中国疗养医学２０１５年第２４卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｏｎｖ￣ｅｓｃｅｎｔ Ｍｅｄ，ＡＩ１ｒ．２０１５，Ｖｏ１．２４，Ｎ０．４ 缺血性脑病”收入新生儿病房。入院后查血常规回 报：白细胞１７．５×１０９几Ｔ、红细胞４．７９×１０１２／Ｌ、血 小板１５４×１０９／Ｌ、中值细胞比率６．３０％、淋巴细胞 比率２４．３０％、血红蛋白１５２ ｇ／Ｌ、中性细胞比率 状，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症…。 本病仍是我国目前导致新生儿死亡及小儿致残的 主要疾病之一。主要表现为意识障碍、兴奋或抑 制、肌张力及原始反射改变、惊厥和颅内压等神经 系统表现，重者可出现中枢性呼吸衰竭。积极推广 新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的关键ｆ ２】。 本病例患儿出生后反应低下，进乳较少，偶有 呛咳，呈非喷射性，应通过实验室检查，影像学检 查与新生儿败血症、新生儿颅内出血进行鉴别诊 断，以防止误诊。 参考文献： 【１】薛辛东，杜立中，毛萌．儿科学【Ｍ】．２版．北京：人民卫生 出版社，２０１０，１１３一ｌ１６． ６９．４％；生化回报：门冬氨酸氨基转移酶６８ Ｕ／Ｌ ｔ、 钙２．０８ ｍｍｏ￣Ｌ 、磷酸肌酸激酶４４１ ＩＵ／Ｌ ｔ、肌酸 激酶同工酶ＭＢ １０３ ＩＵ／Ｌ Ｔ、二氧化碳２０．７ ｍｍｏｌ／Ｌ』、 直接胆红素１．８ ｍｏｌ／Ｌ、葡萄糖１．５７ ｍｍｏｌ／Ｌ 、间 接胆红素１０７．６ ｍｏ儿Ｔ、乳酸脱氢酶８１６ ＩＵ／Ｌ Ｔ、 总胆红素１０９．４ ｍｏｌ／Ｌ ｆ。人院后给予营养神经、 营养心肌、补液及支持对症治疗，现患儿一般状态 较好，无呕吐，进乳较好，约８０ ｍＬ／次，皮肤略黄染， 四肢偶有抖动，尿便正常。病情稳定，遵医嘱出院。 ２ 讨论 新生儿缺氧缺血性脑病是指因围生期窒息而 导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病 理及病理生理改变，临床表现为一系列脑病的症 【２】张国华．新生儿缺氧缺血性脑病治疗研究［Ｊ］．中国实 用医学，２０１２，７（２８１：３４—３５． ｆ收稿日期：２０１４—１２—１５１ 急性心肌梗死伴甲亢合并恶性心律失常一例 陈贵蔡鸣 【关键词】急性心肌梗死；甲亢；恶性心律失常 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生 冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严 重而持久地急性缺血导致心肌坏死的病症…。心 律失常为心肌梗死后常见并发症，约７５％一９５％ 患者可出现，多发生在起病１～２周内，以２４ ｈ内多 见，以室性心律失常最多，严重时可出现室颤。心 律失常发生后可加重心肌缺血缺氧，加重心力衰 竭，形成恶性循环 ］。治疗上通常采用溶栓、ＰＣＩ 或ＰＴＣＡ、抗休克等积极治疗手段。现将急性下壁 心肌梗死伴甲亢同时并发房颤、室颤等恶性心律 失常的１例病例报告如下。 １ 病例资料 患者，男性，５８岁，因“突发胸闷、胸痛５ ｈ”人 院。５ ｈ前突发胸痛、胸闷、憋气，呈压榨样，濒死 感，向后背部放射，疼痛持续不缓解，伴大汗淋 漓、恶心，无呕吐、黑朦、意识丧失及肢体活动障 碍，急来医院就诊，急诊行心电图检查示“急性下 壁心肌梗死”，测血压１００／８０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝ 病”病史２０余年，皮下注射“甘舒霖”降糖治疗。否 认“高血压病”等其他慢性病史。吸烟２Ｏ余年， ２０支／ｄ，无饮酒史。查体：Ｔ ３６．５℃，Ｐ １３０次／ｒａｉｎ， Ｒ ２０次／ｍｉｎ，ＢＰ １００／８０ ｍｍＨｇ，双肺呼吸音清，未 闻及干、湿哕音，心率１３０次／ａｉｒｎ，心律绝对不齐， 第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音， 双下肢未见水肿。１２导心电图检查示：异位心律， 房颤，完右，Ⅱ、ｍ、ａｖＦ导联ＳＴ段弓背向上抬 高。急性心肌损伤标志物示：Ｂ型钠尿肽前体测 ９ ５３０ ｐｇ，ｍ、肌钙蛋白Ｔ １ ４７９．０ ｐｇ／ｍＬ、肌红蛋白 ６６３．１０ ｎｇ／ｍＬ、肌酸激酶同工酶７３．７９ ｎ￣ｇｍＬ。 治疗经过：急诊局麻下行冠状动脉造影术及 内支架置人术治疗，术中示“右冠状动脉近段粥样 硬化改变，自中段起完全闭塞，远端ＴＩＭＩ血流１级， 可见血栓影”。于右冠闭塞处置入一３．５ ｍｍ× ２４ ｍｍ药物洗脱支架，造影显示支架位置满意，无 残余狭窄，ＴＩＭＩ血流３级，手术顺利，安返病房。术 后予心电监护，吸氧，抗凝、抗血小板聚集、调脂、 控制心率、减轻心肌氧耗、营养心肌、抑酸、预防 应激性溃疡等常规综合治疗。术后第１天实验室检 查：糖化血红蛋白、血糖、血脂、心肌酶损伤标志 ０．１３３ ｋＰａ），给予吗啡５ ｍｇ皮下注射镇痛治疗，以 “急性下壁心肌梗死”收人心内科。患者“２型糖尿 文章编号： １００５－６１９Ｘ（２０１５）０４－０４３８－０２ ＤＯＩ编码： １０．１３５１７６．ｅｎｋｉ．ｅｃｍ．２０１５．０４．０５４ 作者单位： ２６６０７１济南军区青岛第二疗养院 通讯作者： 蔡呜 物、Ｂ型钠尿肽前体、白细胞均升高，电解质紊乱。 促甲状腺激素０．２５ ｍＩＵ／Ｌ、甲状腺素１６２．８７ ｎｍｏｌ／Ｌ、 中国疗养医学２０１５年第２４卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｔ Ｍｅｄ，Ａｎｒ．２０１５，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．４ 游离甲状腺素４７．６９ ｐｍｏｌ／Ｌ、抗甲状腺球蛋白抗体 ２１９ ＩＵ／ｍＬ。患者胸痛、胸闷不适较人院时减轻，心 电监测示心率１３０—１５０次／ｍｉｎ，房颤，血压为 １１０／７０ ｍｍＨｇ。根据病情变化予保肝、利尿、盐酸胺 甲状腺等综合治疗，病情好转后出院。 ２ 讨论 甲状腺功能亢进（甲亢）时高水平甲状腺激素 通过直接和间接作用，在各种机制作用下使心房 肌产生自主神经重构、电重构和结构重构，为心律 失常的发生提供基础，促进并维持心律失常的发 碘酮注射液泵人抗心律失常、艾司洛尔持续泵入 控制心率治疗。血压维持在１００～１２０／６０—７０ ｍｍＨｇ， 心率１２０～１５０次／ｍｉｎ，血氧饱和度波动在９０％一 生和持续。甲亢使心肌对交感神经系统儿茶酚胺 的反应性和敏感性增加，导致自主神经功能紊乱， 可出现心律失常。其表现主要以心房颤动为多见， ９６％，尿量１ ０００—１ ２００ ｍＬ／ｄ。患者于术后第４天 上午突发意识丧失，呼之不应，呼吸骤停，心音消 失，血压测不出，双侧瞳孔散大，直径约６ ｍｍ，心 电监护示：室颤。急行胸外心脏按压，气管插管、球 囊辅助呼吸，电除颤、强心、升压、纠正酸碱平衡等 抢救治疗，４ ｍｉｎ后患者恢复生命体征。维持约 ６ ｍｉｎ后，患者再次出现室速，心率２００次／ｍｉｎ，即予 除颤、利多卡因、盐酸胺碘酮注射液静推等抢救治 疗，约半小时后，患者意识清楚，生命体征恢复并 平稳，转入ＩＣＵ治疗。患者仍诉有胸口疼痛，感憋 气，予无创呼吸机辅助呼吸、抗凝、抗血小板聚集， 控制心率、减轻心肌氧耗，抑酸、预防应激性溃疡， 营养支持，清除氧自由基等综合治疗。复查甲状腺 全套：促甲状腺激素０．２５ ｍｌＵ／Ｌ、甲状腺素 １６２．８７ ｎｍｏｌ／Ｌ、游离甲状腺素４７．６９ ｐｍｏｌ／Ｌ、抗甲 状腺球蛋白抗体２１９ ＩＵ／ｍＬ。予禁食海带、紫菜、海 鱼等海产品，甲巯咪唑片抗甲状腺治疗。转人ＩＣＵ 后反复发作室颤、室速或心脏骤停，及时予电除 颤，胸外心脏按压，肾上腺素、利多卡因静注等抢 救后恢复生命体征。考虑患者有甲亢，逐渐停用胺 碘酮，联合应用Ｂ一受体阻滞剂和盐酸普罗帕酮抗 心律失常，抗甲状腺药物治疗５ ｄ后患者病情逐渐 平稳。日间监测心率９５—１０５次／ｍｉｎ左右，血压 １００～１２６／５０～７０ ｍｍＨｇ。经综合治疗患者生命体 征稳定后转人心内科继续予吸氧、抗凝、抗血小板 聚集，抗心律失常、控制心率、减轻心肌氧耗，抑 酸、预防应激性溃疡，营养支持，清除氧自由基，抗 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｚｇｌｙｙｘ．ｃｏｍ 还可见到阵发性室上性心动过速及房室传导阻滞 。 本病例分析来看，患者心肌梗死后并发房颤、 反复出现室颤、心脏停搏，可能与心肌梗死后交感 风暴有关，而甲亢可诱发和加重已有的或潜在的 缺血性心脏病引起心律失常，而房颤同样也影响 心脏功能，基于多因素患者心律失常难以控制。早 期治疗忽视了过多的甲状腺素对心血管功能的影 响，病情反复恶化。最后意识到该患者合并甲亢， 给予抗甲状腺药物治疗，同时甲状腺素异常是胺 碘酮的禁忌证，逐渐停用胺碘酮，联用Ｂ一受体阻 滞剂和盐酸普罗帕酮后，心律逐渐转为窦性，心率 逐渐恢复正常，病情逐渐平稳好转康复，为以后的 工作提供较好的临床借鉴。 参考文献： 【ｌ】陆再英，钟南山．内科学［Ｍ】．７版．北京：人民卫生出版 社，２００８：２８４—２９７． ［２】陈灏珠．实用内科学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００５： １４６７－Ｉ４７９． 【３】Ｓｃｈｍｉｔｔ Ｊ，Ｄｕｒａｙ Ｇ，Ｇｅｍｈ ＢＪ，ｅｔ ａ１．Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｉｎ ａ— ｃｕｔｅ ｍｙ￣ａｒｄｉｌａ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｅｉ— ｄｅｎｃｅ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ【ＪＪ．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００９，３０（９）：１０３８—１０４５． 【４】王艳丽，金松南，文今福，等．甲状腺功能亢进状态下 心血管功能变化【Ｊ】．中华高血压杂志，２０１０，１８（７）： ６２７－６３０． （收稿日期：２０１４—１１－１９） Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｇｌｙｙｘ＠１ ２６．ｔｏｍ
