国际妇产科学杂志２０１０年２月第３７卷第１期 Ｊ Ｉｎｔ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１ ・３９・ ・综述・ 外阴痛诊疗策略及研究进展 魏雪敏综述 隋龙审校 【摘 要】 国际外阴阴道疾病研究协会（ＩＳＳＶＤ）最新有关外阴疼痛的术语将外阴痛定义为“外阴不适， 最常被描述为烧灼痛．不伴随相关的可见表现或特殊的ｌ临床可识别的神经功能紊乱。”可分为广泛性和局限 性外阴痛，根据诱发性，非诱发性或混合性区分亚型。对其病因，发病机制尚无定论，流行病学待深入。外阴 痛诊断是排除性的，需排除病因明确的其他疾病，如感染，炎症，肿瘤或神经功能障碍。外阴痛治疗方法包 括：外阴护理，外用和口服药物，局部注射，生物反馈和物理治疗，心理及性咨询，外科手术等。但有关联合治 疗．辅助治疗的疗效还需临床随机对照研究证实。 【关键词】外阴痛；前庭痛；病因；诊断；治疗 Ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ：Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｆｏｒ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ Ｘｕｅ—ｍｉｎ．ＳＵＩ Ｌｏｎｇ．Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００１１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｒｅｃｅｎｔ ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ ｏｆ ｖｕｌｖａｒ ｐａｉｎ ｂｙ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｖｕｌｖｏｖａｇｉｎａｌ Ｄｉｓｅａｓｅ（ＩＳＳＶＤ）ｄｅｆｉｎｅｓ ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ ａｓ”ｖｕｌｖａｒ ｄｉｓｃｏｍｆｏｒｔ，ｍｏｓｔ ｏｆｔｅｎ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ａｓ ｂｕｒｎｉｎｇ ｐａｉｎ，ｏｃｃｕｒｒｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ａｂｓｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅｌｅｖａｎｔ ｖｉｓｉｂｌｅ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｏｒ ａ ｓｐｅｃｉｉｆｃ，ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｉｄｅｎｔｉｉｆａｂｌｅ，ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｉｓｏｒｄｅｒ．”Ｔｈｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ ｉｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｓｉｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｉｎ，ｗｈｅｔｈｅｒ ｉｔ ｉＳ ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ ｏｒ ｌＯＣａｌｉｚｅｄ，ａｎｄ ｗｈｅｔｈｅｒ ｉｔ ｉｓ ｐｒｏｖｏｋｅｄ， ｕｎｐｒｏｖｏｋｅｄ，ｏｒ ｍｉｘｅｄ．Ｔｈｅ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｔｈｉｓ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｉｓ ｃｏｍｐｌｅｘ ａｎｄ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｒｅｍａｉｎｓ ｅｌｕｓｉｖｅ． Ａｎ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｓ ｅｘｃｌｕｓｉｖｅ ａｎｄ ｒｅｑｕｉｒｅｓ ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｈｙｓｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｔｅｓｔｓ．ｅｘｃｌｕｄｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｄｅｆｉｎｉｔｅ ｃａｕｓｅｓ，ｓｕｃｈ ａｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｓ，ｔｕｍｏｒ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ． Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ｉｎｃｌｕｄｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｖｕｌｖａｒ ｃａｒｅ，ｔｏｐｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｏｒａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｉｎｊｅｃｔａｂｌｅｓ，ｂｉｏｆｅｅｄｂａｃｋ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ａｎｄ ｓｅｘｕａｌ ｃｏｕｎｓｅｌｉｎｇ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｌｔｈｏｕｇｈ ｍａｎｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｐｔｉｏｎｓ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｕｔｉｌｉｚｅｄ，ａ ｒａｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｕｎｄｅｒ ｒｅｓｅａｒｃｈ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ；Ｖｅｓｔｉｂｕｌｏｄｙｎｉａ；Ｅｔｉｏｌｏｇｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ （Ｉ， Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１０，３７：３９－４２） 国际外阴阴道疾病研究协会（ＩＳＳＶＤ）对外阴痛 未出现疼痛，以后逐渐发展形成的前庭疼痛［３］。 （ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ）的术语最新定义为“外阴不适，最常被 ＵＧＶＤ以整个外阴区弥散性出现自发性烧灼痛为特 描述为烧灼痛。不伴随相关的可见表现或特殊的临 征，有时疼痛可放射到肛门区、后背、大腿或阴部神 床可识别的神经功能紊乱”。并非感染（假丝酵母菌、 经支配的其他部位，常见于围绝经和绝经后妇女。 单纯疱疹病毒），炎症（扁平苔癣，免疫性大泡等）、肿 ＵＧＶＤ疼痛可表现为间歇性或持续性，尽管典型的 瘤（Ｐａｇｅｔ病，鳞状细胞癌等）或神经功能障碍（疱疹 疼痛是非诱发性，但很多病例出现激惹后加剧。可出 性神经痛，脊髓神经压迫等）造成。基于疼痛定位，外 现无法解释的缓解期或爆发期，可有红斑出现。 阴痛可分为广泛性和局限性外阴痛，可根据诱发性． 病 因 非诱发性或混合性进行亚型的区分 ］。两种常见亚 外阴痛是一组多因素异质性疾病，包括器质性 型为：诱发性前庭痛（ｐｒｏｖｏｋｅｄ ｖｅｓｔｉｂｕｌｏｄｙｎｉａ，ＰＶＤ） 和功能性因素。目前最被认可的假说为外阴痛是一 和非诱发性广泛性外阴痛（ｕｎｐｒｏｖｏｋｅｄ ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ 种慢性神经源性疼痛综合征。２００３年美国国立卫生 ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ，ＵＧＶＤ） 。ＰＶＤ以往称为“前庭炎”或 研究院（ＮＩＨ）筹办的外阴痛会议上．专家逐步达成 “外阴前庭炎综合征”，是指疼痛局限在前庭区，是绝 的共识认为。ＵＧＶＤ可被复杂性局部疼痛综合征 经前妇女最常见的一种类型，以按压前庭出现剧烈 （ＣＲＰＳ）准确描述，类似于其他ＣＲＰＳ，如纤维肌痛和 的烧灼痛或锐痛为特征。可分为原发性和继发性，原 间质性膀胱炎 。首先，同其他ＣＲＰＳ妇女一样，外阴 发性指在初次使用卫生棉塞或初次性交时出现疼 痛妇女出现增强的系统性疼痛感知。即中枢神经系 痛，而继发性则指初次使用卫生棉塞或初次性交时 统增敏作用。其次，外阴痛妇女更易患其他ＣＲＰＳ，如 基金项目：上海市重点学科建设项目（Ｂｌｌ７） 间质性膀胱炎。这种现象可解释为，初级传人神经Ｃ 作者单位：２０００１１上海，复旦大学附属妇产科医院 类纤维重复激活后导致脊髓后角细胞活性逐渐增 ・４０・ 国际妇产科学杂志２０１０年２月第３７卷第１期 ＪＩｎｔＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１ Ｊｉｌｌ［５］。Ｂｏｍｓｔｅｉｎ等 ］研究显示，前庭切除术或活检得 到的外阴痛妇女皮肤标本中上皮内神经分布增加． ＵＧＶＤ诊断基于描述、定位及疼痛性质。ＭｃＫａｙ 推荐下述评估方法：检查皮肤是否存在皮肤病和感 并且特殊组织病理染色后（Ｓ．ｉ００）Ｃ类纤维痛觉感受 器数量增加。提示受侵袭部位神经供给改变，可能是 染因素，然后评价受侵袭的部位神经功能和解剖分 布。阴道检查和液基细胞学检测，阴道ｐＨ值，真菌 学检查，必要时进行革兰染色涂片检查。真菌培养可 以识别耐药菌株，但通常并不要求药敏试验。 二、病史采集 包括既往治疗的目的．过敏史．既往史和外科手 触摸导致的疼痛敏感性增加或持续性疼痛的病理生 理基础。同样，肥大细胞数量也增加，并降解后释放 乙酰肝素酶．此酶参与降解周围结缔组织从而使增 生的神经纤维穿过基底膜到达表面的上皮的炎症反 应＿７］。此外研究显示．原发性前庭痛起因于早期的泌 术史；首次出现疼痛的时间，疼痛持续和发作时间， 尿生殖窦缺陷，可能是一种先天性疾病碡］。 有学者推测外阴痛与高草酸尿有关．尖锐的草 酸盐结晶与上皮表面接触引起严重灼痛。然而， Ｈａｒｌｏｗ等［ ］最近进行的２４２例患者病例对照研究表 明，实验组和对照组高草酸盐饮食无差异（４６．３％ＶＳ ３３．２％，Ｐ＜０．０１），提示草酸盐饮食与外阴痛的发病 风险增加无关。因此高草酸盐尿可能不是外阴痛的 病因，但可作为非特异性刺激剂加重外阴痛。 有关人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）感染和外阴痛的相关 性研究很多。所有病例标本中ｌ６％ ７１％前庭组织中 出现挖空细胞，提示可能是病毒感染Ｉ１ 。但在一些研 究中，尚无ＨＰＶ．ＰＣＲ阳性证据．因而ＨＰＶ感染与外 阴痛的关系仍存在争议 “。 最新研究［１２ 发现，主诉首次出现外阴疼痛前患 荨麻疹的妇女比同年龄对照组妇女发展为外阴痛的 风险高２．５倍，有昆虫叮咬过敏史的妇女高２．１倍， 有季节性过敏史的妇女高２．０倍。提示环境性过敏 反应的妇女更倾向发展为外阴痛这或可作为增强的 免疫炎症反应的标志。 诊 断 一、临床特点 出现外阴痛症状的妇女年龄分布在１６～８０岁之 间，大多数年龄２Ｏ～５０岁。但在未成年人（４～１１岁） 中亦存在，所以外阴痛的诊断不宜仅限于成年妇女＿ｌ 。 外阴痛是一个排除性诊断．需全面的病史采集 和体格检查以排除其他可能的病因，如感染（假丝酵 母菌、单纯疱疹病毒），炎症（扁平苔癣，免疫性大泡 等），肿瘤（Ｐａｇｅｔ病，鳞状细胞癌等），或神经功能障 碍（疱疹性神经痛，脊髓神经压迫等）。Ｆｒｉｅｄｒｉｃｈ提 出ＰＶＤ的３条诊断标准：①接触前庭或试图插入 阴道引起严重疼痛。②触痛局限在前庭区。③红斑 局限在前庭区。但该诊断标准受到质疑，目前多数医 生仍依据排除疼痛病因作出诊断。有关外阴痛的回 顾性研究Ｅ１４］显示，患者主诉性交痛及刺痛与外阴痛 显著相关，而与外阴瘙痒和裂隙的相关性较小。 诱发疼痛的事件，如塞人卫生棉，性交，骑自行车，骑 马，久坐，妇科检查时器械插人等；患者的性生活，以 往及现在性经历。性病史采集最好在患者同意后。于 坐位身着衣物时进行，使用ＰＬＩＳＳＩＴ模式讨论此话题。 三、体格检查 所有外阴疼痛的妇女都应做全面的体格检查。 目的是找到引起外阴阴道疼痛的病因及明确的疾 病。检查外阴是否有感染，外伤或皮炎。应注意观察 任何炎症，硬结，表皮剥落，裂隙，溃疡，苔藓样变， 色素减退，色素沉着，瘢痕或外阴结构变化。使用阴 道镜检查可以极大提高外阴视诊效果。 用湿润的棉拭子触诊大阴唇，皮褶内沟，会阴， 小阴唇，阴蒂和外阴前庭。特别注意小阴唇Ｈａｒｔ线 内侧和外侧的部位。通常根据横向到Ｈａｒｔ线感觉正 常而在这一解剖边缘内侧疼痛极为敏感可诊断为前 庭痛。应在前庭７个部位轻轻触诊：尿道上部和尿道 下部，尿道两侧，后前庭的４，６，８点。如果存在弥散 性烧灼感或高低不平的粗糙感可能提示神经功能紊 乱，有必要进行彻底的神经检查。 插入幼儿用中小型窥器检查阴道。插入时不应 触及前庭避免引起患者疼痛。阴道黏膜若存在皱襞 消失及红斑提示阴道萎缩。此外，糜烂，溃疡或粘连 可能提示糜烂性扁平苔藓。收集阴道排出液做湿封 片并培养以检测感染性或炎症性阴道炎。 阴道指诊时以单指指检。手指通过处女膜轻轻 插入，触诊肛提肌检查是否存在疼痛，压力过高提示 盆底功能障碍。触诊尿道和膀胱，若有压痛证明存在 间质性膀胱炎。触诊子宫，附件和直肠以证实是否存 在肿块，瘢痕或子宫内膜异位症。最后。在坐骨棘上 触诊阴部神经，因为压痛可以作为阴部神经病或阴 部神经卡压的一个标志。 四、鉴别诊断 外阴痛诊断需排除可引起慢性外阴疼痛的疾 病：①感染：巴氏腺脓肿、外阴阴道假丝酵母菌病、生 殖器疱疹、带状疱疹、ＨＰＶ感染、传染性软疣、滴虫 国际妇产科学杂志２０１０年２月第３７卷第１期 Ｊ Ｉｎｔ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１ ・４１・ 病。②肿瘤：外阴上皮内瘤样病变及浸润性鳞状细胞 癌。③免疫性改变：白细胞介素１（ＩＬ－１），肿瘤坏死因 子（ＴＮＦ）及 干扰素（ＩＮＦｏｔ）水平改变。④系统性疾 病：Ｂｅｃｈｅｔ病，Ｃｒｏｈｎ病，ｓｊｏｇｒｅｎ综合征，系统性红斑 狼疮。⑤激素水平改变，如萎缩性阴道炎。⑥皮肤病 变：过敏性和接触性皮炎、湿疹、化脓性汗腺炎、扁平 苔癣、硬化性苔癣、银屑病。⑦阴部神经卡压、损伤或 手术后引起的神经系统异常。 治疗 ２００５年Ｈａｅｆｎｅｒ等制定的推荐首选外阴卫生护 理，进而采取局部或系统性治疗的方案，如果无任何 疗效，可建议手术、性咨询或心理治疗及物理治疗。 虽然目前尚无证据支持．但是联合治疗方案往往疗 效最佳。应明确外阴痛治疗的预后目标：获得或恢复 满意的性生活．增加对慢性或间歇性疼痛的认识，包 括生理一心理因素对各种疗法的影响；自我减压；减 少并最终消除疼痛。 一、外阴护理保健措施 建议穿白色纯棉内衣，使用ｌ００％棉卫生护垫， 避免外阴使用香皂、洗涤剂及衣物柔顺剂，使用不含 丙二醇的非处方润滑剂，比如天然润滑油，像杏仁油 或橄榄油。 二、药物治疗 口服和外用药物治疗是外阴痛的主要治疗方 法，最常用药物是５％利多卡因软膏，根据症状需要 在性交前３０ ｍｉｎ使用，能使性交舒适程度显著提 高。因利多卡因软膏有使患者性伴出现短暂阴茎麻 木的不良反应，可使用安全套减少性伴的不适感。根 据症状需要，一些患者在性行为前使用恩纳（共溶混 合物局麻药．其中包括２．５％利多卡因和２．５％丙胺卡 因）；４％和５％利多卡因（ＥＬＡ—Ｍａｘ）：Ｌ—Ｍ—Ｘ ４［原４％ ＥＬＡ—Ｍａｘ型霜剂（含４％利多卡因）］及Ｌ—Ｍ．Ｘ ５［原 ５％ＥＬＡ—Ｍａｘ型肛肠霜剂（含５％利多卡因）］，这些药 会产生刺痛和增敏作用，而且可能存在长期毒副作用。 抗抑郁药。除非检查中发现明显原发病，如非假 丝酵母菌感染或侵蚀性扁平苔癣．否则均可使用三 环类抗抑郁药，如阿米替林或去甲丙咪嗪。需向患者 解释该药用于治疗疼痛而非抑郁。阿米替林开始口 服剂量每晚５～２５ ｍｇ，每周逐渐增加ｌ０～２５ ｍｇ，一般 每天不超过１５０ ｍｇ。老年人群或对药物敏感者首次 治疗剂量为５～１０ ｍｇ。三环类抗抑郁药不应突然停 用，而应每日渐减１０～２５ ｍｇ。饮酒应在１次／ｄ， 育龄期妇女应采用避孕措施。三环类抗抑郁药有糖 浆剂，以非常低的初始剂量用于敏感者。此药不能用 于心率异常（如室性心动过速）或服用单胺氧化酶抑 制剂患者。甲替林和西帕明可以同样方式使用。通常 情况下．４周以上抗抑郁药治疗疼痛完全缓解并不 显著。服用抗抑郁药Ｉ＞４个星期充分缓解疼痛的疗 效并不明显。其他抗抑郁药已被用于控制疼痛。对羟 色胺再摄取抑制剂，如万拉法新已用于治疗外阴痛。 多数患者在服用适宜剂量药物数周或１个月后 症状会改善。Ａｓｈｔｏｎ等＿１ ］对２２７例外阴痛患者治疗 后随访显示，在对服用三环类抗抑郁药（ＴＣＡｓ）８３例 患者首次随访中，相比非ＴＣＡｓ组７９例中３０例改 善，ＴＣＡｓ组４９例（５９．３％）改善，说明初始服用ＴＣＡｓ 更能改善疼痛症状。最新随机前瞻性研究显示［１６］，低 剂量自我管理产生中等疗效，低剂量阿米替林（或配 合曲安西龙）并不能有效减少患者疼痛症状。尽管剂 量低于治疗抑郁症，其不良反应仍使应用受到， 对性功能的不良反应如性唤醒降低等可能会使疼痛 增加。 抗癫痫药。加巴喷丁和卡马西平已用于治疗外 阴痛。加巴喷丁开始剂量３００ ｍｇ／ｄ口服３ ｄ，３００ ｍｇ 每天２次持续３ ｄ，３００ ｍｇ每天３次持续３ ｄ，然后逐 渐增加到３ ６００ ｍｇ／ｄ总剂量。根据不良反应需要检 测和调整剂量，大多数病例并不需要停止剂量。在老 年人中，加巴喷丁可引起或加剧步态和平衡问题及 认知功能损害。对于肾功能不全的患者，有必要调整 剂量。加巴喷丁需３～８周逐渐增加剂量，以对不良反 应产生耐受。一旦达到最大耐受剂量，在给疼痛改善 情况最后评估前允许用药ｌ一２周。另一种抗惊厥药 卡马西平可用于此类药物耐受患者。 三、生物反馈和物理疗法 生物反馈和物理疗法已用于治疗局灶性和广泛 性外阴痛。生物反馈能帮助患者在面临外阴疼痛，特 别同时合并阴道痉挛时做出应对策略。前庭痛患者 通常盆底肌静息肌张力增加而收缩性降低。物理治 疗和生物反馈的时间长短和频率因人而异，成功率 在６０％～８０％之间。ＭｃＫａｙ等 进行生物反馈预期研 究中显示。８３％的患者疼痛明显减轻，其中有８３％显 示有主动的性行为。 Ｍｕｒｉｎａ等［１８］对４Ｏ例诊断为外阴痛患者的随机 对照研究中，经皮电神经刺激（ＴＥＮＳ）治疗后慢性疼 痛显著改善，Ｐ＝０．００４和Ｐ＝０．００１，但是安慰剂组无 改善。这提示ＴＥＮＳ是一种治疗外阴痛简单、有效并 且短疗程（３个月）的方法。 四、病灶内注射 虽然局部应用类固醇药物通常无助于缓解外阴 ・４２・ 国际妇产科学杂志２０１０年２月第３７卷第１期ＪＩｎｔ ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１ 痛。但在扳机点注射类固醇和布比卡因已成功治疗 一心理学及性科学等多个学科。由于长期疼痛及未能 及早明确诊疗，给患者带来生理，心理及社会交往多 方面障碍和痛苦。在向生物一心理一社会医学模式转 变的现代医疗环境下．需要相关学科医生共同研究 些局限性外阴痛患者。通用方案是用０．１％曲安奈 德和布比卡因。每月注射不超过０．１％的曲安奈德 ４０ ｍｇ。混合使用类固醇与布比卡因（大面积时使用 ０．２５％布比卡因；小面积时使用０．５％布比卡因）。重 探讨外阴痛最佳诊疗方案，以早期明确诊断规范化 治疗，减少患者身心痛苦。 参考文献 ｌ １ Ｊ Ｈａｅｆｎｅｒ ＨＫ，Ｃｏｌｌｉｎｓ ＭＥ，Ｄａｖｉｓ ＧＤ。ｅｔ １．Ｔｈｅ ａｖｕｌｖｅｄｙｎｉａ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ 要的是在使用布比卡因前先将曲安奈德吸收以防止 污染。可在特定部位注射混合制剂或作为阴部阻滞。 一般说来，患者难以忍受３次以上的注射。另外，有 报道使用黏膜下甲强龙和利多卡因。已有报道ＩＦＮ－￣ ［Ｊ］．Ｊ Ｌｏｗｅｒ Ｇｅｎｉｔ Ｔｒａ Ｄｉｓ，２００５，９（１）：４Ｏ一５１． １２ Ｊ Ｂａｃｈｍａｎｎ ＧＡ，Ｒｏｓｅｎ Ｒ，Ｐｉｕｎ ＶＷ，ｅｔ ａ１．Ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ：ａ ｓｔａｔｅ－－ｏｆ— 作为治疗前庭痛的方法。ＩＦＮ治疗的长期疗效尚不 明确，不良反应包括流感样症状像发热、不适及肌肉 痛。肉毒毒素Ａ能阻断组织的胆碱能神经，最近研 究证实其不仅可阻断神经肌肉接头而且可阻断交感 或副交感神经突触［１ 。 五、手术切除 手术切除外阴前庭有一定效果。成功率较低的 情况大部分出现在经长期各种治疗无效的患者中。 尽管多数研究中前庭切除术成功率较高．但多数专 家认为，手术仅适于长期严重前庭痛，经其他治疗尚 不能充分缓解疼痛者。尽管前庭切除术存在创伤性 而不作为一线治疗手段，但基于随机和前瞻性研究， 迄今为止手术仍然是ＰＶＤ最有效的措施［２ｏ］。 治疗前庭痛的手术方法可分为：①局部前庭切 除术。②广泛前庭切除术。③会阴成形术。 局部切除术。需要在手术中使用定位笔来精确 定位小的疼痛部位的轮廓。切除的组织很表浅并进 行椭圆形封闭。这将减少创面。有利愈合。 广泛前庭切除术。传统前庭切除术是在脊髓或 全身麻醉的条件下进行的门诊手术。麻醉前患者应 进行棉拭子试验以定位疼痛区域的大体轮廓。经常 是整个前庭会出现疼痛。切口需要接近周围区域而 远离会阴部斯基恩导管（Ｓｋｅｎｅ ｄｕｃｔｓ）开口。应横向 沿会阴表面哈次线进行，在处女膜环以上扩大，去除 皮肤，黏膜，处女膜及邻近组织，切去小的前庭腺体 及巴氏腺横导管。前庭切除术后很少形成囊肿。 会阴成形术。会阴成形术中进行前庭切除术及 去除会阴组织，通常止于肛门以上。同样，用阴道黏 膜覆盖缺损。一些研究已对外阴前庭切除术的成功 率进行了评估。并发症包括失血，伤Ｅｌ感染或裂开， 组织粗糙，慢性裂缝，巴氏腺管囊肿形成，润滑性减 少及后续疼痛。 外阴痛是一组多因素异质性疾病．病因及发病 机制尚未明确。诊断需排除其他引起外阴疼痛的病 因明确的疾病，涉及妇科学，皮肤病科，神经生理学， ｔｈｅ－ａｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ，２００６，５１（６）：４４７－４５６． ［３］Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ ＡＴ．Ｍａｉｒｎｏｆ ＳＣ，Ｈａｅｆｎｅｒ ＨＫ．Ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ：ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，２００５，４８（４）：７６９－７８５． １４ Ｊ Ｅｄｗａｒｄｓ Ｌ Ｎｅｗ ｃｏｎｃｅｐｔｓ ｉｎ ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ， ２００３，１８９（Ｓｕｐｐｌ ３）：２４－３０． ［５］Ｅｉｄｅ ＰＫ．Ｗｉｎｄ—ｕＤ ａｎｄ ｔｈｅ ＮＭＤＡ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｃ０ｍｐｌｅｘ ｆｒｏｍ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｅｍｐｅｃｔｉｖｅ［Ｊ］．ＥｕｒＪＰａｉｎ，２０００，４（１）：５－１５． １６ Ｊ Ｂｏｒｎｓｔｅｉｎ Ｊ，Ｇｏｌｄｓｃｈｍｉｄ Ｎ，Ｓａｂｏ Ｅ．Ｈｙｐｅｒｉｎｎｅｒｖａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｓｔ ｃｄｌ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｍａｙ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｖｕｌｖａｒ ｖｅｓｔｉｂｕｌｉｔｉｓ［Ｊ］．ＧｙｎｅｃｏｌＯｂｓｔｅｔＩｎｖｅｓｔ，２０ｏ４，５８（３）：１７１－１７８． 【７ｊ Ｂｏｍｓｔｅｉｎ Ｊ，Ｃｏｈｅｎ Ｙ，Ｚａｒｆａｔｉ Ｄ。ｅｔ ａ１．Ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆｈｅｐａｒａｎａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｌｏｃａｌｉｚｅｄ ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｐａｔｈｏｌ， ２００８，２７（１）：１３６—１４１． １８』Ｂｕｒｒｏｗｓ ＬＪ，Ｋｌｉｎｇｍａｎ Ｄ，Ｐｕｋａｌｌ ＣＦ，ｅｔ ａ１．Ｕｍｂｉｌｉｃａｌ ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｐｒｉｍａｒｙ ｖｅｓｔｉｂｕｌｏｄｙｎｉａ［Ｊ］．Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ，２００８。５３ （６）：４１３－４１６． ［９］Ｈａｄｏｗ ＢＬ。Ａｂｅｎｈａｉｍ ＨＡ，Ｖｉｔｏｎｉｓ ＡＦ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉｅｔａｒｙ ｏｘａｌａｔｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ａｄｕｈ－ｏｎｓｅｔ ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ［Ｊ］．Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ， ２ｏｏ８，５３（３）：１７１—１７８． 【ｌｏ］Ｏｒ／ａｎｄｉＡ，ＦｒａｎｃｅｓｃｏｎｉＡ，Ａｎｇｅｌｏｎｉ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｇｅｎｏ－ ｔｙｐｉｎｇ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｕｒｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｖｕｌｖｏｄｒｎｉａ ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｂｓｔｅＧｙｎｅｃｏ！Ｓｃａｎｄ，２００７，８６（８）：１００３—１０１０． １ ｌ１ Ｊ Ｇａｕｎｔ Ｇ，Ｇｏｏｄ ＡＥ，ＭｃＧｏｖｅｍ ＲＭ，ｅｔ ａ１．Ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ ｉｎ ｖｕｌｖａｒｖｅｓｔｉｂｕｌｉｔｉｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］ＪＲｅｐｒｏｄＭｅｄ，２００７，５２（６）：４８－５９． １ １２ Ｊ Ｈａｒｌｏｗ ＢＥ，Ｈｅ Ｗ。Ｎｇｕｙｅｎ ＲＨ．Ａｌｌｅｒｇｉｃ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆｖｕｌｖｏ－ ｄｙｎｉａ［Ｊ］Ａｎｎ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２００９，１９（１１）：７７１—７７７． １１３ｊ ＲｅｅｄＢＤ。ＣａｎｔｏｒＬＥ．Ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａｉｎｐｒｅａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｇｉｒｌｓ［Ｊ］．ＪＬｏｗｅｒ ＧｅｎｉｔＴｒａｃ Ｄｉｓｅａｓｅ，２００８，１２（４）：２５７－２６１． １１４Ｊ Ｐｅｔｅｍｅｎ ＣＤ，ＫｒｉｓｔｅｎｓｅｎＥ，Ｌｕｎｄｖａｌ】Ｌ ｅｔａ１．Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｅｒｌｅｖａｎｔ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｉｎ ｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ［Ｊ］．Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ， ２０ｏ９，５４（５）：２８１－２８７． １ １５］Ａｓｈｔｏｎ ＡＫ．Ｔｈｅ ｎｅｗ ｓｅｘｕａｌ ｐｈａｒｍａｅｏｌｏｇｙ：ａ ｇｕｉｄｅ ｆ０ｒ ｔｌＩｅ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ． Ｉｎ：Ｌｅｉｂｌｕｍ ＳＲ，ｅｄ．Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ Ｓｅｘ Ｔｈｅｒａｐｙ［＾ｆ】． ４ｔｈ ｅｄ．ＮｅｗＹｏｒｋ，ＮＹ：ＴｈｅＧｕｉｌｆｏｒｄＰｒｅｓｓ；２ＯＯ７：５０９－５４１． 【１６ Ｊ ＢｒｏｗｎｃＳ，ＷａＩｌＪ，Ｂａｃｈｍａｎｎ Ｇ，ｅｔａ１．Ｓｅｌｆ－－ｍａｎａｇｅｍｅｎ４ａｍｉｔｒｉｐｔｙｌｉｎｅ￣ ａｎｄ ａｍｉｔｉｆｐｙｌｉｎｅ ｐｌｕｓ ｔｉｒａｍｅｉｎｏｌｏｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ ［Ｊ］．Ｊ Ｗｏｍｅｎｓ Ｈｅａｌｔｈ（Ｌａｒｃｈｍｔ），２ｏ０９，１８（２）：１６３一ｌ６９． ［１７ｊ ＭｃＫａｙ Ｅ，Ｋａｕｆｍａｎ ＲＨ，Ｄｏｃｔｏｒ Ｕ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｉｎｇ ｖｕｌｖａｒｖｅｓｔｉｂｕｌｉｔｉｓ ｉｗｔｈ ｅｌｅｃｔｏｒｍｙｏｇｒａｐｈｉｃ ｂｉｏｆｅｅｄｂａｃｋ ｏｆｐｅｌｖｉｃ ｆｌｏｏｒ ｍｕｓｃｕｌｔａｕｒｅ［Ｊ］． Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ，２００１，４６（４）：３３７—３４２． １１８ Ｊ Ｍｕｒｉｎａ Ｆ，Ｂｉａｎｅｏ Ｖ，Ｒａｄｉｃｉ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｃｕｔａｎｏｏｕｓ ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ ｎｅｒｖｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｖｅｓｔｉｂｕｌｏｄｙｎｉａ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｅｓｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＢＪＯＧ，２ｏｏ８，１１５（９）：１１６５—１１７０． 【１９ Ｊ ＹｏｏｎＨ，ＣｈｕｎｇＷＳ，ＳｈｉｍＢＳ．ＢｏｔｕｌｉｎｕｍｔｏｘｉｎＡｆｏ－ｒｔｈｅｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ｏｆｖｕｌｖｏｄｙｎｉａ［Ｊ］．Ｉｎｔ ＪＩｍｐｏｔＲｅｓ，２００７，１９（１）：８４—８７． ［２０ｊ Ｌａｎｄｒｙ Ｔ，Ｂｅｒｇｅｍｎ ｓ，Ｄｕｐｕｉｓ ＭＪ，ｅｔ １ａ．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｏｖｏｋｅｄ ｖｅｓｔｉｂｕｌｏｄｙｎｉａ．［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｊ Ｐａｉｎ，２００８，２４（２）：１５５－１７１． （收稿１３期：２００９－０４－１０）
