许 昌 县 医 院 责 任 护 士 工 作 质 量 检 查 评 价
表（2016.03）
日期： 检查人签名： 一级指标 检查内容 （二级指标） 一般资料 主要诊断 责任护士掌握患者情况 主要病情 治疗措施 主要辅助检查阳性结果 病情变化的观察要点 主要护理问题及护理措施 护士知晓优质护理服务的目标和内涵 医嘱、床头卡、一览表上患者的信息、护理级别、责任护士负责数符合要求 分值 3 2 5 5 5 5 5 5 5 检查内容 （三级指标） 床号、姓名、年龄、性别、主治医生 第一诊断或初步诊断 住院原因,目前身体状况,临床表现,饮食,睡眠,大小便,活动情况,心理状况 主要用药、目的、手术名称、日期 与疾病密切相关的辅助检查阳性结果 病情变化时观察重点内容 主要护理问题及措施 知晓率100％ 分值 3 2 5 5 5 5 5 5 评分方法 少一项扣1分 少一项扣1分 少一项扣1分 少一项扣1分 少一项扣1分 少一项扣1分 少一项扣1分 被 整体护理服务措施落实及健康教育效果 一人次不知晓扣1分 责任护士负责患者数＞8人扣1分，未体现能及对应扣1分∕人次 不了解扣1分，部分了解扣0.5分 床头卡、一览表、腕带与医嘱信息一致，5 项目填写齐全、正确；护理级别与病情相符，责任护士负责患者数≤8人，并体现能级对应 护理计划符合患者要10 根据患者需求制定、实施护理计划，实10 求，责任护士与患者、施时间、项目完善，，患者或家属了解家属共同参与护理计病情及护理的重点内容，患者或家属知划 晓责任护士并积极参与护理计划的实施 根据患者的病情、护10 基础护理服务项目落实到位，患者面10 理级别落实护理措部、口腔、头发、皮肤、会阴、床单元、施，各项护理措施落指（趾）甲清洁无异味，卧位正确，管实符合规范要求 道护理到位，根据病情洗头、擦浴、进食、水、翻身、扣背，密切观察患者生命体征和病情化，病情变化时监测、观察、评估记录规范 针对患者安全管理要求进行风险评估，落实护理措施 一项不符合要求扣1 分，一项护理项目未按照标准落实扣2分 整体护理服务措施落实及健围手术期患者提供的手术和术后护理规范（非手术科室特殊检查、操作前准备工作符合规范） 10 有针对患者的风险评估和病情变化时10 无评估记录或不完整扣 的动态评估，针对评估结果和患者的情1分，措施不到位扣2分，况，有告知、指导、警示标示、家属或措施不当发生意外不得患者签字、加用床档、约束带、翻身、分 应用电动气垫或其他皮肤局部减压措施并记录；严格交，患者或家属配合，措施有效 5 术前及时评估患者病情，指导功能锻5 未做不得分，一项不符 炼，进行皮肤、肠道等准备和身份识别；合要求扣1分 术后根据患者手术情况和专科护理要求进行评估，落实护理措施并记录（非手术科室患者或家属掌握特殊检查、操 康教育效果 作前准备工作到位） 为患者或家属提供术前、术后的配合知识及有关的注意事项，（非手术科室为患者或家属提供特殊检查、操作前后的注意事项） 为患者提供规范的治疗、给药等护理服务 5 患者及家属掌握术前、术后注意事项、5 配合要点并有效评价，健康指导单记录规范（非手术科室患者或家属掌握特殊检查、操作的目的及注意事项） 未掌握扣1分，一项不符合要求扣1分 10 遵循医嘱并按照规范要求为患者实施治疗、给药等护理服务，严格执行查对制度，及时巡视病房，观察、了解患者用药和治疗后反应并提供用药指导 5 5 10 违反操作规范扣2分∕人次，巡视、观察不及时扣1分 一项不符合要求扣1分 未指导不得分，一项不符合要求扣1分 输血治疗服务符合规范要求 为患者提供的健康指导、出院指导符合专业特点和患者需求 得分： 遵医嘱备血、用血、检查，并做好记录 5 根据患者需求和专业特点提供饮食、治疗、手术、用药、活动、休息、功能锻炼、心理、复诊等方面的指导，及时评价记录 5 注：（1）以患者为单位评价≥95分为合格
