建设工程项目施工 安全评价书
证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安 全 员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 姓 名 结构层数 姓 名 安全员 证 书 号 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 序 1 2 3 施 工 单 位 自 评 4 自检日期 形象进度 得分 序 5 6 7 8 自检日期 形象进度 得分 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 伤亡人数 事 故 情 况 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备 注 8 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平 均 分 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建筑施工安全评价书
（施工准备阶段）
工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 制
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 施工许可证号 开工日期 工程造价 姓 名 证 书 号 结构层数 安 全 员 姓 名 证 书 号 施工分包单位 竣工日期 施工准备 评价内容 施 工 单 位 自 评 序 1 2 3 场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等 自检日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 施工用电检查评分表 得分 备 注 施工准备评价总得分 自评等级 自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日 伤亡人数 事 故 情 况 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 序 质 安 站 评 价 记 录 1 2 3 检查日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 施工用电检查评分表 得分 备 注 施工准备评价总得分 安全生产管理制度审查情况 安全技术资料档案建立情况 施 工 准 备 安 全 评 价 意 见 施工准备安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站 （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建筑施工安全评价书
（基础施工阶段）
工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员：
建设单位： 监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站 制
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 施工许可证号 开工日期 工程造价 姓 名 证 书 号 结构层数 安 全 员 姓 名 证 书 号 施工分包单位 竣工日期 基础施工 评价内容 序 施 工 单 位 自 评 1 2 3 4 5 6 7 基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等 自检日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 基坑工程安全检查评分表 模板支架安全检查评分表 高处作业检查评分表 施工用电检查评分表 施工机具检查评分表 得分 备 注 基础施工安全评价总得分 自评等级 自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日 伤亡人数 事 故 情 况 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 序 1 2 质 安 站 评 价 记 录 3 4 5 6 7 检查日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 基坑工程安全检查评分表 模板支架安全检查评分表 高处作业检查评分表 施工用电检查评分表 施工机具检查评分表 得分 备 注 基础施工安全评价总得分 安全生产管理制度执行情况 围墙、施工场地、施工用电是否变动 安全技术档案运行情况 基 础 施 工 安 全 评 价 意 见 基础施工安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站 （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建筑施工安全评价书
（主体施工阶段）
工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员：
建设单位： 监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站 制
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 施工许可证号 开工日期 工程造价 姓 名 证 书 号 结构层数 安 全 员 姓 名 证 书 号 施工分包单位 竣工日期 主体施工 阶段 评价内容 序 1 施 工 单 位 自 评 2 3 4 5 6 7 8 9 脚手架施工方案、材质、搭设要求、安全网搭设、模板支撑方案，高处作业、塔吊安装、验收和施工机具的使用，防护以及安全技术交底情况等 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 （ ）脚手架检查评分表 模板支架安全检查评分表 高处作业检查评分表 物料提升机与施工升降机检查评分表 塔式起重机检查评分表 施工机具检查评分表 施工用电检查评分表 自检日期 得分 备 注 主体施工安全评价总得分 自评等级 自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日 伤亡人数 事 故 情 况 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 序 1 2 3 质 安 站 评 价 记 录 4 5 6 7 8 9 检查日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 （ ）脚手架检查评分表 模板支架安全检查评分表 高处作业检查评分表 物料提升机与施工升降机检查评分表 塔式起重机检查评分表 施工机具检查评分表 施工用电检查评分表 得分 备 注 主体施工安全评价总得分 安全生产管理制度执行情况 围墙、施工场地、施工用电是否变动 安全技术档案运行情况 主体施工安全评价意见 主体施工安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站 （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建筑施工安全评价书
（装饰装修施工阶段）
工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 制
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 施工许可证号 开工日期 工程造价 姓 名 证 书 号 结构层数 安 全 员 姓 名 证 书 号 施工分包单位 竣工日期 装饰装修 施工评价 序 1 2 3 4 5 施 工 单 位 自 评 6 7 8 9 脚手架搭设、验收、高处作业、龙门架、施工电梯、塔吊的使用、施工机具的使用、安全技术交底情况等 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 （ ）脚手架检查评分表 吊篮脚手架检查评分表 高处作业检查评分表 物料提升机与施工升降机检查评分表 塔式起重机检查评分表 施工机具检查评分表 施工用电检查评分表 自检日期 得分 备 注 装饰装修施工评价总得分 自评等级 自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日 伤亡人数 事 故 情 况 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 序 1 2 3 质 安 站 评 价 记 录 4 5 6 7 8 9 检查日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 （ ）脚手架检查评分表 吊篮脚手架检查评分表 高处作业检查评分表 物料提升机与施工升降机检查评分表 塔式起重机检查评分表 施工机具检查评分表 施工用电检查评分表 得分 备 注 装饰装修施工评价总得分 安全生产管理制度执行情况 围墙、施工场地、施工用电是否变动 安全技术档案运行情况 装饰装修施工评价意见 装饰装修安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站 （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建筑施工安全评价书
（工程竣工阶段）
工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 制
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 施工许可证号 开工日期 工程造价 姓 名 证 书 号 结构层数 安 全 员 姓 名 证 书 号 施工分包单位 竣工日期 工程竣工 评价内容 序 1 2 3 4 施 工 单 位 自 评 围墙、施工用电、施工机具、塔吊及施工升降机的拆除情况、钢管是否清理、施工场地、材料堆放、安全技术资料归档等 自检日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 施工用电检查评分表 施工机具检查评分表 得分 备 注 工程竣工评价总得分 自评等级 自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日 伤亡人数 事 故 情 况 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 序 质 安 站 评 价 记 录 1 2 检查日期 检查评分表 安全管理检查评分表 文明施工检查评分表 施工用电检查评分表 施工机具检查评分表 得分 备 注 3 4 工程竣工评价总得分 围墙、塔吊及施工升降机、施工用电、施工机具、 脚手架拆除情况 安全技术档案整理归档情况 工 程 竣 工 评 价 意 见 工程竣工安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站 （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日
