门诊各科室医疗质量考核表(100分)

考核项目及分值 考核标准 首诊科室、首诊医生负责制.凡病人挂号到哪科，哪科的医师先接诊，认真检查和处理，并认真书写病历。需要转科时，应由医护人员联系他科会诊，共同商量解决。凡急、危、重症来院就诊，做不到，扣5分 接诊医生必须认真进行诊治和抢救；并根据病情需要请他科会诊，未转入他科治疗前均由接诊医生负责。杜绝科室之间、医师之间推诿病人. 考核方法 扣分原因 得分 1、首诊 负责制(7分） 在家值班的医师接到电话必须20分钟到位，不得以任何原因推诿病人。 复合伤或涉及多科室的危重症抢救，在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外，所因自身原因不能按时到位扣2分；推诿病人不出诊，扣科室10分，个人加倍。 有的有关科室必须从病人利益出发，协同抢救，做不到,扣有关科室5分 不得推诿,各科室分别进行相应处理并及时作病历记录. 患者、家属自动要求转院、离院的，应把情况写清楚并有患者或委托人签字。 留观患者必须在留观的24小时内有上级医生查房。 按规定组织参加疑难病例讨论,讨论人员应由三3、疑难病例 级医师组成。讨论记录规范,不得出现未记录发未执行扣5分/次，记录不言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、规范，每例减5分。 讨论制度(5无记录医师签名等不规范情况。 分） 三次就诊诊断仍未明确诊断者，接诊医师应：a。做不到，扣5分 做不到，扣3分 2、查房制度（3分） 就诊病人两次不能确诊要有上级医生会诊意见。 做不到，扣3分 收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续；c.报门诊办公室组织相关科室进行会诊。 做不到，扣5分 4、死亡病例 应在患者死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。 讨论制度（5讨论记录详细规范. 分） 危重症患者抢救时，须在上级医师指导下完成医5、危重患者 疗活动。 抢救制度（5分) 医师需熟练掌握必备的抢救设备及操作(依科室病种、特色不同）. 做不到，扣5分。 做不到，扣2分/项。 做不到，扣5分；后果严重者，按相关规定处理。 抢救设备未100％处在完好状态，扣5分;医师操作不熟练,扣5分。 遇全院性抢救(含上级布置的突发意外灾害、突发事件等任务）急会诊任务,住在院外有关人员在30分钟内、本院附近住宿者15分钟内、在岗值班人员5分钟内到位。不得以任何借口拖延或推诿。 凡接诊高空坠落伤、车祸等外伤患者,应做全身系统检查,一律收住院或留观治疗,留观超过二天，报医务处。 抢救过程中须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见,进行危重症评分，发出病危通知书，医师和家属双签字,完成告知义务。遇到拒绝抢救的患者，一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果.须有详细记录及委托人(患者直系亲属)签字。 危重患者在使用医疗设备(监护仪、呼吸机、血液净化装置、ICP、ECMO、PICCO）等检查治疗。临床使用的重要医用设备名称、关键性技术参数及唯一性标识信息需记录到病历中. 危重患者在抢救过程中，若仪器出现报警,须在病历中记录报警及处理情况。 做不到，扣5分/次。 做不到，扣5分. 做不到，扣5分。 做不到，扣5分;情节严重,按相关规定处罚；积极参加的科室每次加10分。 做不到，扣1-5分. 危重患者检查、转科、住院,均须有专人护送。 做不到，扣5分/次. 有涂改或伪造病历，按乙级病案处理。 未书写门诊病历扣科室3分，个人5分；一月中两次及时完成门诊病历. 未书写病历，扣科室10分，个人当月奖金。 修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改修改不规范扣3分;字迹难日期及修改人签名,病历书写字迹清楚，项目齐于辨认者扣3分；项目不全全 或缺如,扣1分。 缺项或不规范扣1—5分/初诊病历书写完整规范,详细记录主诉、现病史、6、病案管理制项；病历无签名扣5分;由既往史、个人史、体格检查、专科检查、诊断、无资质医师签字的病历扣度（5分） 治疗等，不得缺项。 10分。 复诊：按照复诊病历要求书写,病情变化,体格检查和辅助检查齐全，诊断不明确时专科就诊；病历有相应记载；第二次就诊诊断未明确者应a。建议专科就诊b.请上级医师会诊c。收住院，第做不到扣5分。 三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a。收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续c。报门诊办公室组织相关科室进行会诊。 处理：处置、用药规范,根据病情、疗效及时调做不到，扣2-5分。 整治疗方案,药物用法、用量、疗程及配伍应用严禁涂改、伪造病历记录. 准确合理，抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用指导原则;按专科收治病人。 抢救记录内容齐全. 凡病人拒绝留观、住院、治疗，应签署拒绝治疗知情同意书,或在病历上记载不留观、住院、治疗可能产生的后果，病人签字。 手术病人必须建立门诊病历，完善术前检查,签署手术知情同意书，书写手术记录， 诊疗过程严格遵守各种疾病诊疗常规、技术操作规程并记录在案。 按要求开具诊断证明和假条,并在病历上如实记录。 不得出具虚假医学证明文件。 门诊留观、抢救、手术病历应妥善保管,如需复印需按照相关规定执行。 新入科医生必须参加医务处组织的《病历书写培训》,培训合格后方可书写病历。 有缺陷，扣1-5分;未写抢救记录者,扣科室10分，个人加倍。 做不到或有缺陷，扣2—5分. 未记录扣5分；手术记录内容有缺陷，扣1—5分/处； 手术记录未在24小时内完成,扣5分。 做不到，扣2-5分。 做不到，扣2-5分。 一经查实，当事人按医院核心制度处罚。 做不到，扣2-5分。 做不到，扣5分 7、围手术期管理规定和手术分级管理规定（5分) 8、交制度(3分） 9、新技术新业务准入制留观病人班班有交接，班班有记录。危重病人床头交.门诊医生在急诊留观的病人必须向急诊医生. 凡欲开展新技术、新项目的科室应按医院的有关规定履行申报审批手续，审批通过后方可实未申报即开展的扣3分。 做不到,扣5分/项。 所有手术病例均需按手术分级和围手术期管理规定执行。手术病人必须建立门诊病历,完善术前检查，签署手术知情同意书，书写手术记录. 做不到，扣5分。 度（3分） 施。 项目齐全、规范、整洁、字迹清楚、诊断与病历相符，涂改后须签字及注明日期。 规范签名，签名与处方权留样一致. 对医院规定的贵重药、特殊药品处方,由相应级别医师签名；开精神类、毒麻药品的医师,须有我院精神类、毒麻药品处方资格者，并按规定开出。 不符合，扣5分. 不符合，扣1分. 不符合，扣2分. 10、处方质量(5分) 按要求应用药品通用名，符合急3,慢7，10种慢性病不超过1月药量。 处方开具药品的用法、用量、适应证与药品说明书相符。 联合用药无配伍禁忌或不良相互作用,不重复用药。 专科疾病专科治疗，不跨科开药。 门诊开药符合国家或医院有关规定。 执行医院退药有关规定。 如给病人造成影响、不良后果按差错事故处理. 同一问题屡犯不改达3次以上 开展门诊危急值登记工作，发现危急值及时通知门诊医生和病人。 血生化：服利尿剂期间，每2周至少复查一次K、Na、Cl、Ca、BuN、C02CP。糖尿病人每三月至少检查血糖一次。 血气：呼吸困难、心功能不全、严重电解质紊乱患者入院常规检查，抢救期间随时检测。 肿瘤标志物：肝硬化患者每半年至一年检查。 血脂系列：高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病患者常规检查，阳性者每3月复查一次。 输血全项：需要、可能输血者,常规检查。 不符合，扣2—5分. 不符合,扣2-5分。 不符合，扣2-5分。 不符合,扣2—5分。 违反规定,扣2—5分 未执行，扣2分 造成严重后果的,吊销处方权。 扣当月奖金50%，科室管理分5分。 做不到，每次扣1-5分。 做不到，扣1—3分/项。 做不到，扣1分. 做不到,扣1分。 做不到，扣1分。 做不到，扣5分。 11、辅助检细菌学检查：体温连续3天超过38.5℃常规血查及危急值培养+药敏；疑有相关细菌感染,对脑脊液、胸腹水及大小便、痰液标本检测按上述要求进行,必胸腹水常规、生化、培养:胸腹水病人常规检查，疑有病情变化可酌情增加检查次数；必要时进行脱落细胞学检查。 B超检查：腹痛患者应用解痉药物无好转常规检查。 心电图检查：呼吸困难、心悸、胸痛、胸闷、高血压常规做心电图,阳性者每3月至少复查一次;病情变化、电解质紊乱者及时复查;应用利尿药期间每2周复查一次，必要时随时复查，应用抗心律失常药物，每1月复查1次。 摄片:呼吸系统疾病常规拍胸片，阳性者针对性做不到，扣1分。 做不到，扣3分。 做不到,扣3分。 做不到,扣1分。 做不到，扣5—分。 管理(8分） 要时做厌氧菌培养. 复查。 胃镜：上消化道疾患病人建议检查。 CT检查：经B超、胸片、化验检查可疑或明确的占位性病变，或肿瘤标志物指标异常增高,或行导管或手术治疗前的肿瘤定位，常规CT检查. 脑脊液常规、生化、培养:中枢神经系统感染、脊髓灰质炎常规脑脊液检查。必要时行特殊检查。 不得私自往外院转病人，需要转往他院的所有患者必须经本科主任同意。 非本科疾病患者如符合住院条件,及时请专科医生会诊，决定下一步治疗方案，不允许不经专科会诊直接转往外院。 专科病房无空床情况下，应由专科病房主任、护士长协调床位,必要时增加床位，或报医务处协12、收入院管理（8分） 调其他相关专业科室,特殊情况下可在急诊科留观. 因科室没床在急诊科留观的患者,专科医生应负责指导急诊科诊疗工作，科室有空床优先安排留观患者住院. 科主任外出期间，应授权科室高年资医师负责患者收入院协调及转院工作。 拒绝住院治疗的患者须写明原因，并签署拒绝治疗知情同意书. 各种手术、介入、有创操作、气管切开等诊断治疗，应有病人和医生签名的知情同意书。 留观或门诊手术患者病情应由接诊医生、术者本人负责解释、告知。 知情同意书要填写完整. 非患者签名应有签署授权委托书。 对堵漏差错要有记录，每月向门诊办公室上报。 做不到，扣5分。 做不到,扣5—8分. 未执行按乙级病历处罚 做不到,扣2分 做不到,扣2分/处 做不到,扣2分。 做不到，扣科室1分；积极上报的科室加1—3分。 未主动上报，扣5分；主动医务人员应主动报告医疗安全不良事件。 上报对预防医疗隐患有帮助，且科室无责任加5－10分。 做不到，每例扣3分。 做不到，扣8分。 做不到，扣8分. 做不到，扣8分. 私自外转病人，扣当事人50分,屡犯扣完当月奖金。 做不到，扣1分. 做不到，扣3分。 做不到，扣分。 13、知情同意制度（2分） 14、医疗安全（5分) 15、抗菌药物管理（5严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物;紧急情况下，临床医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量. 分) 抗菌药物应用必须具有明确适应症.根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、不符合，每例扣3分。 患者病理生理特点，选用相应级别抗菌药物。 抗菌药物的联合应用要有明确指征，并在病历里记载说明. 无指征联合用药,每例扣3分. 不符合的,酌情扣1－3分。 16、遵章守纪和 诊疗常规(3分) 17、医疗广告（3分） 医务人员在临床的诊疗活动中，能够遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章和诊疗常规。 科室未经医院有关部门允许，不得自行在各类网站、报刊、电视等媒体发布医疗广告.更不允许发布虚假、违法医疗广告。 不符合，扣3分。 18、劳动纪医生按时出门诊，不得迟到早退，不得以任何做不到,扣5分。 律(5分） 原因停诊. 做不到，扣2-5分。 值班医生须24小时在岗,不得以任何理由脱岗. 做不到，扣5分。 听班医生接到电话后须20分钟内到岗，不得推做不到，扣5分. 诿患者。 工作人员着装规范，挂牌上岗,态度和蔼，耐心细致。 做不到，扣2-5分。 专家门诊停诊前二日通知门诊办公室. 19、上级检参加门诊办公室召集的各种会议、培训,及时传无故不参加扣5分/次，未 落实扣5分 查及院下达并有效落实相关会议精神。 达的任务服从门诊办公室的工作安排，完成上级行政部不符合，扣5分。 （5分） 门及医院下达的指令性任务，按时完成各种报表。 在各项业务对口检查中达到合格以上； 表现优秀的科室奖励20分； 不合格的科室扣20分。 20、投诉与纠各科室应建立受理投诉和纠纷的渠道，设立由主组,有科室纠纷预防具体措施和纠纷处理的应急预案，及时参与本科室的医疗纠纷处理工作，并及时记录及制定整改意见。 21、医疗投诉处理过程（5分） 科室应加强医疗质量和医疗安全管理,严格执行上级部门和医院的各项规章制度和医德规范，避免医疗纠纷的发生。 科室发生投诉1次，经核实科室存在缺陷，扣5分；所发生的经济赔偿，参照医院有关规定执行. 科室无处理投诉和纠纷的机构扣5分,未建立受理渠道扣5分，无应急预案5分。 纷管理(5分） 任和护士长及相关人员组成的医疗纠纷处理小 患者对诊疗行为提出质疑后，科室医疗纠纷处理小组须进行积极处理，避免事态扩大；不能自行处理的,立即上报相关职能科室，配合职能科室完成事件的调查和处理,对有投诉和纠纷患者的医疗、护理质量进行把关。 科室在发生医疗事故后不及时处理，包庇纵容、弄虚作假，致使事态扩大,给医院造成不良影响或经济损失的，由责任科室及责任人承担后果，情节严重者给予行政处分.