化工仪表事故案例

案例2 \"11. 17'，急冷油窜入烧焦线外泄事故

事故经过:

1997年11月17日11时35分，某装置按计划停车。11时35分，

2#裂解炉(BA102)由汽油分馏塔( DA101 )塔切出后，不久即发现DA101

塔釜液位下降，室内人员联系补调质油。11时55分，室外操作人员发

现BA102的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。将BA102稀释

蒸汽由放空状态切入DA101塔内，但此时已有少量急冷油飘落在BA102

废热锅炉(TLE)上，由于TLE温度较高，引起急冷油的燃烧，立即通

知消防人员紧急处理，将火扑灭。在这段时间内虽然及时补入调质油，

/

但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。

事故类别:生产事故。

原因分析:

从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜，

即急冷油从裂解气切换阀(XV-102-51)的塔侧返回至炉侧，由于当时

各裂解炉均已退料，且XV-102-51的阀体内是正压，即使反窜也应是窜

裂解气，因此这种可能性极小，予以排除。另一来源是从急冷油电动阀

(XV-102-30)线上流出至急冷器，这条线上有一个电动阀(XV-102-30 ),

一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀(TC102-1, TC102-2)。

查操作记录，TC102-1, TC102-2于11时32分关闭，但调节阀内

、

漏可能性非常大;XV-102-30控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被

关闭，但跑油后现场检查发现XV-102-30仍有20%的开度，该电动阀本

身存在问题。

操作规程明确规定电动阀关闭后，仍要将手阀关闭。如果手阀关闭，

不可能出现如此大的急冷油泄漏。因此，操作人员未按操作规程进行操

作是发生事故的主要原因。此外，室内操作人员不细心，判断事故能力

差。根据当时生产状况:DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口

温度偏低(正常应350℃左右，但当时低于2000C )，应该能判断出有异

常情况发生，如及时正确处理，可以将此次事故降低到最低限度。

整改措施:

@

1、操作人员一定要严格执行操作规程，精心操作。

2、加强对设备、仪表的维护，及时发现并排除设备、仪表故障。

案例3 \"5. 12'，锅炉给水调节阀故障致全装置停车事故

事故经过:

2001年5月12日20时11分，某装置室内操作人员发现BA-106

炉汽包液位高报(LICA10601PV=73. 1% )，当时液面调节间处于自动调节

状态。20时14分，汽包液面高高报(LICA10601PV=80. 2% )，当班人员

立即现场确认汽包液面，同时室内发现锅炉给水流量达到32455. 3KG/H,

仪表状态开路。20时16分，汽包液面105. 90/，现场发现汽包玻璃板

】

液面100%，锅炉给水进料调节阀现场全开。在当班人员现场关闭该阀

下游阀的过程中，BA-106出h高压蒸汽温度下降。20时28分，室内人

员发现丙烯压缩机(GB-501)和裂解气压缩机(GB-201)的驱动透平

(GT-501 /GT-201)轴位移上升。20时31分，GT-201轴位移联锁停车。

20时32分，GT-501轴位移联锁停车。GB-501停车后，乙烯压缩机

(GB-601)及分离系统相继停车。21时40分，新、老区裂解炉全部停

止进料。

事故类别:生产事故。

原因分析:

BA-106炉锅炉给水调节阀FCV-106-26阀门信号线发生故障，引

`

起汽包液面满，SS蒸汽带水，导致总管SS温度降低，致使GT-501

/GT-201轴位移高联锁停车。

整改措施:

1、加强联锁管理，投用新裂解炉全部联锁。

2、加强职工培训，提高职工应急应变处理能力。

案例4 “”汽包液面仪表指示偏差引发对流段锅炉给水管爆裂

事故

事故经过：

19 年1 月12 日，某装置6＃裂解炉处于正常操作状态，15 时，

|

对流段锅炉给水管爆裂，紧急停炉。

事故类别：生产事故。

原因分析：

该炉超高压蒸汽汽包的锅炉给水液面小于仪表指示液面，同时液面

调节伐的实际开度小于仪表指示开度，当阀门按自动要求关小到一定程

度时，给水实际已被切断，对流段炉管过热。而当阀门增加开度时，锅

炉给水直接进入已经过热的给水管而发生冷淬，导致给水管爆裂。

整改措施:

1、锅炉给水阀门检修回装前，工艺、仪表双方应确认供水调节阀

的最小流量限位，以避免炉管断水事故的发生;

—

2、超高压蒸汽汽包液面应以现场玻璃板指示为准，操作工应加强

巡检，及时发现问题和解决问题。

案例7 “”操作不当引发裂解炉燃料气压力高联锁事故

事故经过：

1997 年4 月8 日9 时55 分，某装置仪表人员在检修燃料气分子量

表（70AI002A/B/C）时，将三块表同时摘除，造成70AI002A/B/C 及

70AI002D（A、B、C 平均值）同时回零，触发裂解炉底部燃料气压力高

高联锁（10PSHH113），导致正处于高级控制的3 台裂解炉（F1001/3/5）

全部停车。

(

事故类别:生产事故。

原因分析:

仪表同时摘除70AI002A/B/C，造成热值计算失控，裂解炉燃烧处

于高级控制状态下，燃料气阀迅速打开，触发压力高高联锁。

整改措施:

1、仪表检修时需与工艺沟通，检修此类表时，可根据经验，对

70A工002D锁定一个参考值，参与DCS内部计算。另外，在维护

70A工002A/B/C时，须逐个进行。

2、工艺人员再遇类似情况，应立即摘除燃烧高级控制，用底部及

侧壁燃料气控制器(lOPC108/lOPC105)自动控制燃烧量。

（

案例16

事故

\"1. 30”急冷水沉降槽界面指示失灵致稀释蒸汽系统带油

事故经过:

2002年1月30日，某装置老区开车过程中发现工艺水(PW )、稀

释蒸汽(DS)系统中严重带油，DS系统压力(PICA-150)无法控制，

在0. 3-0. 8Mpa之间大幅波动，稀释蒸汽发生器EA-123壳程和汽包排污

阀(FV-157)排出大量汽油，稀释蒸汽包(FA-115 )安全阀两次起跳。

事故类别:生产事故。

.

原因分析:

经分析检查，发现急冷水沉降槽FA-120界面指示L工一141失灵，水

液位指示偏高50%至60%，造成工艺水进料泵GA-109 吸入汽油，DS 系

统无法操作。

整改措施：

在装置开车及平时操作中，要定期检查油水界面表，发现偏差要及

时通知仪表来校正，保证指示正确。

案例33

\"2. 18”粗氢中乙烯含量超标导致甲烷化反应器飞温事故

*

事故经过:

1991年2月18日6: 00左右，某装置内操发现脱甲烷塔进料分离

罐(FA-304)液位高，就注意了DC-301床层温度变化大，再看FA-304

液位时，高达80，此时外操到现场处理，大约15分钟后，FA-304

满罐，即手动按PB停DC-301，但此时DC-301床层温度已达370℃。

事故类别：生产事故。

原因分析：

因液位（LV-311）自动调节失灵，现场卡死无法动作，内操发现后

处理不及时，造成FA-304 满罐，致使氢气甲烷分离罐（FA-308）满，

使粗氢中乙烯含量超标，进入DC-301 发生剧烈放热反应，引起床层飞

】

温。

整改措施：

1、以卡片形式贴在仪表盘上，让每位操作工都知道LV-311 卡死后

的处理步骤，以便得到及时处理；

2、内操换岗需进行上岗考核，合格后方能上岗；对操作工进行培

训提高操作水平；

3、仪表工应对仪表进行定期检查。

案例43 “”C2 加氢反应器停进料后未完全切断H2 致飞温事故

事故经过：

1990 年4 月3 日，某装置C2 加氢反应器（DC-401）由B 切至A

台时，由于A 台内残留有水，导致物料出反应器后冻堵，为解冻，

停DA-401 的回流，提高DA401 的塔釜加热量，使DA401 底大量物料

从塔顶进入后系统，致使DA404 塔无进料（FRCA454 无量），使DC-402B

处于临时停车状态，室内关FFRC-456,457。室内切断Hz，当DC-401A

解冻以后，DC-402B开始进料，发生飞温。

事故类别:生产事故。

原因分析:

DC402B中存有大量的H2，当DC-402停止进料后，没有按操作

法切断去DC一402系统的Hz根部伐，仅室内关闭了H:的两个流量

'

调节伐，致使Hz从FA-409的充压管线以及两个流量调节伐泄漏至

DC-402B之中，当DC-402B开始进料时，Hz浓度较高，从而发生飞

温事故。

整改措施:

反应器停车后，无论时间长短，均应按照操作规程，切断Hz的

总根部伐，仪表调节伐门是不能代替切断伐门的。

案例50 \"2. 6'，急冷油外泄引发急冷器着火事故

事故经过:

1992年2月6日，某装置BA-107炉急冷器突然起火，烧毁部分仪

.

表电缆，操作工在切32\"、14“阀时，大量急冷油从烧焦罐中喷出，

险些酿成恶性事故。

事故类别:火灾爆炸事故。

原因分析:

BA-107炉急冷器调节阀由于焦粉冲刷造成磨损，出现裂纹，致使

阀内的急冷油外泄，遇炉子明火燃烧。操作工处理时，由于火势较大，

没能关闭现场两道急冷油闸阀，只从室内关闭急冷油调节阀，由于此时

急冷油调节阀控制电缆被烧毁，室内无法控制，该阀(气关)实际上处

于全开位置。而操作工经验不足，误以为该阀关闭，物料已经切断，在

进行32\”阀切换时，大量的急冷油从烧焦罐中喷出。

{

整改措施:

1、停炉后，对调节阀阀体进行检查，避免因阀门磨损出现裂纹，

导致急冷油泄漏;

2、在急冷油总管上较安全的部位再加一道闸阀，一旦发生类似情

况，可紧急处理。

案例53 “”联锁管理不严导致炉膛爆燃事故

事故经过：

1988 年9 月1 日10 时13 分，某装置BA-109 炉送风机（底部、侧

壁烧嘴空气输送设备）在正常运行中突然停车。操作工重新启动送风机

\\

后，炉膛内发生爆燃，部份炉墙被炸塌。半月后修复投用。

事故类别：火灾爆炸事故。

原因分析：

送风机停运停炉联锁MAK—109—1 未投用，当送风机突然停车时，

联锁未动作，因而未切断燃料供给。而送风机停运后，燃料气进炉未断，

造成燃料燃烧不完全。短时间内启动送风机，由于炉膛内高温，燃料气

及大量新鲜空气的进入造成了这次爆燃。

整改措施:

加强联锁管理，无特殊情况，联锁必须全部投用。

：

案例70 \"9. 4”甲醇厂丙烯压缩机跳车事件

(一)事件经过

2013年9月4日4时9分35秒，甲醇厂二套管网2. SMPa压力由

2. 7MPa缓慢下降，PV-8303自动打开。4时10分20秒，PV-8303开至

80%，管网压力下降至2. 34MPa ,操作人员发现后将调节阀PV8303由“自

动”切至“手动”操作并逐渐开大至95%0 4时11分25秒，管网压力

下降至1. MPa，丙烯压缩机因蒸汽压力低喘振。4时11分45秒，管

网压力突然上涨至, PV-8303A自动打开泄压，同时操作工将

PV-8303由95%关至60%0 4时13分38秒，丙烯压缩机因喘振跳车，仪

表人员检查减压阀PV8303及放空阀PV8303A阀无异常，阀门动作正常，

、

系统恢复开车。

(二)原因分析

1.直接原因

管网4. 4MPa减2. SMPa调节阀PV8303在75%至95%开度时有卡涩现

象。

2.间接原因

(1)管网控制阀PV-8303A设定压力2. 8 MPa，管网压力突升至3. 1

MPa，控制阀PV-8303A自动打开，造成管网压力波动加剧。

(2)操作工事故状态应急处理经验不足，管网压力突升至3. 12MPa

操作工将PV-8303由95%关至60%，加剧了管网压力的波动。

(

(三)防范和整改措施

1.对阀门进行拆检。

2.对管网仪表控制系统PID参数优化，实现自动稳定控制。

3.提高管网控制阀PV-8303A正常给定压力至3. OMPa o

4.完善水汽车间管网应急处置预案，并对管网操作工进行培训。

案例75

\"8. 6\" PP装置一线粉料下料主秤停车事件

事件经过:

2012年8月6日19时52分，一线挤压机粉料进料主秤XW-73601

《

温度传感器反馈温度达到设定的停车值(500C)，导致XW-73601及一线

挤压造粒系统联锁停车。

事故类别:生产事故。

事件原因:

1、事故(事件、未遂事故)的直接原因:

一线挤压机粉料进料主秤XW-73601内温度高。

2、事故(事件、未遂事故)发生的间接原因:

( 1 )XW-73601主秤传感器选型错误，按照专利商提供的设计文件，

一线粉料仓D-73511内操作温度为600C，而主秤传感器的最高允许温

度只有5 5 0C(仪表车间联系厂家后得到的最高允许值)，无法满足生产

】

需要。

(2)夏天整个挤压机厂房内温度较高，不利于设备的散热，容易

使设备内热量聚集，从而使温度逐渐升高。

(3)主秤传感器冷却氮气温度无法控制，在主秤温度升高时无法

很好的对传感器进行降温。

(4)聚合车间及仪表车间对挤压机在夏天长周期运行时存在的问

题辨识不到位。

整改措施:

1、仪表车间对主秤传感器在60℃条件下的运行寿命进行确认，如

有必要则对主秤传感器重新选型、采购更换，并利用二线挤压机停车机

》

会给二线粉料下料主秤增加一路吹扫氮气。

2,聚合车间增开降温用风扇，降低主秤周围环境温度，提高主秤

散热速率，并利用交机会对班组培训。

案例77

\"9. 20”一线挤压机粉料下料旋阀停车事件

事件经过:

9月20日12时58分，聚合车间一线挤压机下料旋阀XR-73511因

国产化减速器卡涩停车，经向调度请示，于9月20日13时04分停车

检修。现场拆卸检查国产化减.速器(检查发现输入轴轴承损坏，此减速

\\

器6月份大检修由外委改造单位拆卸检修过)。检修结束后，于9月20

日21时14分开车。停车时间8小时12分钟。

事故类别:生产事故。

事件原因:

1、事件性质:非责任事件。

2、事件的直接原因:

聚合车间一线挤压机因下料旋阀XR-73511因国产化减速器卡涩停

车

3、事件的间接原因:

XR-73511下料旋转阀初期设计为3. 3 KW，无法满足正常生产要求。

{

更换了5. 0 KW的电机配套摆线针形减速器。该减速器为国产产品。减

速器轴承强度无法保证减速器长期运行。

整改措施:

1,聚合车间将原装备的小功率减速器回装，满足现场的紧急状况，

恢复生产。

2,聚合车间做好旋转阀等关键设备的巡检监护工作。

3,聚合车间做好类似事故发生的防范措施。

4、更换事故减速器的轴承，作为备用减速器。

案例82

^

\"5. 8'，丙烯进料罐液位低事件

事故经过:

2015年5月8日，在四线开车过程中，突然发现R-274101反应

器丙烯进料压力只有3. 5 MPa，丙烯进料泵P-271120出口流量由65 t

降为35 t，立刻通知现场，经检查发现进料泵运行正常，此时进料罐

上低液位报警LS-11603显示为红色，而液位计L工C-11603显示液位为

60%，怀疑是液位计故障，现场液位计显示只有25%左右，敲击液位计，

液位计显示从60%降为25%，中控立刻开大 LV11604给进料罐补充液位。

进料泵出口压力与流量恢复正常。

事故类别:生产事故。

}

事故原因:

1、由于LIC-11603故障，显示为60%，内操操作人员误以为液位

正常，没有及时补充液位，导致进料罐液位低。

2、操作人员思想麻痹，LS-11603液位低报警时，没有与现场仔

细核对，导致进料罐液位低。

整改措施:

1、中控与现场整点巡检时，对一下中控与现场液位计刻度，确保

一致。

2、仔细巡检，对待报警应当仔细确认后方可消除。

3、加强管理，统一思想，提高操作工责任心。

~

案例86 \"5. 5”载气压缩机气缸冷却水回水温度高事件

事件经过:

2015年5月5日早班，本班巡检人员发现四线载气压缩机气缸冷

却水回水温度涨至7 5 0C，经检查发现气缸冷却水处于小循环，从而导

致水温不断升高，现场人员将冷却水流程改至大循环后发现水温仍不下

降，且冷却水回水视镜内浮球浮动很小。经分析，确定为冷却水回水线

上流量计堵塞造成。

事故类别:生产事故。

原因分析:

#

四线载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器由于长时间未清理，大

量杂物累积，导致冷却水流量下降，且由于过滤器上有一些较大孔洞

杂物经过后累积至流量计处，将流量计堵塞。

整改措施:

定期清理载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器。

2、要求水中心提高所供循环水的洁净度。

案例88

\"1. 3\" PP装置三批不合格产品事故

事件经过

~

2012年1月3日，聚合车间生产的三批粒料1102KC2,

1102KB2, 1102KE2的熔融指数都超出指标范围。经

检查发现2012年1月2日9: 34二线切换到XW-77261A秤使用后，粒料

的熔融指数开始出现上升趋势。联系质检中心对粒料进行分析，发现粒

料中助剂的含量很少，判断在使用XW-77261A秤时，助剂未加入。

事故类别:质量事故。

原因分析:

1、事件的直接原因:

添加剂秤XW-77261A在运行状态，但是助剂未加入，导致产品熔

融指数超标，产品不合格。

、

2、事件发生的间接原因:

(1)助剂秤XW-77261A在PLC上显示流量与实际设定流量一致，导

致操作人员无法判断添加剂下料。

(2)添加剂湿度大，板结在添加剂称螺杆上，造成添加剂计量称运

行过程中添加剂无法下料。

(3)车间管理人员和操作人员对助剂秤的工作原理不清楚，对实际

值的曲线与设定值一致的问题没有及时发现，对操作人员培训不到位，

操作人员在巡检中没有发现添加剂不下料问题。

整改措施:

1、由仪表对实际值的曲线与设定值一致的问题进行处理，查明助

，

剂秤干扰的原因并加以解决。

2、对添加剂加入的设定值与实际值进行监控，出现实际值与设定

值平行状态后，立即通知班长及车间主任，对运行的添加剂计量称进行

切换，并对故障称进行维修处理。

3、班组加强现场巡检，每班对添加剂下料管线敲击，防止添加剂

受潮后板结在管线上造成管线堵塞。定期对添加剂计量称进行拆检清理，

防止添加剂受潮后板结在添加剂计量称螺杆上。

4、对助剂秤工作原理进行学习，加强对操作人员的培训。

案例96

.

\"12. 20”操作失误导致反应波动事故

事故经过:

2003年12月20日13: 58左右，控制室人员发现乙烯脱炔氢气流

量低报，检查发现反应压力P工CA-4001-94和乙烯进料F工CA-4001一的

SP值都为。，反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪表故障，

立即通知仪表人员进行检查。

13:59:45班长立即将HS-4001-57打到解除，并及时通知调度。

14: O1: 30班长将HS-4001-57打到AUTO位.班长命令聚合外操到

现场准备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。

14: 00: 18聚合主操将F工CA-4001-1操作模式由串级模式BCAS改

—

为手动MAN模式。

14: O1: 13将FICA-4001-1 OP值从50%改为55%。

14:01:43 FICA-4001-1调节阀开度OP值从55%改为58%。

14:01:55 FICA-4001-1操作模式从手动模式MAN改为自动模式

AUTO

14:04:06 FICA-4001-1设定值SP值从17. 009T/H改为16. SOT/Ho

14: 06: 09 F工以-4001-1操作模式从自动模式AUTO改为串级模式

BCAS

14:07:09 PRCA-4001-94设定值SP从2285kPa改为2290kPao

在此期间，反应压力4001P94降至2190kPa，反应进料4001F1降

）

至8. 9T/H，直至14: 07通过调整都恢复正常，前后历时9分钟。反应

系统恢复正常，仪表人员经检查没有发现问题。

事故类别:生产事故。

事故原因:

事后技术人员通过查看DCS操作更改记录发现:

13:58:28, PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa,

原因为误输入;当PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa

后，因为投用串级控制，这直接导致乙烯进料F工CA-4001-1的SP值为

0，乙烯进料量急剧下降，反应压力也相应急剧下降。

整改措施:

、

1)加强操作人员的培训，提高操作人员的监盘力度和操作水平。

(2)对关键控制参数输入范围进行设定，上述误操作不被确认，

并有报警。

(3)对关键控制仪表加强维护。

案例109

\"6. 1\" 1调温水自动阀4001T26B故障

事故经过:

2006年6月11日早晨5: 50，调温水流量计4002F3出现波动，

聚合外操到现场确认，发现冷水阀动作与控制室输出不符，并且当冷水

\\

阀开度一大于50%时，阀门就直接开到100%位置，造成调温水流量不稳，

当时乙烯进料14. 2T/H，反应器温度88℃基本稳定，仅在正负2℃内波

动，工艺班长立即通知仪表人员及车间领导，在仪表人员检查后，认为

短时间内不能解决，通知仪表班长和技术员。

6: 18,聚合主操将反应器温度投手动控制，后投串级控制，6:

因反应器温度上升过快，班长令聚合主操将反应温度降到50℃以

以防止反应飞温，并将乙烯反吹切为高压氮气，停止丁烯和氢气进

38下

料，保持反应组分。6: 55仪表班长和技术员与工艺技术员到达。为了

尽快恢复生产，7: 30工艺人员现场关闭E-4007的循环水，打开蒸汽

·

给反应器升温，9: 10仪表人员更换新定位器和调试完毕，投用准备开

车，工艺人员将高压氮气切回乙烯，9: 40，启动T2泵，9: 50，当反

应温度升到70℃时，残余的催化剂触发反应，工艺人员根据实际情况

调整反应器组分，10: 15注催化剂，反应产率逐步提高到6. OT/H。

事故类别:生产事故。

事故原因:

冷水阀4001T26B的定位器长期磨损，出现故障，需更换新定位器。

整改措施:

(1)聚合主操必须精心操作，时时监控好各项反应参数，在进行

参数调整时，应能够预见到可能发生的反应变化及相关事件，以便及时

、

地调整。

(2)聚合主操应熟悉各种监测系统和调节控制系统的操作。

(3)规定调温水阀每半年全面维护一次，保证正常生产。

案例115

\"\" K-5206X一段缓冲罐液位计泄漏着火事故

事故经过:

2008年7月5日，回收压缩机K-5206X检修。早晨5点钟K-5206X

切至K-5206/5207后，对K-5206X一段进行置换，直至一段缓冲罐导淋

无液体排出为止。将K-5206X一段对空，更换K-5206X一段入口滤网，

}

打开一段缓冲罐手孔，清理K-5206X一段缓冲罐，之后准备清理K-5206X

一段缓冲罐液位计。此时K-5206X一段缓冲罐与液位计相连接的两个阀

门均已打开对空，但K-5206X一段液位计仍然有一厘米液位显示，施工

人员在未打开液位计下部丝堵的情况下，直接拆开K-5206X一段液位计

下部法兰，液位计内混合物从法兰口喷出，与湿热空气剧烈反应，发生

闪燃。两位施工人员，一人后退时摔倒，另一人躲闪不及，右侧面部被

灼伤。

发生闪燃事故后，立即将受伤人员送往医院治疗，同时对缓冲罐

和液位计进行再次处理，确认无可燃物后，继续进行检修工作。

事故类别:火灾爆炸事故。

、

事故原因:

W)环境空气湿度较高，混合物内的残存三乙基铝遇水发生闪爆。

(2)现场监护不到位，对可燃物确认不足。

(3)施工人员拆除设备时，未拆除下部丝堵，导致有法兰处压力

发生喷溅。

整改措施:

(1)将液位计底部丝堵更换为阀门，便于操作和排放。

(2)对班组成员进行三乙基铝危害教育，严格要求在进行三乙基

铝操作时必须穿戴铝服。

(3)加强职工安全意识、精心意识、责任意识的教育。

!

案例125

\"4. 26”液位计指示不准造成高速泵气蚀事故

事故经过:

2005年4月26日21: 52, FIC-40016-8的流量突然降为0，操作

人员到泵前查看，G-1002X出口压力为0，确认泵已经气蚀。

操作人员对C-1407的温度、压力进行了调整，并多次启动泵，

G-1002X均不打量。22: 29 LICA-1407-1的SP由50%设定为60%, 22:

30设定为65%, 22: 35 G-1002X启动，能够正常运行，FICA-40016-8

有流量。至23: 03, G-1002X再次不上量，原因是LICA-1407-1的SP

·

由65%一55%0 23: 30分再次上量，23: 44，泵不上量。经过察看C-1407

玻璃板液位，显示全空，再次从罐底和泵出口导淋确认，C-1407已全

空，而L工CA-1407-1显示72%。随后由仪表人员进行校表。0: 50, C-1407

引入己烯，启动G-1002X运行正常。0: 59，泵气蚀。随后对G-1002X/1003X

进行灌泵，启动数次。泵的出口压力均不能稳定。表现为泵出口压力瞬

间达到3. 1MPA，然后立即下降到0 MPa。表现为泵的吸入量不足。认为

是泵入口滤网堵塞，决定拆开处理G-1003X滤网。打开后无堵塞现象，

3: 07再次灌泵启动G-1002X，泵打量，随后调组分开车。

事故类别:设备事故。

事故原因:

,

( 1) C-1407液位计LI}CA-1407-1指示不准，是造成G-1002X不

上量的根本原因。

当C-1407玻璃板液位计显示全空，从罐底和泵出口导淋也确认

C-1407已全空时，而LICA-1407-1显示72%0

(2)当班操作人员对玻璃板液位的确认不准确，是造成事故扩大

的原因。

(3)当班操作人员在泵发生气蚀后，原因判断不准确，造成处理

措施不当。

整改措施:

(1)加强对操作人员培训。

：

(2)对仪表指示计进行校正。

案例131

\"6. 18”合成冰机(lOSJT)事故

事故经过:

海洋石油富岛股份有限公司氨压缩机105)是合成回路的冷冻压缩

机，采用两段压缩，为合成系统冷冻回路氨分离过程提供冷量。该机组

由蒸汽透平驱动，设置机械和电子联锁保护系统。2009年06月18日上

午08时04分，因XV2668电磁阀失电打开，造成控制油压力PALL2666

动作，105)联锁停车，主控联锁报警台出现105)跳车报警，作业监督下

{

达指令后系统紧急停车，工艺气在PV-1005放空，按HS1253切甲烷化，

105J1跳车，通知尿素停车，压控按103)停车，切合成单元，切冷冻回路，

切回收单元，切冷箱，分子筛，系统在PV1005处放空。08: 11: 33分一段

炉PAHH-1059动作，按HS1004切低变，系统在PV1032放空。08: 11: 42

PSLL1197动作，102)联锁停车，倒NG1080-6’截止阀，开HV1108放空。

事故类别:生产事故。

事故原因:

2009年06月18日上午08时04分，因XV2668电磁阀电缆老化导

致XV2668电磁阀失电打开，控制油泄压，造成控制油压力低PALL2666

动作(控制油压力低联锁值0. 196 MPa. G) , 105)联锁跳车，甲烷化以后

}

系统停车。甲烷化以后系统停车，冷箱废气退出一段炉，导致负压

PI1059A/B/C低至一0. S1KPa，触发PAHH1059动作，系统停车。在停车过

程中PI1197A/B/C低至, PALL1197动作，导致102)停车。

整改措施:

更换XV2668电磁阀电缆。

案例132

\"10. 8”合成电动阀(MOV1007)事故

事故经过:

化肥二部合成装置工艺气进入低变炉104-D2前，分成两路，一路

。

经电动阀MOV-1008进入104-D2，一路经电动阀MOV-1009控制，走104-D2

旁路，在开车和紧急情况下应切除低变时，打开MOV-1009关MOV-1008,

把低变旁路。两阀之间挂有联锁，确保MOV-1008关之前MOV-1009开。

两阀间切换由控制盘上手动开关HS-1004实现。这样设计目的，能保证

工艺气从一条路径通过。

2010年10月8日4点44分29秒，合成装置系统压力PI1005出现

高报警，5点04分25秒合成装置系统压力PI1032出现高报警。5点OS

分25秒系统水碳比联锁动作，系统原料气、工艺空气、一段炉燃气联

锁退出系统，103)联锁停车;一段炉废气联锁中断后，引发lO1JGT排

气总管压力低联锁PSLL1197动作，102)联锁停车;5: 09: 53 ITCC手动

$

停105J1; 5:10:49 ITCC手动停lOSJ; 5:08:56主控按HS1253切甲烷

化炉;5: 08: 00主控按HS1004切低变炉;合成全系统作紧急停车处理。

事故类别:生产事故。

事故原因:

长时间下雨导致低变炉出口电动阀MOV1007接线盒进水，引发信号

线短路。MOV1007短路后于2010年10月8日4点44分29秒前由正常

全开位置关闭至小开度，引发前系统压力突然升高，造成工艺蒸汽流量

低，引发水碳比低低联锁停车。

水碳比联锁停车是该次停车事故的第一信号，MOV1007短路误动作

是10. 08水碳比低低联锁停车事故的诱发原因。

【

整改措施:

1.疏通并扩大MOV1007接线套管排水孔;

2.全装置排查电动阀接线套管，将较长的水煤气套管分割为两端，

靠近设备侧的管口用胶泥封堵;

3.全装置检查电/仪设备防水接地情况。

案例133

“12. 21”

合成工艺空气压缩机(101J)事故

事故经过:

)

合成氨反应中所需的氮是从加入的空气中获得的，由燃气透平驱动

的四段空气压缩机101-J，把空气加入系统。四段空气压缩机把

107, 073kg/hr流量的空气从lOlkpaA压缩到4, 309kpaAo,

2010年12月21日合成装置原料气73000KG1H，折氨产量负荷约97%0

停车前系统工况稳定。16: 40时燃气轮机(lO1JGT)由于LAHH1236动作，

引起XS101)本机联锁，PALL1197引发合成装置联锁停车。经查找FSC

系统SOE发现第一跳车信号为XS101J, lO1J/JGT机组本机联锁。查找

lO1J/JGT机组HMI报警记录第一跳车信号为:T1\\报警ID

为0202，描述为3RD. ST. COOLER LEVEL TRIP工艺空气压缩机3段入

口冷却器液位高联锁。系统做紧急停车处理。

…

事故类别:生产事故。

事故原因:

引起101)机组跳车的主要原因为LT1236变送器故障。

整改措施:

更换工艺空气压缩机3段入口冷却器lO1JC2液位变送器LT1236

并进行校验。

案例141合成气压缩机(103JHP)事故

事故经过:

中海石油化学股份有限公司化肥二部合成装置合成气压缩机是由

,

日本三菱公司制造，设计转速13508 r/min，最大连续转速14183r/min,

两缸三段组成，三组防喘振阀分别为FV2540,FV2541和F'V1059o 5: 22: 44

时，出现FV2541即103JHP防喘振阀动作报警;根据I T'CC记录FV2541

从O5: 22: 44开始到O5: 24: 12基本全开。5: 24: 11时，出现 FV2540

即103JLP防喘振阀动作报警，根据ITCC记录FV2540最大开度至8%0

5: 24: 12时，出现FV1059即103JHP防喘振阀动作报警，根据ITCC记录

WPKS记录，FV1059最大开度至8%且有反复开关过程。5: 24: 12时，DCS

出现ZSC1059 ZS02541 ZSC2540报警。5: 25: 03时，DCS出现VAH2508

VAH2509紧接着VAHH2508,VAHH2509出现报警。5: 26: 20时，ZAHH2506

达0. 7 5并超过该值联锁动作，5: 26: 21时103)本机轴位移连锁跳车;

;

5: 26: 22时FFALL1201达到1. 8联锁动作系统停车。合成装置作全厂跳

车紧急处理。

事故类别:设备事故。

事故原因:

事故后仪表人员现场发现FV2541始终处于全开状态，不能动作。

检查了气路未见异常，工TCC输出到定位器的电流、电压均正常，无法用

HART通讯。更换阀门定位器后动作正常。确认FV2541阀门定位器故障。

FV2541定位器失效是FV2541非法打开的直接原因;FV2541非法打

开是103JHP位移ZAHH2506联锁跳车的直接原因;103)联锁跳车是

FFALL1201联锁动作的直接原因。FV2541是FFALL1201动作的间接原因，

！

但却是主要原因。蒸汽管网裕量有限、蒸汽平衡不及时是FFALL1201动

作的次要原因。FV2541定位器失效是103JHP密封与轴瓦损坏的外因，

103JHP设计裕度不足是其密封与轴瓦损坏的内因。

该阀采用的定位器为DVC6000系列阀门定位器。DVC6000系列电气

阀门定位器是EMERSON-FISHER公司生产的一款数字式，基于微处理器

的电一气转换阀门控制器。正常使用寿命10年，这台定位器到目前为

止用了6年多，可能跟工作环境有关。该阀门工作的环境温度较高，噪

声较大，环境也比较潮湿，安装管道有一定的振动。

整改措施:

1.更换FV2541阀定位器;加强对装置现场仪表检查、维护，并做

)

事故预案;

2.增加高压缸的振动联锁，增加103)机组的运行安全;

3.与三菱公司商讨，高压缸在FV2541非法全开时的可耐受条件，

在此基础上重新设定103)机组跳车后FV2541的OP值。请机组控制系

统与制造商对103机组防喘振系统重新评估，达到完善目的。

案例142

\"1. 29”合成调节阀(PV1050)阀门损坏事故

事故经过:

化肥二部合成装置二段炉工艺空气由工艺空气压缩机101)提供

工艺空气压缩机由燃气透平驱动。工艺空气压缩机四段出口工艺气管线

设有压力控制阀PV1050，该阀同时作为压缩机防喘振调节系统的一部分。

为满足压缩机防喘振裕度的要求，正常生产中PV1050处于小开度放空

状态。2009年1月29日，6点49分之前PV1050阀门可以正常调节，

控制器输出pylO50a与阀位反馈ZI1050动作趋势基本一致。到6点50

分左右，pylO50a输出降低要求阀门打开，但阀位反馈ZI1050指示阀门

仍在关闭，直到6点51分左右稳定在21%左右的开度。控制器输出继续

降低到0，阀门仍未打开，不能调节101J机组的出口压力。在现场用手

轮将PV1050阀位固定后，连接HART通讯器到阀门定位器(Fisher

DVC6020HC)o HRAT显示输入电流为4mA，与Mark VI输出一致，阀位为

20%，输出最大。这些状态与趋势图一致，初步判断阀门定位器工作正

常。检查气路，气动原件正常。最终判断可能为气缸活塞0型环损坏。

事故类别:设备事故。

事故原因:

1.型环老化，橡胶材质，已使用了6年;

2.该阀门工作的环境温度较高，且动作频繁。

整改措施:

1.更换断裂的气缸0型环;

2.在大修中增加气缸0型环解体检修数量;加强对重要调节阀的巡

检，做好预防性维护。

案例168 \"2. 7'，空分装置UPS断电事故

事件经过:

2010年2月7日，下午15: 20左右，某施工单位电气人员要求检

查隔离变压器的二次侧线路接线端子是否紧固、螺丝是否松动，电气人

员用万用表对隔离变压器的二次侧电压进行拆线测量，测量正常，发现

线路有问题，到UPS室查看第一套UPS的主机柜逆变器输入端的接线端

子是否紧固，螺丝是否松动，测量电压，15: 35施工单位电气人员私自

将UPS的2UPS主机柜逆变器输入输出接线都拆掉了，并将2UPS的电池

开关断开了，造成空分变电所机柜间断电，使得1#顶轴油泵跳闸停车。

15: 37分恢复正常。

事故类型:设备事故

事件原因分析:

事故的直接原因:

施工单位电气人员责任心不强，不开工作票私自进行拆线作业。

事故发生的间接原因:

项目部电气工作人员对直接作业环节监督检查不到位，没有对票证

办理情况进行检查。

车间值班人员对自己的岗位职责执行不严格，监护不到位，没有要

求施工单位电气人员开工作票进行运行设备上的工作。

事件防范和整改措施:

1.强化作业票管理，细化票证内容。各单位工作人员检查或检修设

备的任何部件都必须严格按规定办理工作票。

2.当班人员应主动按照操作规程做好配合工作，真实有效的履行岗

位职责。

3.对关键设备上的工作必须向中心提出申请，并制订详细的实施方

案，待中心批准后方可实施检查或检修作业。作业过程的数据记录必须

真实有效可供追溯。

4.为认真吸取教训，按照事故“四不放过”原则要求当事人在车间

各班组现身说法，谈认识，找不足，以避免类似事故的再次发生。