委托人：__________________
联系电话：__________________
受委托人：
姓名：____________关系：___________联系电话：_____________________
姓名：___________ 关系：___________联系电话：_____________________
委托人与_______________欠付___________ 款项人民币___________________ (￥___________
)事宜，依据有关法律规定，现委托______________作为合法代理人，受委托人根据委托人提供的有关债权资料，全权代理委托人解决欠款问题，请当事人予以支持配合为谢。
委托期限：自本委托书签发生效之日起至___________年___________月___________日止。
签发日___________年___________月___________日
委托人签名：_______________
