维普资讯 http://www.cqvip.com
・６・ 吉林医学２００８年１月第２９卷第１期 胫腓骨中下段开放性骨折１００例治疗分析 廖小明，李濂，汤湛波，莫锦新（广东省肇庆市鼎湖区人民医院骨外科，广东肇庆５２６０７０） ［摘要］ 目的：探讨胫腓骨中下段开放性骨折的治疗方法及临床疗效。方法：回顾性分析自己１Ｏ余年所收治的１００例胫 腓骨中下段开放性骨折的临床资料，进行总结，并随访１—１０年。结果：骨折临床愈合、对位对线满意、软组织一期愈合、伤肢功能 基本恢复６８例，占６８％；伤口感染１１例，占１１％；骨不连或延迟愈合７例，占７％；畸形愈合或钢板断裂４例，占４％；创伤性关节 炎、踝关节不同程度僵硬者１Ｏ例，占１０％。结论：胫腓骨中下段开放性骨折的治疗以支架外固定法为首选，钢板螺钉内固定为 次，而跟骨牵引配合夹板或”Ｕ”型石膏外固定又次之，交锁髓内钉内固定则为相对禁忌。 ［关键词］胫腓骨中下段；骨折；治疗 Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ １００ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｌｌ ｏｐｅｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ｍｉｄｄｌｅ ａｎｄ ｄｉｓｔａｌ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａ ＬＩＡＯ Ｘｉａｏ—ｍｉｎｇ，ＬＩ １２ａｎ，ＴＡＮＧ Ｚｈａｎ—ｂｏ，ｅｔ ａｌ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｄ￣ｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ§Ｈｏｓｐｉｔａｌ￣ｏｆ Ｄｉｎｇｈｕ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｚｈａｏｑｉｎｇ ｃ ， ＧｕａｎｇｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｚｈａｏｑｉｎｇ ６Ｄ７ｏ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｏｐｅｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ｍｉｄｄｌｅ ａｎｄ ｄｉｓｔｌａ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａ． Ｍｅｔｈｏｄ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １００ ｃａｇｅ，．８ ｗｉｔｈ ｏｐｅｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ｍｉｄｄｌｅ ａｎｄ ｄｉｓｔｌａ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａ ｔｅｒａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒ ｉｎ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ １０ ｙｅａｒｓ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ １ １０ ｙｅａｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｅａｌｉｎｇ ｏｆｆｒａｃｔｕｒｅ，ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｉｖｅ， ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅａｌｉｎｇ ｏｆ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ，ａｎｄ ｂａｓｉｃａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｒｅｓｔｏｒｅ ｏｆ ｗｏｕｎｄ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ６８ ｃａｓｅｓ，ａｎｄ ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ ６８％；ｔｈｅ ｗｏｕｎｄ ｊｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ １１ ａｎｄ ａｃｃｏｕｎｔｄｅ ｏｆｒ １１％；ｂｏｎｅ ｉｄｓｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎ ｏｒ ｄｅｌａｙｅｄ ｈｅｌａｓ ｉｎ ７（７％）；ａｂｎｏｒｍａｌ ｈｅａｌｓ ｏｒ ｓｔｅｅｌ ｐｌａｔｅ ｂｒｏｋｅ ｉｎ ４（４％）； ｔｒａｕｍａｔｉｃ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ｓｔｉｆｎｅｓｓ ｏｆ ｎａｋｌｅ ｊｏｉｎｔ ｖａｒｙｉｎｇ ｉｄｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅ ｉｎ １０（１０％）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｅｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｏｐｅｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ｍｉｄｄｌｅ ｎａｄ ｄｉｓｔｌａ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｉｂｔｄａ ｆｒｏｍ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｔｏ ｂａｄ ｉｓ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｕｔｓｉｄｅ ｔｈｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｃｈｏｉｃｅ，ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘｅｓ ｏｆ ｓｔｅｅｌ ｐｌａｔｅ ｂｏｌｔ， ｃａｌｃａｎｅｕｓ ｔｏｗｓ ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｎｇ ｓｐｌｉｎｔ ＯＦ”Ｕ”ｏｕｔｓｉｄｅ ｔｈｅ ｇｙｐｓｕｍ ｆｉｘｉｎｇ。ｗｈｉｌｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ ｂｏｎｅ ｎａｉｌ ｉｓ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｖｅ ｏｎｔｒａｉｎ－ ｄｉｃａｔｉｏｎ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：Ｍｉｄｄｌｅ ａｎｄ ｄｉｓｔａｌ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａ；Ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 胫腓骨中下段骨折，因局部解剖、暴力作用等关系，常常 合并局部的软组织损伤。笔者从事骨科临床工作１Ｏ余年，现 ２结果 将所收治的１００例胫腓骨中下段开放性骨折患者报告如下： ２。１骨折临床愈合、对位对线满意、软组织一期愈合、伤肢功 能基本恢复６８例，占６８％。 １资料与方法 ２．２伤口感染１１例，占１１％，其中５例出现骨髓炎，均为局 １。１一般资料：１００例中男６８例，占６８％，女３２例，占３２％。 部软组织损伤严重、血运差患者，经取除内固定材料、病灶清 年龄最小者１１岁，年龄最大者为６９岁，平均年龄为３５岁，其 除、彻底引流，结合细菌培养，调整抗生素，植皮，配合中药清 中１８～４５岁者占７０％。 热解毒、化腐祛瘀、续筋接骨而治愈。 １．２发病原因：交通事故５８例，占５８％，各种工伤事故３２ ２．３骨不连或延迟愈合７例，占７％，均为粉碎性骨折、固定 例，占３２％，其他１０例，占１０％。 材料松动、固定效果不佳者，经变更固定方法、植骨而治愈。 １．３骨折性质：粉碎性骨折４６例，占４６％，单纯螺旋形骨折 ２．４畸形愈合或钢板断裂４例，占４％，均发生于过早下地负 １０例，占１０％，横断骨折２０例，占２０％，单纯长斜形骨折１７ 重活动而未坚持使用拐杖者，经再次手术矫正畸形、重新行骨 例，占１７％，合并踝关节骨折７例，占７％。 折固定而治愈。 １．４部位及软组织损伤情况：所有１００例患者均为开放性胫 ２．５创伤性关节炎、踝关节不同程度僵硬者１Ｏ例，占１０％， 腓骨中下段骨折，均不同程度地合并局部软组织损伤。 均发生于骨折部位离踝关节近或合并踝关节面受损，因长期 １．５治疗方法：钢板螺钉内固定，３３例，占３３％；交锁髓内钉 制动，无法及时进行踝关节功能锻炼者。骨折愈合后经中药 内固定，９例，占９％；支架外固定，４７例，占４７％；跟骨牵引配 熏洗、按摩、理疗后得到改善。 合夹板或”Ｕ”型石膏外固定，１１例，占１１％。 维普资讯 http://www.cqvip.com
占林医学２００８年１月第２９卷第１期 ・７・ ３讨论 软组织损伤严重，骨折已感染，多段骨折，不稳定的粉碎性骨 折，长斜形骨折，需要长时间进行创面处理者；但不适用于骨 ３．１解剖特点：胫骨体呈三棱形，上段凸度向内，下段凸度向 外，中下段交界处为骨皮质密度改变及骨干形态变化之处，且 直接位于皮下，局部受伤极易发生骨折，且因内侧面皮包骨缺 折端太靠近关节面，老年人骨质疏松，断端无法穿２根钢针或 穿针后易松动而固定不牢者 Ｊ。 乏Ｊｉ几肉保护，很容易并发软组织损伤。而胫骨一旦发生骨折， 胫骨滋养动脉多随之断裂，远侧断端血供主要依靠骨膜动脉， 而开放复位，剥离骨膜，仅有的骨膜动脉也遭破坏，直接中断 骨折断端血供，加之开放性骨折，软组织损伤或缺损，骨质或 内固定外露，很易并发术后伤口感染，骨不连或延迟愈合，甚 术中进针多采用前内侧或前外侧进针并固定，避免损伤 胫前、后动静脉，腓深神经，胫神经，穿针部位避开骨折线，偏 离创面，避免暴力锤击进针防止骨干劈裂。穿针过程中始终 保持骨折解剖复位，碎骨块用钢丝或粗丝线或螺钉固定。术 后每天检查钢针有无松动并及时调整，每日针孔予酒精等消 至骨髓炎。又因毗邻踝关节，易致创伤性关节炎。腓骨干骨 折，可予１／３管形钢板内固定或不予处理，但下端骨折时必须 妥善处理，以保持踝关节稳定，防止足外翻畸形，减少创伤性 关节炎 。 ３．２钢板螺钉内固定法：主要适用于骨折不复杂，碎骨片不 多，软组织损伤较轻，内置钢板后皮肤张力不大，不影响缝合 者，如螺旋骨折，成角或嵌插骨折，短斜形骨折，横断骨折等。 不适用于碎骨片多，骨折线长或伤口软组织损伤严重，污染厉 害，难以彻底清创，局部情况差者 Ｊ。 钢板长度为胫骨干直径的４—５倍，手术切口均采用胫骨 前外侧切口，钢板置于张力侧即前外侧，可较好地减少切口张 力，避免钢板螺钉外露。螺钉必须恰好穿过对侧皮质，同时必 须保证骨折远近端各有至少２个螺钉。切口张力大缝合困难 时可在外侧作数个减张口，以减小筋膜及皮肤压力，该减张切 口留待二期缝合或植皮消灭创面；也可从侧方作皮瓣转移，再 从大腿取大块皮植于皮瓣原始位置。 本法优点是技术及设备要求不太高，操作安全，费用相对 低，固定效果可靠，可早期进行膝踝关节功能锻炼。缺点是术 中骨外膜剥离面广，影响断端面血供。可致骨不连或迟缓愈 合，而钢板内置，可加大切口张力影响创伤软组织修复，甚至 出现骨质外露，其次术后再次手术拆除内固定也增加病人痛 苦与经济开支。取除内固定时间视骨折愈合情况而定，一般 为ｌＯ—ｌ２个月。 ３．３交锁髓内钉法：主要用于粉碎性骨折，多段骨折，螺旋骨 折及受伤时间短，伤口污染轻，可彻底清创，感染可能性不大 者。不适用于伤口严重污染，骨折远端离踝关节面近，无法上 交锁钉者，儿童因骨骼未发育成熟易损伤生长板影响骨骼生 长、肢体发育，且骨骺生长快，针端易缩至骨内，造成拔针困 难，故也不宜使用 Ｊ。 髓内钉长度为胫骨结节至内踝长度减去２—４ｅｒａ，粗细要 比Ｘ线片上的髓腔宽度小２ｒａｍ或按１０：８的比例进行选择。 骨折远端最好要有２个交锁栓，并避免髓内钉穿破关节面。 优点是切口小，避免剥离损伤骨膜，较好地保护好皮质外 血供，固定牢固，保持断端紧密接触，可早期进行关节活动及 功能锻炼，术后取除内固定也方便。缺点是设备技术要求高， 费用高，若消毒不严，操作不规范，或伤口感染易致骨不连或 骨髓炎。拔钉时间一般为１２—１８个月。 ３．４支架外固定法：大多数类型骨折均可采用，特别适用于 毒。若针孔严重感染应尽早拔针。 本法优点是操作简单安全，软组织破坏小，既避免了骨膜 的大面积剥离，外血供得以保护，又不似髓内钉破坏髓内血 供，同时，在允许上下关节的活动与锻炼情况下不影响骨折的 愈合，减少了关节的强直，而且方便伤口换药、引流、植皮，有 利于伤口愈合，减少骨感染。术后取除外固定架也方便。缺 点是钢针长时间暴露于皮外，易松动使骨折移位影响愈合。 外固定架影响行动及穿着，针孑Ｌ感染。拔除外固定架时间为３ —６个月。 ３．５跟骨牵引配合夹板或”Ｕ”型石膏外固定法：主要用于骨 折距离踝关节较近（＜２ｅｍ）甚至合并踝关节面损伤者。 早期清创，骨折关节复位，配合跟骨牵引，待皮肤组织愈 合后视病情维持或去除牵引改为夹板或”Ｕ”型石膏外固定４ —６周。后期加强关节功能锻炼，中药熏洗，理疗按摩。 本法优点是较好地解决了骨折、软组织损伤、关节活动这 一多重矛盾，既维持骨折、关节稳定又能方便处理软组织创 伤。缺点是易致膝踝关节僵硬，卧床时间长，护理难度大，骨 折固定不牢固，断端易分离 Ｊ。 ４结论 胫腓骨中下段开放性骨折的治疗以支架外固定法为首 选，钢板螺钉内固定为次，而跟骨牵引配合夹板或”Ｕ”型石膏 外固定又次之，交锁髓内钉内固定则为相对禁忌。 ５参考文献 ［１］曾凡伟，廖光禄，刘海波，等．胫腓骨开放性骨折的治疗 对策及并发症的防治［Ｊ］．实用骨科杂志，２００４，６（８）：５０２． ［２］李进波，刘凤武，蔡拉加，等．胫腓骨中下段开放性粉碎 性骨折的外科治疗［Ｊ］．国际医药卫生导报，２００７，１（４）：１５． ［３］张新潮，徐吉．交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折４６ 例报告［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００３，（０４）：３８１． ［４］ 周雪明，卓新明．单侧多功能外固定支架结合有限内固 定治疗胫腓骨开放性骨折［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，２００４，５ （８）：３０８． ［５］许国祥，王秀会，王惠中，等．胫腓骨中下段开放性骨折 的手术方式及其疗效分析［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００５， ８（１５）：５３４． ［收稿日期：２００７—０５一ｏ９编校：李晓飞杨宇］
