附件1：
《母婴保健技术考核合格证》到期换证人员审核表
姓 名 毕业院校 工作单位 证书 编号 性别 专业 出生年月 学历 科室 照 片 从事技术服务年限 获得助产技 术许可时间 技术职称 获得结扎、终止 妊娠许可时间 证书 编号 申请换证的技术服务项目（请打√孕产期保健助产技术（ ）、结扎（ ）、终止妊娠（ ） 或×） 身份证号 个人电话 现从事岗位 获得《母婴保健技术合格 证》后工作单位变动情况 持 证 以 来 工 作 小 结 第1页
1、获证后持证人员从事助产技术或结扎、终止妊娠手术岗位工作情况，证书及考 核 内 容 证号是否与本人相符。 2、遵守《母婴保健法》相关法律法规及依法提供服务情况。 3、近三年内有无医疗事故发生。 4、是否廉洁行医，医德医风情况。 5、有无非法行医行为。 1、合格，予以换证 （请在相应的选项前打“√” ） 2、不合格，不予换证 3、改正后延期3个月换证 4、改正后延期半年换证 单 位 考 核 结 论 单 位 意 见 单位负责人签名： 公 章： 年 月 日 考核结论 公 章 年 月 日 考核结论 公 章 年 月 日 县 ︵ 市 、 区 ︶ 卫 生 局 意 见 市 卫 生 局 意 见 注：本表一式二份，由本人所在单位和县（市、区）卫生局分别存档，备案备查。 第2页
