特种作业新证模板

广东省特种作业操作证核发申请表

填表时间： 20 年 月 日

姓 名 出生年月 文化程度 单位全称 个人手机 （必填） 通讯地址 申请作业类别 新 申 请 操作资格 认定种类 申请作业类别 复审申请作业项目 换证 初次领证日期 证书编号 身份证号 身体状况 单位电话 个人电话 邮编 性 别

照片 申请作业项目 ①电工作业/②焊接与热切割作业/③高处作业/④制冷与空调作业/⑤金属非金属矿山安全作业 ①低压电工作业/高压电工作业/电力电缆作业/继电保护作业/电气试验作业/防爆电气作业/②熔化焊接与热切割作业/③登高架设作业/高处安装、维护、拆除作业/④制冷与空调设备运行操作作业/制冷与空调设备安装修理作业/⑤金属非金属矿山安全检查作业（露天矿山） 上次复审日期 原发证机关 无/否 选择个人所需申请的（类别/项目）填写！ 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期：20 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 机构印章 年 月 日 单位意见：（是否属于驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字： 年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）： 注意：红色为必填项目！