附件二 简易行政执法文书样本
安全生产行政执法文书 现场检查记录
被检查单位： 公司营业执照上写的公司全称，不能写简称
地 址： 公司营业执照上写的地址 法定代表人（负责人）： 张x x 职务： 总经理 联系电话： xxxxxx
检查场所： 检查场所尽量详写，锁定某个场所 检查时间： xx 年 xx 月 xx 日 xx 时 xx 分至 xx 日 xx 时 xx 分
我们是 xx 镇（乡、街道、工业园区）安监办执法人员 xx 、 xx ，证件号码为 xxx 、 xxx ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况： 注意事项：对检查发现的问题，应有法律、法规、规章或者
国家标准、行业标准及规程等作为判断依据 。 如： 1、装载机驾驶员xxx无特种作业人员操作证上岗作业。 2、你公司未建立隐患排查基础台账。
3、在表述中一定要明确隐患的具体位臵及状态。 无文字的空白处，在下一行应写“以下空白”或在空白处划斜线。 检查人员（签名）： 、 被检查单位现场负责人（签名）： 以上检查情况属实。XXX （签名处应按手印）
年 月 日 共 页 第 页
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安全生产行政执法文书 现场处理措施决定书
(巫溪XX)安监管现决„2012‟1 号
公司全称 ：
XX镇（乡、街道、工业园区）安监办执法人员于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1、要与现场检查记录一致 2、 3． 。（此栏不够，可另附页） 以上存在的问题无法保证安全生产，依据 《中华人民共和全生产 法》第五十六第一款第（三）项的规定，现作出如下现场处理决定：
1、立即撤出XX地方的作业人员。 2、责令你单位暂时停止XX地方的作业。 3． 。（此栏不够，可另附页） 如果不服本决定，可以依法在60日内向 巫溪县 或者 重庆市
安全生产监督管理局 申请行政复议，或者在三个月内依法向 巫溪县 人民提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）： 签名处按手印
XX镇（乡、街道、工业园区）（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
2
安全生产行政执法文书 责令限期整改指令书
(巫溪XX)安监管责改„2012‟1 号
单位全称 ：
经查，你单位存在下列问题：
1． 检查记录上需要限期整改的内容
2． 3． （此栏不够，可另附页）。 现责令你单位对上述第 项问题立即整改，第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
如果不服本指令，可以依法在60日内向 巫溪县 或者 重庆市安全生产监督管理局 申请行政复议，或者在三个月内依法向 巫溪县 人民提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）： 签名处按手印
XX镇（乡、街道、工业园区）（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页 3
安全生产行政执法文书 整改复查意见书
(巫溪XX )安监管复查„2012‟1 号
单位全称 ： 我安全生产监督管理机构于 年 月 日作出了 的决定[( )安监管责改„ ‟ 号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
1、[( )安监管责改„ ‟ 号]第XX项已整改完毕。
2、[( )安监管责改„ ‟ 号]第XX项未整改或整改未达到要求.
被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
XX镇（乡、街道、工业园区）（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。
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安全生产行政执法文书 询问笔录
询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 次询问 询问地点： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 询问人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务：
在场人： 一般情况写无（因为在在场人也要写最基本情况，麻烦）
我们是 镇（乡、街道、工业园区）安监办执法人员 、 ，证
件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录： 答：听清楚了，不申请回避。
问：请介绍一下你的基本情况？ 答：我叫XXX，性别，民族，出生年月日，身份证号码，文化程度，（如是 党员）写上党员，具体家庭住址，（有单位的）要写清楚XX单位XX职务 。 询问人（签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）： 签名处按手印 年 月 日 共 X 页 第 X 页
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后面的问题围绕违法事实问，
续页 问：你是什么时候到该单位上班的？担任什么职务（或工种）？ 答： 问：
问：你还有没有要补充的？ 答：没有了。（有的话就直接写上） 问：以上笔录你看后是否与你所说的一致？
答：（被询问人自己写）以上笔录我看过，与我口述一致。随后签名和日期。 以下空白。（或划斜线）
询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）：XXX（上面按手印） 年 月 日
共 页 第 页
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安全生产行政执法文书 行政处罚告知书
( 巫溪Xx )安监管罚告„2012‟1号
单位全称 ：
经查，你（单位）有 的行为。
以上行为违反了 的规定，依据 ，拟对你（单位）作出 的行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权向 安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。
安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮编：
XX镇（乡、街道、工业园区）（公章） 年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。
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安全生产行政执法文书 当事人陈述申辩笔录
时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 地点： 陈述申辩人： 性别： 职务： 工作单位： 电话： 联系地址： 邮编： 承办人： 记录人：
我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现对 一案听取你（单位）的陈述申辩。 陈述申辩记录:
陈述申辩人（签名）：
承办人（签名）：
记录人（签名）：
年 月 日
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安全生产行政执法文书 行政（当场）处罚决定书（单位）
( )安监管罚当„ ‟ 号
被处罚单位：
地 址： 邮编：
法定代表人（主要负责人）： 职务： 联系电话：
违法事实及证据 XX时候在你单位执法检查中发现你公司未按规定上报事故隐患排
查治理统分析计表 。主要证据有询问笔录、现场检查记录、照片等。 空白处写以下空白 （此栏不够，可另附页） 以上事实违反了 《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十四条（生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。） 的规定，依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》
第二十六条第二款（生产经营单位违反本规定,有下列行为之一的,由安全监管监察部门给予警告，并处三万元以下的罚款：。。。。。。（二）未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表的；） 的规定，决定给予 罚款人民币壹仟元整 的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）： □当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监管执法人员（签名）： 、 当事人或委托代理人（签名）：
XX镇（乡、街道、工业园区）（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。
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安全生产行政执法文书 行政（当场）处罚决定书（个人）
(巫溪xx)安监管罚当„2012‟1号
被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：
家庭住址： 所在单位：
职务： 单位地址： 联系电话：
违法事实及证据： （此栏不够，可另附页）
以上事实违反了 法律法规要写全称，条款要写到条款项 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）： □当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账
号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监管执法人员（签名）： 、 当事人或委托代理人（签名）： 签名处按手印
XX镇（乡、街道、工业园区）（公章） 年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。
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安全生产行政执法文书
文书送达回执
( 巫溪xx )安监管回„2012‟1 号
案件名称： 安全生产隐患管理类违法 受送达单位（个人） 送达文书名称、文号 行政（当场）处罚告知书（单位） (巫溪xx )安监管罚告„2012‟1号 公司全称或个人 收件人签名 或者盖章 送达 地点 送达 日期 送达 方式 送达人 行政（当场）处罚决定书（个人） (巫溪xx)安监管罚当„2012‟1号 XX镇（乡、街道、工业园区）（公章） 备注： 注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。 2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。
3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留
臵送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签名。
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