命体征的观察。早

-

期体温正常，数日后体温升高提，Jj合并感染，脉搏、呼吸、血

压的改变，往往因颅内压升高引起。甲|期呼吸、脉搏加快，血

压回升，晚期可出现呼吸深大甚至鼾声，脉搏慢而有力。若

出现血压下降，脉搏细弱，提示有循环衰竭，是危险的征象：

(3)瞳孔的变化。观察瞳孔的变化是判断病情，观察脑疝的

主要依据：一侧瞳孑L散大提示同侧脯扪i；双侧瞳孔大小不

等，忽大忽小，对光反射迟钝，眼球分离多为脑干病变，双侧

瞳孔缩小、对光反射迟钝的为桥脑病变j双侧瞳孑L散大，对

光反射消失提示病情严重，必须全力抢救。(4)密切观察用

药反应。脑出血较莺者常需大量快速静脉注射甘露醇，这可

直接加重心脏负担，所以在输液过程中及结束30 min内应

严密监测血压、心脏变化，避免短时间内影响心功能。为了

防止损害肾功能，可改为静脉滴注20％1I‘露醇100 mF次，

-

并nI用呋寒米交替静脉注射，以减少lf露醇的用量。抗生

素、激素等应用可引起肾功能哀竭，致尿素氮增高，上消化

道出血，故应及时细致观察患者对药物的反应及病情变化，时防止并发症是非常蕈要的…。

2．并发症预防二(1)立即给予氧气吸入，防止肺部感染。埘

病情较重者宜吸氧3 d以卜，常规做血气分析及检测血氧饱和

度，根据指标随时调节流量．确定吸氧时间，保证呼吸通畅，协

助患者及时咳}}；痰液，注意避免损伤黏膜，对昏迷或痰液黏稠

者可雾化吸入1～2次，(1，以助痰液稀释排出．必要时行气管插

管或气管切开。(2)维持水、电解质和酸碱平衡。脑出血患者因

使用脱水剂，不能进行输液等原因，很容易}f{现水、电解质紊

乱，因此应准确记录24 h H{入量，观察皮肤弹性情况，对不能

进食者应尽早进行胃管鼻饲，注意流质搭配并保证营养：(3)

吸氧管、吸痰管均应注意消毒．吸痰器每天清洗；鼻饲患者应

-

注意注射器J!生．操作人员每次鼻饲前应注意洗手；防止泌

尿系感染，保持外阴部清洁；患者因发热出汗较多时，虚注

意擦干汗液，预防上呼吸道感染；输液注射部位应经常更

换，并注意巡视以防止药液外渗及有效防止静脉炎的发生。

(4)预防压疮的发生．多数患者昏迷、瘫痪不能自理，护理时

应保持床铺平整、清洁、干燥，每2 h翻身1次，及时傲好皮肤清洁护理，按摩机体受压部位，有效防止压疮的发生。(5)

口腔护理2-3次，d，预防发生El腔炎，口干舌燥者可辅以润

滑油。预防肺部感染和泌尿系感染，每次翻身时叩背，防止

坠积性肺炎的发生。(6)防止泌尿系逆行感染，严格无菌操

作。尿道外口及会阴部应用碘伏消毒擦拭2次／d，接尿袋每

日更换，导尿管每周更换…。

3．饮食护理。瘫痪患者多有便秘，有时可因为用力排便致

使脑出血再次发生。因此需要注意饮食结构，嘱患者进低盐、

-

低脂、富含纤维素的清淡饮食，避免辛辣、煎炸、过烫食物，保

持大便的通畅。指导患者戒娴酒，改变不良的生活方式。

4．防止再出血。脑出血急性期应绝对卧床休息4—6周，避免

不必要的搬运及检查。咳嗽剧烈者，给予止咳处理，防止剧咳时血

鹾及颅内压急剧升高，诱发再出血，便秘者给予纤维素饮食，口服

缓泻剂，必要时用开塞露通便，以防用力排便时诱发再出血l

3

1。

5．做好恢复期患者的心理护理。偏瘫患者由于身体残疾，

生活不能自理，常有忧郁、烦躁、易怒等情绪反应。针对患者的

心理特点，护士应主动热情地开导患者，增强战胜疾病的信

心，取得患者合作，指导患者坚持瘫痪肢体的功能锻炼和语青训练，问时，做好家属的思想工作。让家属从心理上关心体贴

患者，创造良好的家庭气氛，消除患者的疑虑及悲观情绪，收

-

到了较满意的效果，

6．康复护理．．脑出m所致神经症状卡要是出血和水肿引

起脑组织受脉而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复，

一H脑组织受压症状稳定(约发病48 h后)即开始缓慢恢复，

护士宜尽早给患者做神经功能康复训练。急性期保持正确的

姿势和体位变换，肢体置于功能位。一旦生命体征平稳，即开始

父节的被动活动，定时按摩患侧肢体以促进自主功能的恢复二

同时．活动和抬高患肢以利于预防深静脉血栓形成。病情稳定

后可按运动发展顺序进行翻身一坐起一站立一步行训练。在

运动功能康复的同时，要进行语言功能的康复，护士应巧妙地

运用肢体语言促进沟通和交流。

7．保健指导，，脑出血患者应积极配合医生将血压控制在

适当水平=避免情绪激动和不良刺激，戒烟酒．给予低盐饮食，

-

注意劳逸结合，不可突然用力过猛

总之，做好脑出血患者的观察与控制，掌握本病的临床观

察重点与护理，就能对患者进行更有效、更有针对性的治疗及

护理，对提高疗效．降低死亡率和致残率等有积极意义j

护理方法：①稳定患者及家属的情绪，进行必要的医患

沟通和健康宣教。护士应以主动热情、诚挚温和的态度接待

患者及家属，详细解释病情及预后，消除紧X焦虑心理，稳定

他们的情绪，使他们逐步建立战胜疾病的信心，同时对医护

人员产生亲切、安全和信任感。合理安排陪护及探视，保持

室内安静，避免和减少刺激。让患者理解保持情绪稳定的重

要性，消除患者及家属的急于求成的心理，引导患者循序渐

进，持之以恒。神志不清且躁动者加护栏适当约束，防止跌

伤，昏迷患者取侧卧位，取下假牙，防呕吐误吸，注意保持呼

-

吸道通畅。②动态观察患者的生命体征，意识状态，瞳孔、肢

体活动情况、肌力、语言能力等变化。应用脱水剂时应保持

快速静脉滴入或推注，以保证体内高渗脱水作用，随时观察

血压和尿量变化，记录24 h出入液体量，每隔15～30 min钟

观察记录患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、体温、脉搏。发现异

常及时给予相应处理。③保持呼吸道通畅，肪治感染，控制

和减少并发症。患者出现意识障碍时需及时清除口腔、鼻

腔、咽部的分泌物，加强呼吸道管理及121腔护理，注意及时翻

身拍背吸痰。对于长期卧床者需预防褥疮，手腕和足踝应置

于关节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，避免局期受压，经常更换体位；避免局部刺激，床单平整、干燥、清

洁；促进局部血运。留置尿管患者需定时膀胱冲洗，保持会

阴部清洁，防止泌尿系感染。嘱患者避免用力排便，以防血

压波动过大诱发再度出血，有便秘者给予缓泻剂或低压灌

-

肠。每日行四肢向心性按摩，每次10—15 min，促进静脉血

回流，防止深静脉血栓形成。④急性发病期一般须禁食1—3

d，待病情逐步平稳后可按少食多餐、易于消化、富含营养、循

序渐进的原则给予进食。昏迷患者根据病情需要给予肠内

营养或肠外营养，可鼻饲流质4—5次／d，200一300 mL／次。

待意识好转，吞咽无障碍时可试给流质、半流质饮食。喂饮

食物时应注意食物温度适宜，不宜过急，防止引起窒息或吸

人性肺炎。脑出血患者摄入的总热量应较常人低，急性期予

以高蛋白、高维生素、高热量饮食，脂肪、胆固醇类高热

量饮食。常选用牛奶、豆浆、鱼汤(粉)、米汤、菜汤等流质。

脑出血患者经常可出现应激性溃疡，因此须密切注意患者有

无呕血、血便情况，一旦发生消化道出血，应立即通知医师，

及时采取正确的治疗措施。⑤指导患者早期进行肢体功能

-

锻炼和日常生活训练，预防和减少脑出血后遗症。患者治疗

9月份

答：1、评估患者意识，瞳孔，生命体征，皮肤颜色、温湿度、出入量、血氧饱和度、ＧＣＳ评分记录有无呕吐、抽搐、颈项强直等脑膜刺激征，有无上消化道出血、休克等。

2、评估患者缺氧程度和通气效果，监测动脉血气分析和各项化验结果，熟悉病情及阳性体征。

3、评估药物的作用和副作用，

4、评估患者是否有压疮，肢体是否处于功能位等。

5、评估患者及家属的心理状态，对疾病的认识和社会支持情况。

根据患者的病情采取以下护理措施：

1、严密观察病情，预防复发。警惕再出血、脑疝。持续监测心律、心率、脉搏、呼吸、血压变化。观察自主呼吸和频率、指脉血氧饱和度、胸廓起伏度是否正常，呼吸机与患者呼吸是否同步，根据血气分析结果合理调整呼吸机参数，

２ 呼吸道的护理 脑疝病人一般处于深昏迷状态 易存在低氧血症 加重脑水肿 应采取有效的护理措施 清除病人呼吸道分泌物和呕吐物 保持呼吸道通畅十分重要 吸痰要及时、有效。

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３ 体位护理 抬高床头１５° ３０° 以利颅内静脉回流 减轻脑水肿 其余液体输注速度宜慢 以免加重脑水肿 昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位 以利于口腔及鼻腔分泌物引流 防止误吸 并注意经常翻身叩背 休克时要注意平卧 避免头部垫高翻身时尽量避免搬动头部 加置床栏 防止坠床 给予睡气垫床 保持床铺平整 定时翻身 经常按摩受压部位 ，保持瘫痪肢体功能位，防止压疮发生。

．４ 高热护理 颅脑病人易发生中枢性高热 造成脑功能紊乱 长时间高热持续不退可加重病情 因此 防治高热是一项重要措施 ６ｈ内即给予降温及时采取物理降温及早期应用冰帽、冰毯。在进行物理降温时，应避免患者冻伤。治疗时注意监测生命体征 高热病人同时要注意水 电解质和营养的补充。

5、 预防消化道出血的护理 应激性胃黏膜病变是病人常见的死亡原因之一 早期发现消化道出血 及时处理可提高抢救成功率 因此要做好以下几方面的护理 观察面色有无苍白及脉搏 血压有无变化 留置胃管者每次鼻饲前都要抽吸胃液 如发现有咖啡色胃液应留取送检 观察每天大便的色 量并做好记录 发现异常及时报告医生处理

６ 饮食护理 充足的营养对恢复脑功能 颅内血肿的吸收有十分重要的作用 营养支持的途径是鼻饲＋静脉营养 鼻饲的食物以高维生素 高蛋白及高糖的混合物为佳。每次鼻饲前，应先抽吸胃液，同时观察胃液颜色；如患者出现呃逆、面色苍白、腹部饱满、尿量减少等症状，应及时通知医生。保持大便通畅，遵医嘱用药，维持有效循环 稳定，合理使用血管活性药物观察药效及不良反应。

７ 并发症预防的护理 为了减少各种并发症发生 需加强吸痰 翻身 叩背 保持呼吸道通畅 同时观察痰液性状 量 颜色必要时做细菌培养 以防治肺部感染 应用脱水治疗的病人 需

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要准确记录２４ｈ出入量 对意识障碍者尽早留置导尿 动态监测尿液性质 颜色 比重 停用或减少对肾脏有损害的药物 以预防肾衰竭。做好口腔，皮肤的护理，防止坠积性肺炎和冻疮、压疮。

８ 预防感染 颅脑损伤病人机体抵抗力降低 易并发肺部尿路感染，应严格执行各项无菌操作 认真做好呼吸道 尿路等的护理 合理使用抗生素 防止继发感染。

9、为患者家属提供健康宣教及护理咨询。

2．3保持呼吸道通畅应保持呼吸通畅，脑出血合并脑疝

者多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息，患者应取侧卧位，

将头偏向一侧，呕吐物及咽喉部分泌物需及时吸出，防止呕

吐物吸入气管发生窒息；为预防坠积性肺炎的发生，应定时

翻身叩背和及时吸痰，以使呼吸道的内分泌物引流通畅，如有缺氧或是窒息应及时给予吸氧；呼吸道分泌物多或呼吸困

难严重者宜尽早行气管切开术，确保呼吸道的通畅；切忌无

枕仰卧位，如有喉肌松弛，舌根后坠，为防止大量分泌物流入

气管，阻塞呼吸道，应将舌拉出并放置通气，痰液粘稠不易吸出时可行雾化吸入及拍背等措施，以确保呼吸道的通畅。有缺氧或是窒息应及时给予吸氧；呼吸道分泌物多或呼

-

吸困

难严重者宜尽早行气管切开术，确保呼吸道的通畅；切忌无

枕仰卧位，如有喉肌松弛，舌根后坠，为防止大量分泌物流入

气管，阻塞呼吸道，应将舌拉出并放置通气，痰液粘稠不易吸

出时可行雾化吸入及拍背等措施，以确保呼吸道的通畅。2．8饮食护理昏迷患者禁食1～2 d后采用鼻饲，每3—4

h注入流质食物150～250 mL／次，以确保营养的供应；每次鼻

饲前，应先抽吸胃液，同时观察胃液颜色；如患者出现呃逆、

面色苍白、腹部饱满、尿量减少等症状，应及时通知医生。

2．9高热的护理高热者每4 h测体温，超过38．5℃者，及

时降温，以降低脑的代谢率，增加脑组织对缺血缺氧的耐受

力，同时也能减轻脑水肿，降低颅内压，增加大脑皮质的保

护，并抑制和调节自主神经功能紊乱。据患者情况调节呼吸机参预防缺氧而窒息。

4．呼吸机管道管理。呼吸机管道、雾化器以及加热湿化

-

瓶是细菌大量滞留及繁殖的场胛”。呼吸机管道消毒1次，d，

及时倾倒冷凝液，防止其逆流吸入。加热湿化瓶内的液体需补

充时，先弃去剩余液体，清洁后重新盛入无菌液体。

5．严密观察病情，持续监测心律、心率、脉搏、呼吸、血压变化。观察

自主呼吸和频率、指脉血氧饱和度、胸廓起伏度是否正常，

呼吸机与患者呼吸是否同步，每隔20-30 min听诊1次双肺

呼吸音是否对称、清晰、有无干湿哕音等，维持动脉血氧分

压≥80 mIn Hg。定时监测动脉血气。(2)加强心理护理。应

关心和体贴患者，以娴熟的护理技术，采用语言与非语言的

沟通方式，了解患者的心理需求，降低环境因素所致的心理

障碍。

6．其他基础护理。(1)机械通气患者不能进食，给予留置

胃管，按时鼻饲以保证充足的能量供给。(1)每2 h为患者翻

-

身、叩背1次，保持床铺平整、无皱折、无渣屑。(3)应给予口腔

护理2—3次，d以减少细菌数，防止其向下移行而发生感染。

(4)帮助患者活动踝关节、腕关节，保持功能位，防止肌肉萎缩

预防静脉血栓发生。(5)观察大便及尿量的变化，若大便颜色

呈柏油色，提示有消化道出血现象，尿量可反映患者的心肾功

能。因此需认真记录。(6)紫外线照射消毒2次，d，30min／次。，(7)物理降温。及时采取物理降温及早期应用冰帽、冰毯。在进

行物理降温时，应避免患者冻伤。

1995年全国第4届脑血管

病学术会议制定诊断标准，并经头颅CT证实，发病后有心电

图异常或出现新的异常心电图，伴有／或不伴有心肌酶学的异

常则诊断为脑心综合征。脑出血是中老年常见的急性腩血管病变，发病率高、致残

率高、死亡率高，易引起多脏器器官异常．特别是急性期易引起

心脏改变，即脑心综合征，表现为心电图和心肌酶学的异常。脑心综合征发病机制：

-

(1)应激性反应．脑出血后颅内压升

高，体内的儿茶酚胺大量释放。儿茶酚胺在体内转化为去甲基

肾上腺素、肾上腺素、多巴胺，引起冠脉血管痉挛与收缩，心肌

供血障碍。(2)脑出血周围区及中枢区血管调节区域的内皮紊

(ETC)增多，通过增加神经细胞及心肌细胞的钙离子浓度，导

致心肌损害。(3)脑出血后脑水肿占位效应可引起丘脑下部、

脑十网状结构、边缘系统植物神经功能失调，导致交感神经过度兴奋，儿茶酚胺增加，释放入血，直接作用于心室肌，使复极

过程明显受到影响，从而导致T波改变Is]；而副交感神经功能

亢进可出现心动过缓、异位心律、心房纤颤和心肌受损[2]。(4)

电解质紊乱，由于脱水、禁食，易致低钾、低钠，可使心肌细胞膜

内外电位改变，使心肌应激性下降，出现心电图异常。(5)患者

病前有心脏改变，而脑部病变呵诱发和加重心脏病变Cs]。

综上所述，我们在积极治疗原发病的同时。对脑心综合征

-

应早期发现、早期治疗，避免使用损害、加重心脏药物，早期给

予心肌保护，防止病情加重。

脑出血患者机体处于危重的状态，能量代谢速度较快，消耗

量增加，能量供给不足，营养不良发生率较高，导致机体抵抗

力降低，并发症和死亡率均有不同程度的增加。有资料证明，

高血压性脑出血昏迷患者出血后48—72 h病情危重，容易发生

应激性溃疡【l_2】。营养剂中含有谷氨酰胺和膳食纤维，为肠道修

复提供了充足的底物，促进了血流速度加快，改善了肠道局部

血液循环。营养剂中除了含有机体所必需的各种物质外，还含

有对人体肠道有益的正常菌群，促进机体糖代谢，产生短链脂

肪酸供给肠黏膜细胞利用，促进肠黏膜形态恢复，调节肠道内

pH值，刺激肠道蠕动，调节肠道神经肌肉活性，改善肠道功能，

提高患者的耐受能力，降低机体炎性反应程度，改善预后。早期

-

肠内营养不仅可以中和胃酸，维持肠道内正常pH值，还可以

促进胃肠激素分泌，促进胃肠黏膜生长和胃肠黏膜细胞更新，

直接或者间接维持胃肠道正常结构和状态fw]。结果表

明，肠内营养组胃肠减压量、胃排空功能恢复时间明显少于

肠外营养组，提示肠内营养促进胃肠黏膜的修复，加快了胃

肠功能的恢复。同时肠内营养组电解质紊乱、肺部感染及负

氮平衡的发生率均低于肠外营养组，提示肠内营养能够有效

的维持肠道屏障功能的完整性，降低肠道内病菌和内毒素的

产生和移位，减少机体应激因素作用，防止肠道淋巴组织萎

缩，提高机体免疫力，减少并发症的发生。除此之外，肠内营

养剂还可以提供脑神经需要的营养因子，利于患者神经功能

的恢复。

-