学生基本信息表
学校名称: 商丘市实验小学 班级： 五年级十班 编号 项目名称 基础数据 编号 学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 张三（与户口本一致） 女（或男） 2002 01 01 （8位数字式） 商丘市睢阳区（如实填写） 河南省商丘市（写到市级即可） 汉（或其他民族） 中国（或其他国家） 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ 身份证 40001（与户口本一致） 否（或同胞、同胞亲属式） 群众 健康 项目名称 基础数据 学生个人辅助信息 14 15 16
姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 Zhangsan（姓名拼音） （户口本上有就填，没有不填） 17 18 19 户口所在地★ 户口性质★ 特长 商丘市新城派出所（与户口本一致） 农业户口（或非农业户口）
学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号 班内学号 年级 班级 24 25 26 27 学生个人联系信息 28 29 30 31 学生个人扩展信息 35 36 37
入学年月★（年/月） 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 200809 义务教育阶段其他 走读 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 商丘市神火大道（如实填写） 河南省商丘市神火大道南伸段699 （与户口本一致） 0370+固话 （或0+手机号） 32 33 34 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 476000 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是（或否） 是（或否） 否（或是） 41 42 43 随班就读 残疾人类型 是否由购买学位
38 39 40 是否进城务工人员随迁子女★ 否（或是） 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 否（或是） 否（或是） 44 45 是否需要申请资助★ 是否享受一补★ 否 否 学生上下学交通方式 46 47 上下学距离（公里） 上下学交通方式 48 是否需要乘坐校车 是（或否） 学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 52 53 54 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 张大山（如实填写） 父亲（如实填写） 汉（或其他民族） （如实填写） （如实填写） 55 56 57 58 59 60 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 （与户口本一致） 0+手机号码 是（或否） 身份证 （与户口本一致） （如实填写） 学生家庭成员或监护人信息二
61 62 63 65 66 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 李小思（如实填写） 母亲（如实填写） 汉（或其他民族） （如实填写） （如实填写） 67 68 69 70 71 72 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 （与户口本一致） 0+手机号码 是（或否） 身份证 （与户口本一致） （如实填写） 填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
