糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理
终末期肾衰竭属于一种不可逆性的慢性疾病，临床主要的血液透析方式为自体动静脉内瘘、深静脉留置导管以及直接穿刺、外瘘等，其中自体动静脉内瘘为永久性血管通路。但是临床报道显示，动静脉内瘘在使用过程中常因操作及护理不合理而出现并发症，对血液透析的疗效产生影响，同时也会缩短内瘘的应用寿命，增加患者负担，甚至威胁患者生命。为此，本文选择46例糖尿病肾病维持性血液透析患者为研究对象，进行分组护理，探讨动静脉内瘘的临床护理效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料46例糖尿病血液透析患者中男32例，女14例；年龄39～82岁。Ⅰ型5例，Ⅱ型41例；临床诊断均为糖尿病肾病、肾衰竭（尿毒症期）。
1.2方法均在1%利多卡因局部浸润麻醉或臂丛麻醉下行造瘘术。均选头静脉和桡动脉来吻合。其中端侧吻合40例，端端吻合6例。术中均局部注射肝素生理盐水，均使用无糖碳酸氢盐透析液。每周透析2～3次，每次3～4h。
2结果
46例患者中行第2次内瘘吻合术2例，26～58个月内瘘闭塞，与透析过程中脱水导致低血容量和血流缓慢诱发内瘘血栓形成有关；内瘘使用时间为8个月1例，因高龄及糖尿病病史太久，透析穿刺后致血管硬化，周围组织纤维化而闭塞，故采取右颈静脉永久性置管透析。43例患者内瘘使用时间为24～36个月。
3护理方法
3.1术后密切观察内瘘是否通畅，术后要保持局部无菌，及时更换敷料，防止感染。术后应抬高造瘘侧肢体，造瘘侧肢体严禁用于输液、输血、采血进行实验室检查等。
3.2加强造瘘侧肢体的锻炼。术后24h可适当进行握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。术后1～2周后可每天用术侧手捏握橡皮球3～4次，每次10min。同时，每天也可热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次15～20min，促進静脉扩张，使内瘘尽快成熟[1]。
3.3掌握内瘘使用时间，糖尿病患者内瘘成熟一般需要术后8～12周[2]，避免过早使用。内瘘成熟是指内瘘静脉管壁扩展和变厚，弹性增加，静脉充分动脉化。内瘘成熟后使用才能延长内瘘使用时间。
3.4持性血液透析患者首次使用内瘘时采用向心性穿刺法，即（1）穿刺时针头斜面未快速全部到达血管内或穿刺失败而刺入血管对侧，大部分血流向心流
动，穿刺点及血管损伤处的血流压力相对较小，引起皮下血肿也是缓慢而小的血肿；（2）拔针时针尖损伤血管壁或按压点在皮肤进针处而非血管进针处，按压部位（在远心端）阻断了大部分回心血流，损伤处的血管壁或血管进针处（近心端）血流对血管壁的压力大大减小，因而不易引起损伤的血管壁破裂或血管进针处有大量血液溢出而引起皮下血肿。
3.5防止低血压导致的内瘘阻塞，在透析过程中脱水不宜过多、过快。并密切观察患者血压变化，及时发现低血压的症状，如打呵欠、冷汗、心慌、恶心、便意等。应立即采取紧急措施，如快速静脉滴注生理盐水，暂停超滤，缓慢静脉注射50%葡萄糖液等，若患者仍无好转，应及时回血。对经常发生低血压患者可适当提高透析液钠浓度或采取超滤序贯透析[3]。其次防止血液过于黏稠，糖尿病患者多数患有高血脂。可在医生指导下服用双嘧达莫片（潘生丁）、阿司匹林等药物降低血液黏稠度[4]，防止内瘘血栓形成。透析结束后观察透析器及管道的凝血情况。
4讨论
糖尿病透析患者，多长期受高血糖、高血脂、高血压的影响，导致血管内皮广泛受损，出现严重的动脉硬化等特点。在行血液透析操作过程中，要把握好内瘘的开始使用时间，熟练掌握内瘘的穿刺方法，密切观察透析过程，透析结束给予正确的按压方法，避免内瘘感染、血栓形成等，对保证其透析效果、延长患者生命有极其重要的意义。
参考文献
[1]王忠敏.糖尿病肾病患者的护理[J].医药论坛杂志，2008，29（20）：126-127.
[2]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：102-103.
[3]王质刚.血液净化学[M].2版.北京：北京科学技术出版社，2003.
[4]高志芳，张秀丽.糖尿病肾病血液透析中并发症的观察与护理[J].护理研究，2006，20（2B）：412-413.
