清代名医关于喘咳证的论述及慢性阻塞性肺痰病稳定期的证型调查 乐永红，杨惠琴，李风森 （自治区中医医院，乌鲁木齐８３００００） 通过学习了秦伯未先生编纂的《清代名医医案 咳呛起自冲脉，气冲不司收摄，为肝肾阴气不起。因 精华》，认为清代名医对于喘咳证治疗的论述，对于 喉久痛者……多属阴亏，脉形细动，不受温补，肺药 今天慢性阻塞性肺病的治疗很有指导意义。现将清 久进，必伤胃口。” 代名医对咳喘证的论述摘录如下。 尤在泾：“风热不解，袭人肺中，为咳为喘，日脯 叶天土：“喘咳之因，在肺为实，在肾为虚，此病 发热，食少体倦，渐成虚损，颇难调治，勉拟钱氏阿 细诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法， 胶散，冀其肺宁喘平，方可再商他治。” 壮水源以熄内风为主……继以清肃上中二焦，小剂 曹仁伯：“肺经咳嗽，嗽则喘息有音，甚则吐血。 守常调理，百日图功。” 血已止，咳未除，右寸脉息浮弦，弦者，痰饮也…… 薛生白：“咳呛频多，必呕吐延沫。明理者当知 补肺健脾，以绝生痰之源，以清贮痰之器。” 例失效。处方：半夏９～１８ｇ（先用小量，不效再加；制 大剂量一定要在一定的条件下、一定的限度内确 者无效则改用生者；并伍以生姜三片），决明子１２ｇ 定，才能由合理的数量的变化，引起良性的质量的 （炒打），生赭石１５ｇ，旋覆花９ｇ，陈皮３ｇ。水煎取一碗， 变化，否则，缺少一定的条件、超过一定的限度，这 缓缓服下；如系生半夏，则每次仅饮一口，缓缓咽 种量变转化的质变，就会由好事变为坏事，产生不 下，每隔１５ｍｉｎ再咽一口，约半日服完，不宜一欲而 良的副作用或严重的后果。增大剂量不是盲目的、 尽。恒一剂即平，剧者续服之，无一不效。 主观臆断的，而是根据古今文献资料线索的引申， ４益母草 或是民间实践经验的事实，通过临床实践、系统观 本品辛苦微寒，主要作用是活血调经，因此，一 察才提出的。并且在具体应用时，还必须辨证论治， 般多用于月经不调，产后血胀及打扑内损瘀血等 因证选方，随证加味，要有选择性、目的性地进行。 症。虽然《本经》曾提及“除水气”的效用，但后世应 例如，大剂量刘寄奴治丝虫病橡皮肿具有捷效，但 用者甚少，或认为“消水之功，并不显著”，这是没有 其专人血分，走散破血，凡气血较虚或脾胃虚弱、易 掌握其用量的缘故。事实上《本经》所言是确切可信 于泄泻者，即宜慎用；益母草治肾炎水肿，亦宜随症 的，但这与增加用量有关。 加味，这是使用中药的关键所在。正如《景岳全书》 水肿：本品用作“调经活血”时，其用量一般为９ 中言：“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢……但用一 １５ｇ。如做“利水消肿”之用，则需大量，始能奏效，因 味为君，二三味为佐，以大剂进之，多多益善。夫用 为“矢虽中的”而“力不及觳”，也就是说“药虽对症” 多之道何在？在乎必赖其力，而料无害者，即放胆用 但“用量不足”往往不见效果。益母草之利尿作用，每 之。”当然，不是所有药物加大了剂量都会加强和产 日３０～４５ｇ尚不见效，需］ＪＩｌ￣６０～９０ｇ时始奏明显之效。 生新的作用，同时，也不能因为增大剂量可以加强 本品对高血压，特别是产后高血压，有显著清肝降逆 药效就忽视了小剂量的作用，形成滥用大剂量的偏 作用。因其辛苦微寒，人心肝二经， ０录》曾谓“其子 向，既浪费药材又增加病人负担，更对机体有损，这 （充蔚子）疗血逆、太热、头痛、心烦”，引申之以治高 是要防止的一面。因为疗效的高低，决定于药证是 血压是可以理解的，但量也需在６０ｇ以上。 否切合，所谓“药贵中病”，合则奏效，小剂量亦能愈 总而言之，中药用量的决定是要从多方面来考 病，“轻可去实”，“四两拨千斤”就是这个意思。所以 虑，但要它发挥新的作用或起到特定的疗效时，就 戴复庵《证治要诀》说：“二者之论（指太多、不及）， 必须突破常规剂量、打破顾虑，才能达到目的。剂量 惟中而已；过与不及，皆为偏废。”这是我们辨证的 是方剂的核心、灵魂，处方是否有效，除了辨证明 持平之论，值得深思。 确，施治得当，剂量就是提高疗效的关键。不过，加 （收稿日期：２Ｏｌ１—０３—２８） ９００１ ８Ｘ ２０１１，２９，００４ 王旭高：“喘哮气急，原由寒人肺俞，痰凝胃络而 起。久发不已，肺虚必及于肾，胃虚必累于脾。脾为生 痰之源，肺为贮痰之器，痰恋不化，气机阻滞，一触风 塞，喘即举发，治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾， ２调查结果 在４０３例ＣＯＰＤ患者中，吸烟者１５９例，占总人数的 ３９．４５％；接触职业粉尘者７６例，占总人数的１ ８．８６％；接 触化学物质者５９例，占总人数的１４．６４％；与空气污染 发时治上，平时治下，此一定章程。若欲除根，必须频 年累月，服药不断。倘一暴十寒，终无济于时也。” 何书田：“向有哮证，兼之好饮积湿，肺脾两经 俱已受病。向前月以来，感冒咳嗽，时寒时热，舌苔 白厚。现在寒热已止，舌白渐退，小便通而大便艰 有关者４８例，占总人数的１ １．９１％；与呼吸道感染有关 者６１例，占总人数的１５．１４％。这说明ＣＯＰＤ患者发病固 然与内因（正气不足）有关，但外因也是不可忽视的重 要原因，这就要求我们应该继续做好宣传教育工作， 大力戒烟限烟，预防环境污染，让人们在空气良好、粉 难。咳痰粘腻，彻夜不得安卧，能纳而不甚运化。 尘很少的环境中生活、工作，让＾＾享有健康的体质。 ……此肺家余热未退，郁而蒸痰，痰多而津无所生。 ３中医证型 胃不开而更衣艰涩矣……治以清润之品制其所胜， 根据国家卫生部药政局关于《中药新药临床研 然后用益气生津，乃为妥策。” 究指导原则》，ＣＯＰＤ稳定期中医证型分为６型：①肺 王九峰：“肾虚精不化气，肺损气不归精，气息 气虚型；②脾气虚型；③肾气虚型；④血瘀证型；⑤ 短促，不能相续，提之若不能升，咽之若不能降，呼 痰湿证型；⑥痰热证型。我们统计结果是：在４０３例 吸之气，浑如欲绝。下损于上，元海无根，子午不交， ＣＯＰＤ患者中，肺气虚者１８９例，频率４６．９％；脾气虚 孤阳上越，虑难奏效。” 者３Ｏ例，频率７．４４％；肾气虚者６８例，频率ｌ６．８７；血瘀 凌晓五：“喘逆未平，咯痰欠顺。丹溪谓上升之 证者９２例，频率２２．８３％；痰滞证者１１例，频率２．７％； 气，自肝而出，操劳动肝，肝气横逆，扰动痰饮为患， 痰热证者１３例，频率３．２９％。见表１。 年高病此，是非宜也。脉濡滑近弦，舌苔黄腻，治拟 表ｌ 中医证型分布 平肝降逆，理气豁痰。” 陈良夫：“喘证虽分虚实，久之均见重候。考下流 之水，上出高源，今溲涩不利，则水从何出？而肺气何 由而降？目前症象（肌表肿势不退，更增喘逆，喉问有 声为锯，坐卧均觉不适，小溲不行）总期气顺为吉。” 张聿青：“肾本空虚，封藏不固，暴凉暴暖，感于 肌表，肺辄内应，痰饮因而复发，气喘胸闷，痰不得 在进行统计时，我们发现对舌象、脉象重视不 出，痰从偏左而来，以肝用主左，肝气夹痰上逆，所 够，原《中药新药临床研究指导原则》中除血瘀证 以其势尤甚。药饵之外，务须怡情以条达肝木，使气 外，肺气虚、脾气虚、痰湿证、痰热证型均将舌象脉 不上逆，勿助痰势，其病自然少发也。” 象列人次证中，因为不是必要的主症，容易被忽视， 以上各医家之论述虽有不同，但基本精神是相同 这可能导致统计中的失误；另外，我们仅将６个证型 的，正如明・周慎斋在其《慎斋遗书》中所说：“喘证虽有 作为的证型，没有考虑到相互间的交叉，这也 寒热之不同，要旨其本在肾，其标在肺，所以上逆，其原 可能使证型不够完全正确。尽管如此，我们从上述 在胃，宜降气开郁，热则清之，寒则温之，久病敛之，初 调查中，还是看出ＣＯＰＤ稳定期患者以虚证为主，三 病发之，甚则从其ｆ生以导之，乃治喘之大法也。”０１ 项虚证共有３０７例，占总人数的７６．２２％，同时，不少 笔者在读硕士研究生期间，对慢性阻塞性肺痰 患者表现有虚中夹实的证型，这对我们治疗很有参 病（ＣＯＰＤ）进行了调研，通过对医科大学附属 考价值。关于治疗原则，上面引用的清代名医王旭高 中医医院呼吸科住院及门诊ＣＯＰＤ稳定期４０３例患 在其《环溪草堂医案》中：“治之之法，在上治肺胃，在 者的一般情况、危险因素及证素要点进行调查，取 下治脾肾，发时治上，平时治下，此一定章程” 的精 得一些有参考价值的资料。 辟论述，值得我们学习研究。 １危险因素 参考文献： 指引起ＣＯＰＤ的危险因素包括个体易感因素以 ［１］周超凡．历代中医治则治法精粹，北京：人民军医出版社，２００８：１５９． 及环境因素两个方面。 【２】柳选四家医案［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，１９９７：１７２． （收稿日期：２０１１－０５—１０） 国内统一连续出版物号：ｃＮ６５—１０６７／Ｒ国际标准连续出版物号：ＩＳＳＮ１００９—３９３１代号：国内５８—８８国外ＢＭ６４９１定价：６．Ｏ０元
