2016年9月第23卷第17期
·心血管临床热点漫谈·
使用阿司匹林，你应该知道的几个问题（下）
薛松维
心内科主任医师
9 规避阿司匹林出血风险的几条建议
为更好地发挥阿司匹林预防心血管疾病的作用，更有效地规避阿司匹林出血风险，特提以下几条建议：
（1）坚持适应人群、坚持用前评估
2016年4月12日美国预防服务工作组（USPSTF）对2009年版阿司匹林的心血管疾病预防指南和2007年版阿司匹林与非甾体抗炎药预防结直肠癌的相关指南进行了更新（以下简称《新指南》），这里还要重申这段具有临床实际指导意义的建议。《新指南》将一级预防人群分4个年龄段区别对待：① ＜50岁与＞70岁这两个年龄人群，目前证据尚不充分，不足以评估获益和风险比，故不推荐应用阿司匹林一级预防。② 50～59岁，10年心血管疾病风险≥10%的人群应用阿司匹林一级预防，可实现最大净获益。具体分析是若出血风险不高、预期寿命≥10年且愿意每日服用阿司匹林至少10年，推荐应用阿司匹林预防心血管疾病及结直肠癌。③ 60～69岁，10年心血管疾病风险≥10%的人群可能从阿司匹林中获益，但净获益由于消化道出血风险升高及结直肠癌获益降低而减少，此类人群应用阿司匹林一级预防应个体化。每位患者应用前还要做阿司匹林风险效益比的个体评估，包括患者出血风险及患者意愿。
（2）坚持小剂量
阿司匹林治疗的主要不良反应是出血性并发症，特别是上消化道出血；其次是脑出血，但发生率很低。2004年Victor等荟萃分析33万例患者服用不同抗血小板药物的出血发生率，结果显示阿司匹林出血风险随剂量增加而增加，每日使用75～150mg（平均100mg），出血发生率在所有抗血小板药物（包括较大剂量的阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、血小板膜糖蛋白受体拮抗药）中最低。研究显示，阿司匹林所致出血风险与剂量相关，剂量越高出血风险越大。综合患者的获益与出血风险，选择合适剂量是阿司匹林抗血小板治疗成功的关键。目前认为，阿司匹林对冠心病的一级预防最低有效剂量为75mg/d，对缺血性脑卒中的一级预防最低有效剂量为50mg/d。《新指南》提出，在美国阿司匹林用于一级预防最常用的剂量为81mg/d。
（3）坚持在血压控制后使用阿司匹林
高血压患者服用阿司匹林预防心脑血管病非常必要，但必须在血压已被控制的前提下使用才能获益。有研究显示，
阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%，心肌梗死相对危险降低36%，且颅内出血未见增加。Meade等观察5499例高血压患者，阿司匹林获益主要来自血压控制良好的患者（收缩压＜145mmHg）。1998年高血压最佳治疗国际研究显示，阿司匹林使高血压患者获益，受试者绝大部分血压控制良好（舒张压＜90mmHg）。美国《高血压指南JNC 7》提出，血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林。中国专家共识建议，使用阿司匹林时血压应控制在150/90mmHg以下。
（4）药物预防阿司匹林出血
阿司匹林导致胃肠道出血的高危因素包括：老年（＞65岁）、消化道溃疡或出血史、正在使用非甾体类与类固醇类药物、使用皮质激素、双重抗血小板治疗、长期抗凝和口服华法令等。上述高危因素存在时使用阿司匹林，可同时加服质子泵抑制药（PPI）或H2受体阻断药。如检测幽门螺杆菌强阳性，应同时行幽门螺杆菌根除治疗。
冠心病双重抗血小板疗法更应加服PPI。2010年《新英格兰医学杂志》发表一项经皮冠脉成形术后服用PPI的循证医学研究结果，入选冠心病患者3600例，基本阿司匹林治疗及其他均相同，随机分为氯吡格雷+奥美拉唑组及安慰剂组。与安慰剂组相比，氯吡格雷+奥美拉唑组消化道出血率降低66%P＜0.01）
，而心血管联合终点事件未增加。2011年Harjai等的一项回顾性研究[Circ Cardiovasc Interv,2011,4（2）:162]提示，对既往有消化道溃疡高出血风险病史者，单独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，加用PPI均可明显降低再出血风险。
使用PPI会提高胃内pH值，但这样会不会影响阿司匹林的疗效及安全性呢？对此，2015年我国《阿司匹林抗栓治疗临床手册》明确指出：使用PPI不会影响阿司匹林的疗效，因为PPI虽能抑制胃酸分泌，但使胃内pH值只升高到4左右，仍为酸性环境，而阿司匹林肠溶片只在小肠碱性环境内释放。
另外，鉴于发生胃肠道不良反应最多的时期是应用阿司匹林的前3个月，因此对高危患者在最初使用阿司匹林时就应联合使用PPI。需要提示的是，如对出血风险较低的人群，单独应用阿司匹林无需联合PPI。
（收稿：2016-07-22）（发稿编辑：张戈薇）43
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