第三章 循环系统疾病病人的护理
第一节 慨 述
随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变及人口老龄化，我国心血管病的发病率和死亡率不断上升，已成为居民死亡的首要原凶。凶此，积极开展心血管疾病的防治和护理及危险凶素的干预，具有重要意义。
循环系统疾病的常见症状有心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、心前区疼痛和晕厥等。
一、心源性呼吸困难
心源性呼吸困难是指由于各种心血管病引起病人呼吸时自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。
心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，亦见于右心衰竭、心包积液和心脏压塞。左心衰竭所致的呼吸困难较为严重，主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。右心衰竭引起的呼吸困难程度较左心衰竭轻，其主要原因是体循环瘀血所致。
【护理评估】
(一)健康史
询问病人既往有无原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌炎及心包炎等
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病史；有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素；了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、发展过程及与活动的关系，采取何种方法缓解呼吸困难；有无特殊药物服用史。
(二)身体状况
心源性呼吸困难按程度不同，常表现为：
1．劳力性呼吸困难 是左心衰竭最早出现的症状。特点是在体力活动时发牛或加重，休息后缓解或消失。系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺瘀血。开始多发生在较重体力活动时，随着病情进展，轻微体力活动时即可出现。
2．夜间阵发性呼吸困难 为左心衰竭的典型表现。病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行缓解。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。其发生机制包括：睡眠平卧使血液重新分配，肺血流量增加；夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩；横膈上抬，肺活量减少等。
3．端坐呼吸 肺瘀血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。
4．急性肺水肿 急性肺水肿是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。
(三)心理一社会状况
随着心功能不全的发展，病人呼吸困难逐渐加重，影响日常生活及睡眠，可使病人产生紧张、焦
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虑，甚至悲观、恐惧的心理。
(四)辅助检查
了解病人动脉血气分析、胸部X线检查及超声心动图等检查结果，评估病人缺氧的程度、酸碱平衡失调的状况，了解病人有无心脏病变、肺瘀血及肺水肿等。
【护理诊断】
1．气体交换受损 与肺瘀血、肺水肿或伴肺部感染有关。
2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。
【护理目标】
病人呼吸困难明显改善或消失；活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。
【护理措施】
(一)气体交换受损
1．一般护理病 人有明显呼吸困难时，应卧床休息，根据呼吸困难程度，采取半卧位或端坐位，急性左心衰竭的病人，应迅速给予两腿下垂坐位，以改善呼吸和减少回心血量。保持病室安静、整洁，适当开窗通风，病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。
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2．氧疗护理 一般心脏病病人可给予中等流量(2～4L／min或3～5L／min)吸氧；肺心病病人则应予持续低流量(1～2L／min)、低浓度给氧；急性左心衰竭病人，应予高流量(6～8L／min)氧气吸入，并通过50％的乙醇湿化(如不能耐受，乙醇浓度可降至30％或间断吸入)，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，以利于改善肺泡通气。
3．病情观察 观察病人呼吸困难是否改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常等。观察呼吸困难的特点、程度、发生时间及是否伴有阵咳、咳粉红色泡沫痰，及时发现心功能变化情况，尤其应加强夜间巡视和床旁安全监护。控制输液速度，一般应控制在每分钟40滴以下，老年人、心力衰竭病人应控制在每分钟30滴以下，防止加重心脏负荷。
4．心理护理 经常和病人接触，了解病人的心理动态，予以安慰和疏导。病人对疾病困惑时，应及时解释，告知病人，紧张、焦虑和痛苦可致呼吸中枢兴奋，加重呼吸困难，与病人家属一起鼓励病人保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。
(二)活动无耐力
1．生活护理 病人卧床期问应加强生活护理，注意口腔清洁，协助大小便。进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。根据病人的活动耐力，鼓励病人尽可能生活自理。护士应为病人的自理活动提供方便和指导，如抬高床头，使病人容易坐起，将经常使用的物品放在病人容易取放的位置；指导病人人厕、沐浴时使用扶手，以节省体力和保证安全；有些自理活动，如刷牙、洗脸等可坐着进行。
2．活动训练 与病人及家属一起制定活动目标和计划，根据病人心功能分级，确定活动量、活动的时间和频度，循序渐进增加活动量。可遵循卧床休息－床边活动－病室内活动一病室外活动一上下
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楼梯的活动步骤。当病人活动耐力有所增加时，适当予以鼓励，以增强病人信心。
3．病情观察 若病人在活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、苍白、出汗及极度疲乏等现象时，应停止活动并休息。并立即报告医师协助处理。
【护理评价】
病人呼吸困难、发绀是否减轻；是否自觉遵循活动计划，活动耐力渐渐增加。
二、心源性水肿
心源性水肿是指由于心功能不全引起体循环静脉瘀血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。
心源性水肿最常见的病因是右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗出性心包炎或缩窄性心包炎。其发生机制主要是有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，引起钠水潴留、体静脉压及毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少。
【护理评估】
(一)健康史
详细询问导致水肿的病因和诱因；了解水肿初始出现的部位、时间、程度及发展速度；水肿与饮食、体位及活动的关系等；了解病人饮水量、摄盐量、尿量，休息状况、用药名称、剂量、时间、方法及其疗效。
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(二)身体状况
1．水肿的特点 心源性水肿的特点是首先出现在身体下垂部位，如足踝部及胫前，卧床者则见于枕部、肩胛部、腰骶部及会阴部等，常为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身。严重水肿时可出现胸、腹腔积液。水肿常于活动后加重，休息后减轻或消失。
2．伴随症状 水肿部位因长期受压，皮肤易发生溃破、压疮及感染；因低盐饮食及食欲减退，可伴发营养不良；液体摄入过多或利尿剂使用不当，可导致水、电解质紊乱；此外，病人还可伴有尿量减少，近期体重增加等。
(三)心理－社会状况
病人因水肿引起体态改变和躯体不适，可产生烦躁、忧郁等心理；因病情反复发作严重影响工作和生活可出现悲观、绝望等心理。
(四)辅助检查
血常规和血液生化检查，可了解病人有无低蛋白血症及电解质紊乱等。
【护理诊断】
1．体液过多 与体循环瘀血及钠水潴留有关。
2．有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织局期受压、营养不良有关。
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【护理目标】
病人水肿减轻或消失；皮肤保持完整，无压疮发生。
【护理措施】
(一)体液过多
1．休息与活动 休息可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，使尿量增加，减轻心脏负荷。因此，轻度水肿者应活动；重度水肿者，应卧床休息；伴胸水或腹水者宜采取半卧位。
2．饮食护理 给予低盐、低热量及易消化饮食，少食多餐。病人每日的摄盐量在5g以下为宜。此外，也应其他含钠多的食品及饮料，如腌制食品、香肠、味精、罐头及碳酸饮料等。注意病人口味和改善烹调技巧以促进食欲。
3．维持体液平衡 根据病情适当液体摄入，一般每日入水量在1500m1以内。减慢输液速度，防止加重心力衰竭。必须输液时应根据血压、心率及呼吸状况随时调整，一般以每分钟20～30滴为宜。
4．病情观察 记录24h液体出入量，监测体重变化。观察病人颈静脉充盈、肺部罗音、肝脏大小、腹水、胸水及皮肤水肿消退情况。
(二)有皮肤完整性受损的危险
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1．定时更换体位 嘱病人抬高下肢，以增加静脉回流，减轻下肢水肿。避免腿部及踝部交叉重叠，可垫软垫。鼓励病人自己翻身，使用便盆时动作轻巧，防止擦伤皮肤。
2．加强皮肤护理 保持床褥柔软、清洁、平整及干燥，严重水肿者可使用气垫床；保持皮肤清洁；用热水袋时水温不宜太高，防止烫伤；肌内注射时严密消毒后作深部注射，拔针后用无菌棉球按压避免药液外渗，如有外渗，局部用无菌巾包裹，防止继发感染。
3．观察皮肤情况 观察水肿部位及其他受压处皮肤，有无发红、破溃，并积极采取相应措施。心力衰竭病人最易发生压疮的部位为骶尾部，应经常给予按摩。保持会阴部皮肤清洁、干燥，男性病人可用托带支托阴囊部。
【护理评价】
病人水肿是否减轻并逐渐消失；皮肤有无破损，是否发生压疮。
三、心悸
心悸是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。常见病因有心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩及心房纤颤等；心脏搏动增强，如各种器质性疾病所致的心室肥大(如高血压性心脏病、二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等)，全身性疾病(如甲状腺功能亢进症、贫血、发热等)及心脏神经症等。此外，生理性因素，如健康人剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶及咖啡时，应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、阿托品及氨茶碱等亦可引起心悸。
【护理评估】
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(一)健康史
了解病人有无心血管系统疾病、贫血及甲状腺功能亢进症等病史；发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等；既往发作情况，缓解方式，对日常生活、工作的影响。
(二}身体状况
1．心悸的特点 心悸严重程度不一定与病情成正比。初发、敏感者、安静或注意力集中时，心悸多较明显。慢性心律失常者，因逐渐适应可无明显心悸。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，当心率加快时，病人感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力，心率和心律正常者亦可有心悸。心悸一般无危险性，但严重心律失常所致者可发生猝死。
2．伴随症状伴 心前区疼痛及呼吸困难者，见于心肌梗死、心肌炎及心包炎等；伴晕厥或抽搐者，见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速等；伴发热者，见于急性传染病、风湿热及心肌炎等；伴贫血者，见于急性失血、慢性贫血等。
(三)心理－社会状况
心悸引起的不适可使病人产生紧张、焦虑、甚至恐惧等心理。
(四)辅助检查
心电图检查可确定有无心律失常；心肌酶谱、血红蛋白、血糖、血T3、T4测定、超声心动图及胸片等，可协助判断心悸的病因。
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【护理诊断】
活动无耐力 与心悸发作时心前区不适、胸闷有关。
【护理目标】
病人活动耐力增加，不适感减轻。
【护理措施】
1．一般护理 心悸发作时，应适当休息，避免左侧卧位。严重心律失常病人，应绝对卧床休息。饮食宜清淡，烟酒、咖啡及浓茶等；衣服宜宽松，必要时给予中等流量氧气吸入。
2．病情观察 心悸一般无危险性，但少数伴有严重心律失常的心悸病人可发生猝死。因此，护士应注意监测病人的心率、心律，必要时进行心电监护，发现严重心律失常或晕厥、抽搐时，立即报告医师并协助抢救。
3．心理护理 向病人介绍心悸产生的原因、控制方法及预后，使病人对心悸有正确的认识。嘱心律失常病人遵医嘱服药，发现异常及时与医护人员联系。告知病人焦虑、恐惧可导致交感神经兴奋，加重心悸，帮助病人学会自我调节情绪，通过散步、读书及交谈等方式分散注意力。
【护理评价】
病人不适感是否减轻或消失，活动耐力是否增加。
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四、心前区疼痛
心前区疼痛是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。最常见的原因是心绞痛及急性心肌梗死，也可由梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层、急性心包炎及心脏神经症等引起。
【护理评牯】
(一)健康史
询问病人有无心绞痛、心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层、急性心包炎、主动脉瓣狭窄和关闭不全及肺梗死等病史；有无高血压、糖尿病及高脂血症等；发作是否与精神因素有关；有无心血管病家族史。
(二)身体状况
1．疼痛的特点 注意疼痛的部位、性质和程度、持续时间、诱发因素和缓解因素。典型心绞痛位于胸骨后和心前区，呈阵发性压榨样痛，体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服甘油后可缓解；急性心肌梗死多呈持续性剧痛，并有恐惧及濒死感，常无明显诱因，休息或含服甘油后多不能缓解；急性主动脉夹层动脉瘤病人可出现胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛；急性心包炎引起的疼痛呈刺痛，持续时间较长，可因呼吸或咳嗽而加剧；心脏神经症为短促的针刺样疼痛或持续性隐痛，多在休息时发生，活动后反而好转。
2．伴随症状伴 大汗、血压下降或休克者，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤等；伴有咳嗽、呼吸困
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难者，见于急性心包炎；伴失眠、多梦者，见于心脏神经症。
(三)心理一社会状况
心前区疼痛反复发作，严重影响工作和日常生活时，病人可出现忧郁、焦虑及恐惧等心理。
(四)辅助检查
心电图、超声心动图、X线检查等可协助判断疼痛的原因。
【护理诊断】
1．急性疼痛：心前区疼痛 与冠状动脉供血不足、炎症累及心包或胸膜壁层有关。
2．恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。
【护理目标】
病人疼痛减轻或消失；恐惧心理解除。
【护理措施】
(一)急性疼痛
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1．休息 疼痛发作时，立即协助病人安静卧床休息，减少探视，安慰病人，减轻其紧张不安感。避免过度体力劳动、用力排便、情绪激动、饱餐及寒冷等，以免诱发疼痛发作。
2．减轻疼痛 遵医嘱给予镇痛剂、镇静剂及病因治疗。根据病情可间断或持续中等流量给氧，改善心肌缺血。
3．观察病情 观察疼痛发作的部位、性质、持续时间及诱因。观察病人是否伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速等休克体征。发作时立即描记心电图，了解冠状动脉供血情况。
(二)恐惧
迅速、有效地缓解疼痛是消除恐惧的最佳措施。当病人心前区疼痛剧烈时，应尽量保证护士陪伴在病人身旁，增加病人的心理安全感。告知病人疼痛的可控性，消除恐惧感；指导病人采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松，病情允许时可让病人收听广播、看电视，阅读报纸杂志等，必要时遵医嘱使用镇静剂。
【护理评价】
病人心前区疼痛是否减轻或消失；恐惧心理是否解除
五、晕厥
晕厥是由于一时性、广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失。反复发生的晕厥是病情严重和危险的征兆。心源性晕厥是指由于心脏病引起心排血量骤减或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生，最严重
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的为Adams—stokes综合征。非心脏性原因如疼痛、恐惧、体位性低血压、排尿等可引起血管运动失调性晕厥，脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作、低血糖等也可引起晕厥。
【护理评估】
(一)健康史
询问病人有无严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血性疾病病史；有无脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、低血糖及重症贫血等病史；发作前有无恐惧、紧张、剧痛及排尿等诱发因素；晕厥是突然发作还是发生于体位改变时，历时长短及缓解方式。
(二)身体状况
1．晕厥的特点 心源性晕厥多在用力活动、奔跑时发生短暂的意识丧失或伴抽搐，一般在1－2min内恢复；非心脏性晕厥可因紧张、恐惧、疼痛、体位突然改变而诱发，有时需较长时间才能恢复正常。一般脑血流中断2～4s即产生黑蒙；中断5～lOs可出现意识丧失；超过15s除意识丧失外，尚可出现抽搐，称Adams—Stokes综合征。
2．伴随症状 伴面色苍白、出冷汗、恶心及乏力者多见于血管舒缩性晕厥或低血糖性晕厥；伴心率和心律明显改变，见于心源性晕厥；伴头痛、呕吐及视听障碍者，提示中枢神经系统疾病。
(三)心理一社会状况
晕厥具有突然性，因惧怕突然死亡，担心不能胜任原来工作，使病人产生紧张、恐惧等心理。
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(四)辅助检查
心电图、动态心电图、超声心动图等检查，有助于查找晕厥的病因。
【护理诊断】有受伤的危险 与晕厥发作有关。
【护理目标】病人晕厥发作次数减少或不再发作，发作时未受伤。
【护理措施】
1．治疗配合 立即平卧于空气流通处，放低头部，松解衣领，注意保暖；吸氧4～6L／min，改善因血流动力学紊乱而引起的组织缺氧；准备好各种抢救药品及器械，如除颤器、临时起搏器等，及时做好抢救配合工作；密切观察病人生命体征、神志、瞳孔及尿量等，一旦出现猝死的表现，如意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止及抽搐，应立即配合医师抢救。
2.健康指导 向病人及家属解释晕厥产生的原因和控制方法，嘱病人避免剧烈活动、情绪激动，体位性低血压者卧床坐起或站立时动作应缓慢；有头晕、黑蒙等晕厥先兆时，立即下蹲或平卧，防止摔伤。告知病人和家属，遵医嘱治疗原发病，预防和控制晕厥的发生。
【护理评价】
病人晕厥发作次数是否减少，发作时有无受伤发生。
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