胃癌患者的护理
教学目标
1、说出胃癌的流行病学特点 2、列举胃癌的转移途径
3、明白胃癌的病理分型和TNM分期 4、清楚胃癌患者的评估要点
5、理解胃癌的治疗原则及手术方式 6、陈述胃癌手术前后的护理要点
7、为胃癌患者提供健康指导
一、胃癌的流行病学特点
·胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率全球呈下降趋势，为第四位常见癌症和第二位癌症死因
·目前胃癌是我国第2位常见癌症和第3位癌症死因
·东亚为胃癌高发地区，占全球病例总数的50%（2008），主要在中国约47%
·年龄： 40-60岁；性别：男女比例约为1.5:1
·早期胃癌5年存活率大于90%，进展期胃癌5年存活率小于 40%
二、胃癌的转移途径
A. ·直接浸润
B. ·淋巴转移—主要转移途径，进展期转移率高达70%。转移率与浸润深度呈正相关，终末期左锁骨上淋巴结转移
C. ·血行转移
D. ·腹腔种植
三、胃癌的病理分型和TNM分期
（1）病理-大体分型
·好发部位：胃窦(50%以上)，其次胃底贲门部，胃体发生较少
·早期胃癌： 指病灶局限于黏膜和黏膜下层的胃癌，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 70%为高分化腺癌。
早期胃癌内镜分类法：
Ⅰ型（隆起型或息肉样型）：广基无蒂，常>2cm
Ⅱ型（浅表型）：最常见，分三个亚型
Ⅱa型（浅表隆起型） Ⅱb型（浅表平坦型） Ⅱc型（浅表凹陷型）
Ⅲ型（凹陷型）：较深溃疡。黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层
·进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外至邻近脏器或有转移者称晚期胃癌。
进展期胃癌Bormann分型法：
Ⅰ型：结节型，边界清楚向胃腔内生长隆起
Ⅱ型：溃疡局限型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚
Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清，伴纤维组织增生少见。若累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃。恶性程度高。
（2）AJCC胃癌TNM分期（2009）
四、胃癌患者的评估要点
·健康史：饮食习惯、家族史、既往疾病史、胃幽门螺杆菌感染
·临床表现：-- 无特异症状。早期多无症状，多消瘦。随着病情的发展逐渐出现上腹部疼痛、体重减轻、食欲不振、呕吐、乏力
-- 肿瘤部位：幽门梗阻、吞咽困难、消化道出血
-- 癌肿扩散转移而引起的相应症状/体征,如黄疸、淋巴结肿大
-- 早期无任何体征，中晚期胃癌腹压痛
·辅助检查：实验室检查：- 血液检查 贫血
- 大便潜血试验 阳性
- 肿瘤标志物：CEA 癌胚抗原 CA19-9 判断预后
影像学检查：- 胸片
- CT
- 上消化道造影：胃癌诊断的首选检查
- B超：观察邻近脏器受浸润及淋巴转移情况
- CT：有助于诊断及临床分期
腔镜检查：- 内镜检查：定性定位诊断、手术方案
- 超声胃镜：有助于术前分期
五、胃癌的治疗原则及手术方式
（1）治疗原则：
·早发现、早诊断、早治疗是关键，综合治疗原则，包括手术治疗，放射治疗，化学治疗及其相关治疗。
·手术切除是主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。
·化疗主要用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。
（2）手术方式：
·根治性手术——整块切除癌灶及可能受浸润的胃壁在内的胃部分或全部，整块清除胃周围淋巴结，重建消化道。包括早期胃癌的内镜下黏膜切除（ EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）、D1切除术，进展期胃癌的D2及扩大手术。扩大的胃癌根治术：包括胰体尾，脾在内
·姑息性手术——适用于远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除，或合并出血、梗阻、穿孔者
·微创手术：胃镜下或腹腔镜下（ I期患者）
六、胃癌手术前后的护理要点
术前护理——
a) 心理支持
b) 术前营养支持，纠正贫血
c) 合并幽门梗阻者：术前温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，有利于术后吻合口的愈合
d) 合并出血者：术前应迅速输血、输液，注意生命体征变化，以及呕血、便血情况
e) 术前一日常规准备(备皮，宣教，配血,肠道准备)
术后护理——
a) 严密观察生命体征
b) 准确记录出入量
c) 引流管护理：注意观察引流液的颜色、形状、保持引流通畅
d) 胃肠减压的护理：胃管要妥善固定，避免受压、定时冲洗
i. 准确记录24小时胃液量，颜色和性状
e) 营养支持：肠外营养支持
a) 早期肠内营养支持
b) 空肠造口管护理
c) 饮食护理
7、胃癌患者的健康指导
a) ·保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。
b) ·饮食定量、适量、宜清淡饮食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食胀气及油脂食物，食后卧床0.5-1h可预防倾倒综合征。
c) ·少量多餐，出院后每日5—6餐，每餐50g左右，逐渐增加，至6-8个月恢复每日3餐，每餐100g左右，1年后接近正常饮食。
d) ·遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。
e) ·保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时门诊或急诊就医。
f) ·忌过甜食物摄入，餐后休息30min后再活动。
g) ·如有腹痛、反酸、暖气甚至恶心、呕吐者及时检查，及早治疗。
h) ·定期复查。
上消化道出血患者的护理
学习目标
1、陈述上消化道出血定义 2、列举上消化道出血的病因
3、描述上消化道出血的常见临床表现 4、理解上消化道出血相关辅助检查的意义
5、描述上消化道出血的处理原则 6、应用护理程序为上消化道出血病人提供护理
1、定义：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表现为不同程度的呕血和/或黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭。
2、病因：
·食管疾病
·胃十二指肠疾病：溃疡、肿瘤
·食管-胃底静脉曲张
·胆道、胰腺出血
·全身性疾病：血液病、血管疾病
相关诱因：疲惫；精神紧张、压力；饮食不当；酗酒；药物刺激：急性胃粘膜受损
3、常见临床表现：
·生命体征变化：心率加快、脉搏细弱；血压变化；脉压变小, 呼吸急促；体温不稳定；周围循环情况；意识变化
·出血
出血量的估计：
每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；
每日出血超过50ml出现黑粪；
胃内积血250～500ml以上可一起呕血；
出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现。
4、上消化道出血相关辅助检查的意义：
·血象·
血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L
·胃镜：明确出血病因和部位
活动性出血：反复呕血或血便；黑便次数增加；胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物；补
液及输血后，中心静脉压波动；血象下降；尿素氮持续上升，但无脱水或肾功能不全，仍有心慌、出汗、烦躁等现象
5、上消化道出血的处理原则：补充血容量；药物止血；胃镜下止血；压迫止血；手术治疗
