住院工作制度

住 院 工 作 制 度 目 录

1住院部工作制度 2病房工作人员守则 3住院医师职责 4病房管理工作制度 5住院规则 6出、入院工作制度 7查房制度 8医 嘱 制 度 9住院病历书写制度 10会诊制度 11转 院、转 科 制 度 12疑难、死亡病例讨论制度 13术前讨论、审批制度 14急危重病人抢救、报告制度 15病房医师值班交制度

16医疗差错事故登记报告处理 17医 疗 工 作 管 理 制 度 18医疗质量管理制度 19医院感染管理制度 20病房感染管理制度 21医院废弃物处理制度 22抗生素管理制度 23医疗事故处理程序 24出具医疗证明的有关规定 25急救药品管理制度 26传染病报告制度 27病情告知、谈话、签字制度 28病案书写规范质量及管理制度 住院部工作制度

１．患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的入院申请单、门诊病历手册、医疗保险（合作医疗）证等办理住院手续，危重患者可先住院后补办手续。

２．患者住院应核对入院证件，登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院规则及病房有关制度，及时建立病历。 ３．病人住院后，经治医师要详细检查，尽早明确诊断，合理制定治疗方案，对疑难病例应及时请示科主任或业务副院长组织会诊。

４．对本院难以诊治的疑难危重患者，必须按转诊制度及时转诊。 ５．患者出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

６．患者出院由经治医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回患者住院期间所用院方物品。

７.病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应告知可能出现的不良后果及风险，并加以劝阻。如说服无效应报住院部主任或主管院长批准，由患者或其家属履行相关手续后方可出院。

病房工作人员守则

1、对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

2、对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

3、有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。

4、不要对病员讨论其他医院治疗和工作中的缺点和错误，以免造成不良影响。

5、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室处理。

6、有条件的科室对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置，病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。 7、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑。术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。 8、合理安排工作时间，避免紊乱躁杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

9、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷、痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。

10、按照病员患者的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的修养生活。合理地组织病员参加文娱活动。 11、重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决

住 院 医 师 职 责

一、在科主任和上级医师的指导下，担任住院病人的医疗工作和住院、门诊、急诊的值班工作。

二、对病员进行检查、诊断、治疗，病情观察，开写医嘱并检查其执行医嘱过程的情况。

三、认真书写住院病历，对新入院病员的病历，一般应予24小时内完成，并负责住院期间病情记录，完成出院病案小结。

四、向上级主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出转科或转院的意见。

五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好工作，对需要特殊观察重病员的，用口头方式向值班医生。

六、积极参加科室查房，对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次，科主任或上级医师查房，应详细汇报病情和诊疗意见。

七、认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

八、认真学习国内外先进医学科学技术，积极开展新技术，新疗法，带头参加业务学习，提高医疗质量。

九、随时了解病员的思想情况，生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，处理好医患关系。

十、在门诊或急诊工作时，应按门诊、急诊工作制度进行工作。

病 房 管 理 工 作 制 度

一、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师、总住院医师积极因素协助。

二、定期向病员宣讲卫生知识，做好思想、生活管理工作，要向病员宣讲住院守则。

三、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，物品和床位摆设整齐，固定位置，末经护士长同意，不得任意搬动。

五、医务人员必须穿戴工作服帽、着装整齐、病房内不准吸烟，保持清洁卫生，并注意通风。

六、护士长全面负责保管病房财产，建立帐目，定期清点，管理人员调动时要办好交接手续。

七、非住院病员不得在病房内留宿，需要陪人时由医师根据病情决定，有事经主治医生批准。

八、定期召开病人座谈会，征求意见，及时改进病房工作。

住院规则

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理、安心修养。

2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持室内外环境整洁与安静，不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员不经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后，方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。 8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。

9、为了避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

出、入 院 工 作 制 度

1、病人入院必须经本院医生同意，并持医生开具的“住院证”，携带门诊病历、现款到住院处办理住院手续后方可入院。急危重病人可以直接入院，但必须在抢救治疗的同时尽快办理住院手续。

2、病人住院须填写完整的门诊病历（包括封面各项）。 3、病人入院后，医务人员应主动热情接待，及时安排床位，填写住院登记卡及发放有关生活用品，介绍住院规则及病房管理有关制度等。

4、一般病人，可自己办理手续后进病房，对危重病人由门诊室护士护送到病房，并详细交待有关事宜。

5、病人入院后，值班或主管医生应及时检查病人，安排治疗。 6、病人出院由主治医师决定，并开出院医嘱，病人在接到出院通知后，应及时到住院处结清帐目，办理出院手续，然后到护士办公室还清物品，凭主管医生开具的“出院证”，方可离院。 7、主治医生对出院病人住院期间的诊治情况应写好出院记录，并同时写于门诊病历本上。根据需要出具：“疾病诊断证明”。 8、如病人病情尚需住院，但家属或病人主动要求出院者，主治医生或经治医生首先应就病情及预后与病人或家属谈话，并记录在病历本上，作为自动出院处理，由病人或家属签字，责任自负。 9、病员出院前，主治医师应告知出院注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见，以便改进工作。

10、对住院期间个别故意的病人或家属，除做好必要的解释工作外，应及时通知院治安小组或有关部门协助处理。

查房制度

1、病房实行科主任（副主任医师）每周查房1—2次，主治医师每日查房一次，住院医师对所管的病人每日至少查房2次。 2、科主任（副主任医师）查房，应有主治医师、住院医师及护士长参加，住院医师或主治医师对所查的病人应负责报告病情及治疗情况，提出需要解决的问题。科主任（副主任医师）对所查

的病人以及主治医师的处理方案，应作出肯定性的指示和提出意见，主治医师及住院医师应作好记录，并负责组织实施。 3、对危重病人应进行重点查房，住院医师随时观察病情变化并及时处理，主治医师指导并帮助住院医师进行抢救，必要时可请副主任医师共同诊治。

4、查房的内容及范围；（1）科主任、副主任医师查房，主要是解决本科的疑难病例审查新入院及危重病人的诊断治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查下级医师所开的医嘱、病历书写及护理人员的护理质量，以及对实习医生、进修医生和本科下级医师进行带教等。（2）主治医师查房主要是对所分管的病人进行系统的查房，尤其是对新入院的、危重的、诊断不明及治疗效果不佳的病人进行重点检查和讨论；检查或抽查有关医嘱及病历，补充、修改和纠正下级医师的诊断、治疗及手术方案；决定病人的出院、转科等问题。（3）住院医师查房主要是对本人所管的全部病人进行经常性的、系统的查房。对危重、疑难、手术后病人进行全面系统的检查；分析各种化验、辅助检查的结果，及时补充修改诊断和治疗方案，检查当天的医嘱执行情况以及实施上级医师的指示等；（4）进修医生、实习医生跟随住院医师一起查房。（5）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理制度的实施执行情况和护理质量，研究解决重点疑难问题以及危重病人的护理计划落实情况，并结合实践进行带教。

医 嘱 制 度

1、住院医嘱应在上午上班后2小时内开出，要求层次分明，内容完善、清楚，数据准确，字迹清晰，书写规范，不准涂改，如需要更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样，医嘱要按时执行，临床医嘱应向护士交代清楚。开写，取消和执行医嘱都必须签全并注明时间。

2、医师所开医嘱，护士不能更改，对可疑医嘱应向医师提出，经核实后再执行。紧急抢救或施行手术中医师可以下达口头医嘱，护士必须复诵口头医嘱一遍，并经医师验证药物后方可执行，事后医师应及时补记医嘱与签名。

3、护士每天查对医嘱1次，每周由护士长组织查对一次。转抄、整理后的医嘱，须经另一人核对，方可执行。

4、手术后和分娩后的病人，要停止术前和产前医嘱，重开新医嘱，分别转抄与医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待 清楚，并在护士值班记录上注明。

6、如因特殊情况医师不在或工作脱不开身时，护士可根据病情对症处理，但应作好记录并及时报告医师补写医嘱。

7、重整医嘱时，应写明重整日期与时间，仍需继续执行的医嘱要写上原医嘱的时间。新开医嘱要写上新开医嘱的时间，以防错漏。

8、重整医嘱、术后医嘱和产后医嘱，均要划一道红线作为标志。 9、医师在填写医嘱的同时，应负责填写有关处方及化验单，放射单等各科检查申请单。特殊治疗和检查，应提前一天下达医嘱。

住 院 病 历 书 写 制 度

1、病历书写应按卫生部、省（区）卫生厅（处）颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。

2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名可以例外，诊断结论、手术名称应按《全国疾病和手术分类标准名称》填写。 4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。

5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员审查修改并签名。

6、住院病历的内容和要求：（1）凡新入院病人必须书写一份完整病历，其内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、出生地、民族、工作单位或住址、联系人、住院日期、病人主诉、现病史、既往史、个人生活史、家庭史、（女病人月经史、生育史）、体格检查、辅助检查、初步诊断、病历摘要、治疗处理意见、记录姓名及记录时间等。（2）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历。（3）新入院病人，当天首次记录一次，3天内每天记录一次，3天后每3天记录一次，对危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化，检查所见，病情分析，上级医师查房意见、治疗经过及效果，会诊结论，转出或转入等，各种讨论应详细记录。（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辨证施治的讨论。（6）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，请他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签名。（7）手术病人的术前讨论、手术通知单、病历、检查申请单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，急危病人应于术后及时完成。 7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；副主任医师、主治医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任（副主任医师）及主治医师查房的内容之一。

8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，出院总结和死亡记录应在当日完成（死亡病历讨论也应做详细记录）。各种记录不得遗失，经主治医师、主任（副主任）医师检查签名后交住院处办理手续。

9、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

10、病历于病人出院三天内由病案室归档。

会诊制度

1、住院病人由于病情复杂，诊断困难，治疗效果不佳或发现新的疾病及并发症，需请他科（院）协助诊断治疗的，可以申请会诊，会诊可分为下列几级：

（1）科内会诊：是本科范围内的小型会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。

（2）科间会诊：是请求他科参加的会诊。由主治医师提出。经科主任，主任（副主任）医师同意，填写会诊单，经主治医师以上人员签字后送被邀请科室，被邀请科室应及时派出主治医师以上人员前去会诊。

（3）院内会诊；是本院内较大的集体会诊。由科主任提出，经院长同意并确定会诊时间，负责通知各有关科室人员参加，会诊

由申请科主任主持，院办公室派人参加，必要时请主管医疗的副院长参加。

（4）院外会诊：本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊由科主任提出，经院长批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点，填写会诊单送往邀请单位医务科。院外会诊由申请科主任、主任（副主任）医师或院办公室主持，必要时可请院领导参加。如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊，或函寄病人的检查材料如X光照片、病理切片等，请求书面会诊。 （5）紧急会诊：科内、科间及院内的紧急会诊，分别由经治医师、主治医师、科主任或主任医师提出，被邀请的科室及人员必须随请随到；院外的紧急会诊，由主任医师提出，院办公室负责实施，发出邀请时必须注明“紧急‘字样，并注明请求对方到达的时间。

2、不论科内、科间、院内、院外的小型会诊或集体会诊，必须按会诊的等级分别由有关医师认真做好会诊前的准备工作，会诊中要详细介绍病情、诊断、治疗等方面情况，提出请求解决的有关问题，并认真作好会诊记录。会诊结束后，主持人进行会诊小结，并负责组织实施。

转 院、转 科 制 度

1、转院制度：

（1）因限于技术和设备条件，本院不能作出确诊和进行有效治疗的病人，可转院检查治疗。转院的原则是只限于转上级医院、专科医院以及本院没有设置该病房的专科性医院等。实行公费定点医疗的单位职工病人只能转往规定的上级定点医院。 （2）住院病人转院经科内讨论后由科主任提出，经主管院长批准，方可转院。

（3）危重病人如需转院，应先留院处理，等病情稳定脱险后，再行转院。确需立即转院者应按规定明确责任和办理手续签字，方可转院。

（4）病人转外院，本院原则上不派人员护送，如确需护送，由医院与病人家属或单位协商，护送人员的一切费用均由家属或病人单位负责。

（5）病人转院由经治医师写好病情摘要，随病人一同转去，如需X光片等原始资料，由对方医院出面办理借出手续。 （6）转院病人转院前必须办理出院手续，结清帐目，还清物品。 2、转科制度：

（1）病人主要疾病属于他科，本科不能解决，或是病人入院后新发现或合并他科疾病并已占主导地位，本科疾病处于从属疾病

时，经他科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师会诊后，可转他科住院治疗。

（2）病人转科前，经治医师应负责写出转科病历小结，护士长负责结清病人在本科住院的帐目，办理转科手续，由护士携带病历、药品等把病人送往他科，并办理交接手续。

（3）接收科室对转入病人及时安排床位，写好转入病历，认真做好诊治工作。

疑难病例及死亡病例讨论制度

1、开展临床病例讨论旨在总结临床经验，提高医疗、诊断和护理水平、质量。各科室定期或不定期举行。讨论可以是一科性讨论、几科联合性的讨论和全院性的讨论等。

2、开展临床病例讨论会，必须事先做好准备，负责举行的科室指定主治医师将有关材料认真加以整理，尽可能做出书面摘要，于讨论前印发参加讨论的人员，重点发言的人员要预先作好发言准备。

3、讨论会由举行科的主任（副主任）医师或主治医师主持，并负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见，讨论结束后应作归纳总结。

4、讨论应认真做好记录，记录可全部或摘要归入病历一起保存。 5、全院性的讨论会，由院办公室组织举行，由业务副院长或院办公室主持会议，参加人员应相应扩大。 6、病例讨论会可分为下列几种：

（1）疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任主持，组织有关人员参加认真进行讨论，以便早期诊断，决定治疗方案。 （2）临床病例讨论：选择疑难或临床诊断与病理诊断不符合的病例进行讨论，一般联合几科进行，由经治科的主任、（副主任）医师主持，讨论前要做好准备，通知有关的临床科室及病理室人员参加，以先 临床讨论，后病理讨论的方式进行。

（3）死亡病例讨论：死亡病例讨论会，一般应在死亡后一周内召开：尸检病例，待有病理报告结果后进行，由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论情况全部记入病历。

术前讨论、审批制度

1、凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

2、科主任每周定期组织全科有关人员（包括进修、实习医师）进行术前讨论，内容包括诊断、手术适应症、手术方案、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及对策，并把讨论记录归入病案等。

3、对重大、疑难、新开展手术，及有关领导人的手术，应重点进行术前讨论，由负责手术的科主任、主任（副主任）医师主持，参加手术的以医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、麻醉种类、术中及术后观察注意事项及护理要求等。必要时可请病人家属及单位派人参加，科室应把术前讨论结果报院办公室。

4、具有教学意义的病例和所开展手术，应有科主任组织全科人员参加，进行系统讨论，必要时主管院长参加。 5、根据各级医师手术职责，其各类手术审批权限如下： （1）进修医师或住院医师，除门诊常见小手术外，无其他手术审批权。

（2）中等以下及以上手术，如阑尾切除术，疝修术，简单的乳房切除，单纯的甲状腺瘤切除、鞘膜积液、体表肿瘤摘除，一般四肢手术（不包括截肢）及胃大部切除术、复杂骨折开胸手术等，由科主任审批，科主任或主任（副主任）医师主刀。

（3）凡是破坏性大的手术，如截肢手术、组织器官移植术、新开展的手术等，由科主任审查同意，再报请主管院长批准后才能手术。手术也应有科主任或主治医师主持。

（4）中干及副高职称以上病人的手术，由科主任提出申请，由主管院长审批。

急、危、重病人抢救、报告制度

1、各科室要认真加强对危重病人抢救工作的组织和领导，积极、及时、有效地进行抢救，做到组织实施，制度落实，措施落实。 2、各科室的抢救工作，由科室的主任（副主任）医师、主治医师组织，院内的大型的抢救工作由院办公室组织进行，必要时可由院长或副院长组织。

3、凡正在抢救的危重病人，应常规填写病危通知单一式叁份，分别上报院办公室、住院处、及时通知家属的单位，并对其病情的发展和预后作详细交待和说明，做好思想工作。

4对干部危重抢救病人，应及时报告院办公室（非办公时间，报告总值班）。院办公室（或总值班）应立刻报告所在单位或有关部门。

5、凡经抢救的病人、必须详细记录病情变化及治疗经过和效果。及时总结分析情况，以便补充、修改或调整治疗方案。必要时应请求紧急会诊。

病房医师值班、交制度

1、病房医师实行24小时一、二线值班，值班医师要履行值班职责，坚守岗位，不得擅自离开病房，院内有事离开科室，必须向值班护士说明去向和时间，如遇特殊情况外出，必须找人顶班后方能离去。

2值班医师应提前十分钟，并接受各级医师交给的医疗工作。后全面巡视病人，对危重病人进行床头交，并认真做好病情记录。

3、值班医师在非正常上班时间负责本科室各项临时性的医疗工作和各种危重病人处理工作，对新入院的病人要及时检查和处理，并书写病历和入院记录。

4、值班医师遇有疑难问题和特殊情况时，应请示上级医师或科主任协助处理。

5、值班医师中午和夜间必须在值班室休息，当护理人员有事报告时，应立即前往巡视和处理，不得下达口头医嘱。

6、值班医师必须常规参加晨会，并将本班的有关情况及危重病人进行重点汇报，交清尚待处理的工作，然后参加查房，处理完所管病人后，方可下班休息。

医疗差错、事故登记、报告和处理制度

1、各级医疗、护理人员在医疗、护理工作中，一定要加强工作责任性，加强业务技术训练，搞好医护质量管理，积极开展医疗事故、医疗差错的防范工作，努力杜绝事故，把差错的发生率减少到最低限度。

2、各科室要建立医疗差错、事故登记制度，并由护士长负责专门登记，院办公室、护理部要有专人管理医疗差错、事故工作。医院成立医疗差错、事故技术鉴定工作委员会，负责调查、鉴定、处理医疗差错和医疗事故工作。

3、凡发生医疗差错、事故，直接责任者必须立即向科主任、主任（副主任）医师、主治医师及护士长报告，科主任、护士长应尽快（24小时内）报告院办公室及护理部，负责人应在24小时内写出事故报告交科主任，科主任于3—5天内组织有关人员讨论，并将事故发生的原因、性质和处理意见等上报院办公室。 4、当发生医疗差错、事故，应立即组织抢救和治疗，积极采取补救措施，努力控制事态的发展，减轻或消除不良后果，并认真做好善后工作，尽量挽回影响。

5、发生差错、事故的有关记录及检验、药品、器械、标本等必须妥善保管，不得擅自涂改、销毁，严禁伪造现场，对违反者要严肃处理。

6、严重医疗护理差错，分别由院办公室或护理部作出处理结论，属于医疗事故或不能定论的医疗纠纷，由院办公室整理材料提请院医疗事故鉴定委员会讨论，作出最后定论及处理意见。 7、医疗差错、事故的处理原则，应以卫生部关于《医疗差错、事故鉴定处理的有关规定》及“甘肃省医疗事故 处理办法实施细则”为依据，在讨论、鉴定和处理时应认真听取当事人的意见，科室和有关领导要认真做好当事人的思想工作。做到提高认识，分清责任，明确性质，吸取教训。

医 疗 工 作 管 理 制 度

为了强化医疗质量的管理，切实贯彻执行医疗护理等各项制度规定，促进各项工作顺利进行，更好地为病人服务，特制定本制度。

一、医务工作人员必须坚守工作岗位，不迟到，不早退、脱岗或干私活，每发现一次，给予相应的处罚。

二、值班人员必须坚守工作岗位，值班护士不准在上班时间睡觉和离岗，值班医师必须在规定时间内才能到值班室休息，要做到随叫随到。

三、值班医师如因特殊情况需要离开时，必须告诉值班护士离开的去向、时间、原因，要有同科医生顶替，其他值班人员同

样。

四、值班人员必须在下班前10分钟到达岗位，必须了解住院病人的病情。如有违反，根据次数和情节给予相应处理。

五、医务人员必须认真执行首诊负责制，不得推诿病人。如要转科转院须在初步处理后，征得同意由医师指定人员联系。

六、严格按照《医疗文书书写规范》的要求书写，病历率须达95%以上，处方合格率达100%。加强质控工作，降低院内感染率。

七、建立科室交叉监督制度，临床监督医技检查报告质量，医技监督临床申请单书写质量，并将结果每月一次报告医务科实行奖惩。

八、医护人员应分工合作，相互支持，凡抢救危重或大批伤员、中毒、事故病人应服从医务科、护理部调配，违者严肃查处。

医 疗 质 量 管 理 制 度

一、领导小组把医疗质量放在首位，并把质量管理工作纳入医院各项工作中去。

二、建立健全的质量保障体系，建立院科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三、管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立和制定切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理工作目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。

五、加强对全体人员进行质量管理教育工作，组织其参加医疗质量管理活动。

六、医疗质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期或逐级上报。

七、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审，同时将结果及时反馈科室，对存在问题应及时整改。

八、科室医疗质量评价每月进行一次，全院医疗质量评价每季度进行一次。

九、科室应建立质量评价登记本，记录每次评价小结，随时进行分析，定期向院长汇报。

十、医疗质量评价标准应依照医院医疗质量标准执行。

医 院 感 染 管 理 制 度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国传染病防治法实施细则》以及《消毒管理办法》的规定。

二、建立健全的医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，认真履行职责。

三、医院要制定医院感染控制方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件。

四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。 五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对职工进行预防医院感染的宣传教育工作。

六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室和预防接种室）清洁、消毒或无菌的监控措施，并定期检查。

七、建立合理使用抗生素的管理办法。 八、建立医院废物处理的管理办法。 九、建立一次性医疗器械的管理办法。 十、建立医院消毒剂管理制度。

病 房 感 染 管 理 制 度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度，如无菌操作，消毒制度和一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

二、配合感染管理科的监测，及时填写感染发病率登记表，如遇医院感染流行时，应及时报告感染管理科。

三、积极参加医院医院感染管理的培训，协助感染科做好医

院感染管理的控制和预防工作。

四、合理使用消毒剂，并注意其影响因素。

五、对一次性医疗用品，用前应判定其是否合格，用后应进行无害化处理。

六、医护人员在接触病人，从事医疗活动前后应洗手或进行消毒。

七、病房湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布，用后消毒。

八、垃圾应置塑料袋中，封闭运送，医用垃圾与生活垃圾分开，感染性垃圾必须进行无害化处理。

九、病人出院、转院或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。 十、发现传染病人，按相应的消毒隔离原则处理。 十一、病人衣服、床单、被套每周至少更换1~2次，枕心、被褥和床垫定期暴晒或消毒，病人出院后立即更换。

十二、治疗室、病房、厕所各有专用拖布，标志明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒；病房内应定时通风换气，必要时空气消毒。

医 院 废 弃 物 处 理 制 度

一、团体生活垃圾要分检袋装，送到指定地点投放，垃圾箱应加盖并定期清理，喷洒消毒液或喷药灭蚊蝇。

二、污水、污泥末经消毒或无害化处理，不得排放、清例或作家肥，处理后的污水，污泥应符合国家标准，由总务科派专人处理。

三、一次性医疗用品用后必须毁形和进行无害化处理，不得再次流入市场；病人用过的针头、输液器应放入防水、耐刺容器内，送供应室消毒或销毁。

四、各类型一次性引流袋使用后，引流液以1%比例加入强力消毒剂消毒30~60分钟后，方可倒入下水道，引流管、引流袋浸泡消毒后毁处理。

五、被血液、体液污染的付料应装袋，用红色标志送焚烧或洗消处理；特殊感染（气性坏疽、氯脓杆菌、耐甲氧西林金葡萄菌）病人使用后的付料，必须焚烧处理。

六、检验科各种废弃标本，应灭菌处理或焚烧。

抗 生 素 管 理 制 度

一、合理应用抗生素的目的：

1．有效地控制感染，最大限度地减少抗生素的毒副作用。

2．避免引起人体的微生物失调及医院感染的发生。 3．减缓细菌耐药性产生，延长抗生素使用时间，减少开支。

二、应用抗生素的基本原则：

1．感染的严重程度和感染的部位；分析可能病菌对常用抗生素的敏感性；了解本院几种常见细菌的基本药敏谱。

2．熟悉所选择抗生素的抗菌谱、药物动力学特点和不良反应。

3．预防用药时，应明确感染的最危险时机，估计引起的常见细菌，尽量缩短预防用药时间。

三、合理应用抗生素的规定：

1．已诊断或估计为病毒性疾病者不使用抗生素。 2．发热原因不明一般不用，以免影响病情诊断和病原体检出。

3．避免皮肤粘膜局部使用，严格掌握适应症来选用抗生素。

四、抗生素应用及管理规则：

1．药剂科购药必须符合规定，不得购入“三无”药品。 2．执行药品有效期规定，不得应用过期失效的药品。 3．药剂科经常与临床科室取得联系，了解用药信息和耐药菌发展趋势，以便更新或选购。

医 疗 事 故 处 理 程序

一、凡发生医疗事故或事件，涉及的医务人员应立即向本科室负责人报告，科室负责人随即向医疗单位负责人报告。

二、妥善保管各种原始质料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。 三、封存保留因输血、输液、注射、服药等引起不良后果的现场实物，以备查对

四、医疗单位对发生医疗事故应立即进行调查处理，并报告上级卫生行政管理部门，病员及家属可提出查处要求。 五、凡发生医疗事故，临床诊断不能明确死亡原因的，在有条件的地方必须进行尸检。

六、病员及其家属和医疗单位对医疗事故的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所做结论或对卫生行政部门所做结论或处理不服的，病员及家属和医疗单位均可在接到结论或处理通知书之日起15日内，向上级医疗事故鉴定委员会申请鉴定或上一级卫生行政部门申请复议，也可直接向当地起诉。

出具医疗证明的有关规定

1、具备执业医师资格的高年资住院医师或以上职称的医师才具有资格出具医疗证明书，并且不得出具与自己执业范围无关的医疗证明书。

2、出具医疗证明书的经治医师应按照病情诊断如实书写。所写内容必须有客观依据，不得推论。

3、在医疗证明书上写明诊断及证明有具体内容应记录在病历上，建议病假的天数要大写，并有医师签名。医院加盖医疗专用章。

4、门诊医师出具的医疗证明书必须经门诊服务中心按规定内容专人登记，然后再盖医疗专用章。

5、病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来定假期时间的长短。

⑴ 一般疾病3-5天以内； ⑵ 严重、慢性疾病一个月以内；

⑶ 严重影响日常生活或生活不能自理疾病，如大手术、晚期癌症、严重

脑外伤，中风等可酌情延长至二至三个月。

⑷ 特殊情况病假时间超过3个月，须经医务科批准。 6、计划生育证明，由有关科室两位主治医师以上职称签名，申办品专用疾病诊断证明，由指定医师开具证明书。

7、死亡证明必须由在场的两位医师签名，并由医院审核盖章。 8、经治医师凭原始病历给患者补办的医疗证明书，须经医务科批准盖章。

急救药品管理制度

1、 各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、 根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。

3、 定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，

过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销，保持一定基数，专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。

传染病报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，执业医士有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。

一、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和传卡，要项目齐全、字迹清楚，住址写到行政自然村，不得有缺项、漏项。

二、发现甲类及按甲类管理的传染病须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。

三、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生以最快的速度报告防疫科。

四、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。

五、医院防保人员应根据《传染病疫情监测信息报告管理办法》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

六、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按《传染病防治法》规定追究行政、法律责任。

病情告知、谈话、签字制度

根据《消费者权益保》、《执业医师法》及《病历书写规范》等有关法律、法规，为充分尊重病人的知情权，特制定本制度。

一、下列情况医师需履行告知义务： 1、入院时患者知情告知书及授权书签属。 2、非手术病人入院后72小时内谈话。 3、手术前的术前谈话及麻醉谈话。

4、术后或术中发生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊变化者。

5、在诊疗过程中病情突然变化、病情加重者、检查有重大发现或治疗有 明显变更时。

6、有创检查、特殊诊疗活动或试验性治疗、使用有较大毒副作用药物等。 7、输血前告知。

8、转院、转诊及重大会诊。

9、门诊实施手术或使用有明显毒副作用药物及毁损性手术等。 二、告知内容：

1、非手术病人应在入院72小时内将患者的主要病情、重要体检、检验、影像检查结果、诊断、已采取的医疗措施、拟进行的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、患者及家属应注意的事宜、并发症及预后等及时告知、记录，并嘱患者或委托人签字。

2、手术患者、有创检查或风险较大的诊疗活动、输血、特殊检查或使用有较大毒副反应的药物等，除进行上述告知外，尚须增加有创、特殊检查谈话同意书，麻醉、手术知情同意书、输血同意书等，并对可能出现的可预料或意外情况和已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录，并请患者或委托人签字。

3、手术后对术中所见、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症、术中使用置入材料的厂家、类别、类型、数目、产品合格证及编码识别应详尽说明、记录，并请患者或委托人签字。

4、病情突然变化、病情加重、治疗有明显变更应及时谈话、及时记录，告知患方病情发展情况、治疗措施及理由、风险、效果、并发症、预后等情况，并请患者或委托人签字。 5、转院、转科等途中可能出现的情况或必要的措施等均需谈话与签字。 三、其它

1、谈话记录应注明记录时间（记录到××年××月××日××时××分）。

2、患方签字人为患者或由患者确认的委托书上的被委托人或无完全民事行为能力人的监护人。

病案书写规范、质量检查及管理制度

病案书写是临床诊疗工作的基本技能，也是诊疗工作的全面记录和总结，它完整地记录了患者住院治疗检查的全部资料，不仅是医院临床科研、教学和信息管理的重要根据，更是法律文书的一部分，同时也是医院管理中考核医务人员医德医风、评价医疗服务质量及医院工作绩效的重要依据。为进一步加强病案管理工作，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》等的要求，结合我院的具体情况规定如下：

一、病案管理组织网络

1、科主任与护士长为责任人，科主任对全科的病案质量负责，护士长对病案中的有关护理部分负责。各护理单元也应明确一名质控护士（名单报医务处备案）对病案相关部分进行督促和检查，并及时向科主任反馈存在的问题。

2、病案室和医务处邀请专家对全院病案质量进行中间监控

和终末评定，每月将评定结果上报医务处。医务处每月在《质量考核通报》中向全院通报上月出院病人病案质量终末评定情况，并负责提出与相应科室效益工资挂钩。

3、医院定期或不定期组织专业人员抽查各病区在架病案质量，并参与病区病案讨论（含死亡病例讨论，重大、疑难手术病例讨论、新开展手术讨论等），并负责对乙级、丙级病案作最终评定。每年定期对新工作人员进行病案书写培训，不定期对住院医生进行病案书写考核等。

二、病案内涵质量要求 1、病案首页

自2002年元月起已使用卫生部制定的新的全国统一的病案首页。病历首页中涉及到帐目的部分由财务部门填写，涉及到临床医师填写的部分，由本院医生按ICD—10编码及其他要求逐项填写，各级医生对病案的审阅签名应在患者出院时一并完成，科主任可在一周内到病案室签名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人员按要求逐项填写。

2、入院录

新来院工作的临床住院医生，在轮转期间完成10份大病案的书写，经考核合格后方能书写入院录。实习医生不得书写入院录。进修医生必须经本科室考核审定后方可书写入院录，且本院上级医生必须认真审阅。大病历或入院录的体格检查中必须包含有单项的专科情况具体内容，否则视为不合格病案。辅助检

查必须注明检查医院、时间、结果。外院的病理、X线片等报告，若来自二级以下医院，则需本院相关科室会诊，并出具会诊报告，在病案中留存；若来自三级医院，则需将报告（复印件）留存在病案中，若检查时间超过2周，不能作为入院诊断的依据，而只能作为参考，需在本院复查。

3、病程录

首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写。本院各级诊治医生，应及时对进修、实习医生（含下级医生）书写的病程录作必要的修改和补充，并按要求签署全名。除此以外，自己还要认真书写病程录。要求每三次病程记录中，必须有一次本院医生所写的病程记录。出院前的最后一次病程记录，必须对病人住院全过程进行小结，包括入院时的简要病情、主要检查及诊治过程、治疗结果、出院诊断及出院后需要特别注意的方面。手术患者出院，若有未拆线或引流管未拔除等情况，需同时在最后一次病程记录中详细说明原因和处理方法。

4、疑难危重病例讨论

入院一周诊断不明、疗效不明显、重危病人持续抢救两天以上，主诊医师应及时汇报科主任，组织科内病案讨论，院质控室相关专家参加，必要时可邀请其他科人员参加。疑难危重病例讨论记录不需另立单张，只需接在病程记录后另立单行写。内容应包括讨论的时间，地点，主持人及其他参加人员的姓名、职称（职务），记录人姓名及各位医生的发言内容等。记录者签名，主持

人总结并审签。

5、会诊记录

申请会诊必须规范填写申请单，主要内容应包括简明扼要的病史，体格检查，辅助检查结果，请求会诊的目的，急会诊必须注明请求会诊时间（具体到时分）。会诊医师会诊后必须在会诊申请单上认真记录会诊意见，主要内容包括询问病史、具体诊断和鉴别诊断的体检及辅助检查结果、诊断、处理意见、签名、会诊时间（如为急会诊，须具体到时分）。院外会诊申请单，需经科主任或主任医师审签，被邀请医师需在会诊单上签署会诊意见，病程记录应反映会诊医师的讨论、分析及指导意见。院内集体会诊或院外会诊记录要求同疑难危重病例讨论记录。

6、术前讨论

凡规定范围内的病种，必须认真进行术前讨论。原则上无术前讨论录和科主任审核签字的手术审批，医务处不予办理。讨论内容重点为手术方式、术中可能出现的问题及应对措施，记录格式与病案讨论记录一致，但需注明“术前讨论记录”。其它特殊病例（外宾、老干部、知名人士，手术致残或毁容、同一病人24小时内再次手术，外院会诊手术，器官移植）或因其它各种原因可能引发纠纷或可能使矛盾激化的非规定范围内的病例，主诊医师应提请科主任及时组织讨论并作详细记录放入病案。必要时汇报医务处，由医务处组织讨论。（详见“术前讨论制度”）

7、手术记录

原则上手术记录应由主刀医生书写，特殊情况可由一助书写，但其书写的手术记录必须经过主刀医师审阅，并签名以示负责。新、大、疑难、特殊手术，必须由主刀医师书写。若为会诊手术，手术记录应由会诊医师书写，特殊情况可由本院一助书写，但会诊手术医师必须签名以示负责。手术通知单、术前小结、手术同意书、麻醉记录单以及手术记录等内容中的手术者、一助等医生的姓名和排序必须一致，以免由此引发纠纷。

8、麻醉记录

按要求逐项填写，存入病案中的复写页应当清晰，其中病人手术日期、病情分级、麻醉编号、特殊情况及术前、术后诊断，手术组人员姓名、排序，麻醉医生姓名等必须准确无误。有关麻醉科单独填写的内容（含镇痛泵起用时间、镇痛期间观察记录、停用时间等）也应完整、及时、准确、认真。

9、出院记录

一式两份，内容一致，用圆珠笔按规定进行复写（出院记录一式两份必须一致）。各项内容按要求详细填写，尤其是住院期间治疗经过、重要的辅助检查结果及出院时病人的全身状况等。手术病人还应包括手术方式、术后病理报告等内容。若为进修、实习医师所写，本院诊治医师必须认真审阅并签全名，以示负责。

10、死亡讨论记录

患者死亡后讨论在一周内完成，特殊情况及时完成。进行尸检的病例可在接到尸检报告后进行。科主任或副主任医师以上人

员主持。讨论记录要求本院医师书写，记录者签名，主持人要总结并审签，重点内容为诊断及死亡原因的分析以及应吸取的经验教训方面，同时要在死亡讨论记录本上详细记录，各级医师发言均要记录完整。

11、辅助科室检验报告单

医技科室在填写各项检验报告单时必须按要求逐项填写、字迹清楚、描述规范、不得缺项。各临床科室在粘贴检验报告单时必须认真核对，如发现明显差错由诊疗组负责。

三、病案质量评定标准

1、评定标准：按江苏省卫生厅的《病历书写规范》（2003版）住院病案质量评定标准执行。

2、有争议最终评定结果以医院病案管理委员会讨论结果为准。

四、病案回收

为使住院统计数据及时准确，病案应于患者出院当日完成，次日（最迟不得超过2日）由病案室工作人员下病房回收登记，由专人作质量检查和归档。病房、病案室在病案交接时均应有签收记录以备查。

五、病案使用

1、病案室设病案借阅室，借阅病案未经许可不得带出借阅室。

2、如因死亡病案讨论、再住院等特殊原因需要借阅病历，

由本院工作人员前往病案工作室按规定填写“病案借阅申请单”后借出病案，所借出病案在借出后7日内完成有关工作后及时归还病案室。

3、本院工作人员因科研、教学需要等原因需要外借病历，需填写“病案借阅申请单”并由医务处批准，方可办理有关借阅手续，借阅期限一般7日，特殊情况未能及时归还，需要重新办理借阅手续，否则视为超期。

4、患者及其代理人、机关、、、保险公司等要求复印病案中的有关内容，需按规定持相关有效证件到医务处办理有关手续，病案中可复印的内容按卫生部相关规定执行。任何人不得将病案的内容直接交给患者自行复印。

5、借用的病案，应妥善保管，不得进行任何涂改、转借和拆散，更不能丢失，否则由借阅人承担相关法律责任。 六、实行病案质量与个人奖惩进行挂钩。