附件3
信阳市第三人民医院
急性缺血性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表
一、以下由急诊科或首诊医师填写（所有时间节点要求准确到分钟）
病人姓名： 性别： 男□ 女□ 年龄： 岁 联系电话：
发病时间： 年 月 日 时 分 病史叙述者：本人□ 家属（姓名及关系）
1、来院方式：
（1）本院120□ （2)当地120□ （3）自行来院□ （4）院内病人□
2、首诊医生接诊时间： 年 月 日 时 分 地点:急诊科□ CT室□ NSICU□ 门诊□
3、发病时症状(可多选）
（1）症状实然发生□
（2）一侧肢体(伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木□
（3）一侧面部麻木或口角歪斜□
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（4）说话不清或理解语言困难□
（5）双眼向一侧凝视□
（6）一侧或双眼视力更新丧失或模糊□
（7）视物旋转或平衡障碍□
（8）既往少见的严重头痛、呕吐□
（9）上述症状伴意识障碍或抽搐□
4、急诊或首诊医生检查内容：
（1）意识：清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□
（2）BP mmHg P 次/分 R 次/分
5、联系卒中中心（6210197）时间： 对方联系人：
（首诊医生开具头颅CT检查申请单并注明绿色通道,安排病人或家属缴费后检查：)
急诊或首诊医师签名：
二、以下由卒中中心接诊人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟）
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1、接诊病人时间： 时 分 接诊地点：CT室□ MR室 NSICU□ 其他□
2、简单病史:
3、既往史:(1)高血压病 年 （2）冠心病史（房颤） 年 （3）糖尿病史 年
（2）脑梗死病史 年 （5）脑出血病史 年 （6）大手术史 年
（7)头颅外伤史 月（年） （8）肿瘤病史 年 （9)其他病史 年
4、过敏史：
5、平时服用药物：（1）阿可匹林 /天 （2）氯吡格雷 /天 （3）华法林 天
（4）其他药物：
6、NIHSS评分:
7、血液化验抽血送检时间： 化验项目：血常规□ 凝血功能□ 血糖□
8、初步诊断：
卒中中心接诊医师签名:
三、以下由影像科医生填写：(所有时间节点要求准确到分钟）
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/ 病人达到科室时间：
检查结果（简单报告）:
检查结果报告时间:
CT或MR医师签名：
(若病人为出血性卒中或不符合静脉溶栓，取栓适应症者，不再继续填写以下内容）
注明:病人出向（1）回急诊□ （2）分流到病区□ （3)留NSICU观察□
经初步筛选符合静脉溶栓、动脉取栓患者,请继续填写以下内容：
四、以下由溶栓小组人员填写:（所有时间节点要求准确到分钟）
1、病人抵达NSICU时间：
2、第一时间多参数监护指标：心率 次/分 血压 mmHg
血氧饱和度 呼吸 次/分 体重 kg
心电图：
3、溶栓小组接诊医生检查内容：
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（1）意识：清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□
（2）简单神经系统体征：
（3）NIHSS评分：
4、与病人或家属沟通溶栓治疗的时间：
病人或家属签署知情同意书(包括录音）时间
（若病人家属放弃或拒绝静脉溶栓、动脉取栓治疗，请签字为证）： 谈话医生签字：
5、电话接报检验科血液学化验结果时间：
（1）血常规: Hb g/L PLT 10＊9/L
（2）血糖： mmoI/L
（3）凝血功能：APTT INR FIB
若为其他原因未能实施静脉溶栓、动脉取栓治疗,请注明原因（包括禁忌症等):
6、同意溶栓治疗者立即启动溶栓程序：
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关系:
（1）开始静脉给予rtPA时间：
（2）rtPA mg/kg （3）总剂量
7、治疗过程中出现的并发症：（1)牙龈、舌出血 （2)鼻腔出血 （3）皮肤黏膜出血
（4）头疼、呕吐或加重 （5）意识障碍或加重
（6）口舌、喉头水肿 （7）呼吸、心跳骤停（8)其他
8、治疗结束时监护指标:
（1）心率 次/分 （2）血压 mmHg (3）血氧饱和度 ％ （4）呼吸 次/分
（5）意识:清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□
9、简单神经系统体征：
10、治疗后NIHSS评分：
11、溶栓治疗结束时间：
（注:此表在绿色通道中与患者同步，不得补填与修改)
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溶栓小组医护人员签字：
溶栓治疗组长签字：
年 月 日
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