陕西医学杂志2017年5月第46卷第5期575
介入治疗破裂前交通微小动脉瘤23例疗效及可行性分析<
康平，李健\"\"，马剑，苏龙，马刘佳，贾云峰，郝文炯，魏健强，高海亮
延安大学附属医院心脑血管专科病区神经外科（延安716000)
摘
要
目的：探讨破裂前交通微小动脉瘤介入治疗的疗效及可行性。方法：选择破裂前交通
微小动脉瘤患者23例，均行血管内介入栓塞术治疗，分析患者临床资料，观察手术疗效与并发症， 术后随访观察记录复发情况。结果：术后即刻造影I级完全栓塞is例，n级瘤颈残留2例，m级瘤 腔残留2例，无载瘤动脉血栓形成，1例改为开颅夹闭术，2例术中动脉瘤破裂出血（8. 69%);出院 时mRS评分0〜1分15例，2分5例，3〜4：分2例，5分0例；临床随访：12个月时mRS评分0〜 1分20例，2分1例，3〜4：分1例，5分0例，术后随访1〜24：个月，中位随访时间19(15〜24)月， 患者中无再次破裂出血者，行DSA随访18例患者，时间6〜24个月，1例II级患者复发。结论：颅 内破裂前交通微小动脉瘤血管内介入治疗手术难度较大，但介入栓塞治疗安全有效，术中需选择合 适材料、适度栓塞，根据患者机体情况灵活运用手术技巧及个体化手术设计可提高手术疗效。
主题词颅内动脉瘤/外科学 @前交通动脉 @介入治疗
中图分类号：R732. 21 文献标识码：A DOI:10. 3969/j. issn. 1000-7377. 2017. 05. 012
前交通动脉瘤发病率在颅内动脉瘤中约占
30%[1]，瘤体最大直径<3. 0mm的微小动脉瘤瘤腔 小、瘤壁薄，不具备典型动脉瘤的瘤颈结构，破裂后出 血量大，颅内动脉瘤破裂导致了约80%以上自发性蛛 网膜下腔出血[2]。有研究显示：颅内动脉瘤介人栓塞 治疗危险性低于外科夹闭手术治疗[3]，但由于微小动 脉瘤瘤腔狭小，弹簧圈和微导管操作空间小，成为介人 治疗的高危动脉瘤[4]。本研究探讨破裂前交通微小动 脉瘤介人治疗可行性及疗效，为临床破裂前交通微小 动脉瘤治疗提供参考。
资料与方法
例，指向后方5例，其他7例。排除标准:年龄>80岁 者;非微小动脉瘤者；严重心肝肺肾等器官功能不全 者;血液系统疾病者等。
2
治疗方法患者均在出血后72h内行血管内
栓塞介人治疗，全麻后插管，术中全身给予肝素化，
Seldinger技术经股动脉穿刺，行全脑血管造影 (DSA)，测量瘤颈、瘤体，了解动脉瘤的分布情况，在
DSA技术下观察载瘤动脉与动脉瘤关系，依据动脉瘤
形态及大小、位置，选择不同血管内栓塞技术，选用适 宜的弹簧圈或单纯支架置人动脉瘤内，植人前后均行 DSA检查，术毕给予低分子肝素抗凝治疗，单纯弹簧 圈栓塞M个动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞6个动脉 瘤，球囊辅助弹簧圈栓塞3个动脉瘤。对于预期采用 支架辅助患者术前口服抗血小板药，术中出现动脉瘤 破裂者，立即使用鱼精蛋白中和肝素，如出现血管痉挛 给予罂粟碱治疗。
3
观察指标动脉瘤栓塞效果评估:术后即刻行
1 一般资料选取2012年6月至2014年3月 医院收治的破裂前交通微小动脉瘤患者23例，均经临 床、影像学(CT、MRI)等检查确诊为颅内前交通微小 动脉瘤，且均伴有不同程度的蛛网膜下腔出血，临床表 现出不同程度恶心、头痛或突发意识不清等，均行血管
内介人栓塞术治疗。其中男10例，女13例，年龄25 〜76 岁，平均（51. 55±4：. 71)岁。依据 Hunt-Hess 分 级：I级4例（17. 39%)，II级 6 例（26. 09%)，DI 级 9 例（39. 13%)，F级4例（17. 39%)。前交通微小动脉 瘤共23例，DSA显示：瘤颈/瘤体比<1，瘤体最大直 径<3. Omm，瘤颈/瘤体比>3/4为相对宽颈动脉瘤 10例（43. 48%);窄颈动脉瘤13例（56. 52%)。前交 通动脉一侧发育不良11例，双侧前交通动脉A:段发 育对称12例，动脉瘤顶指向前方7例，指向前下方4 *
DSA检查及三维旋转造影，依据Raymond-Roy分级
法评估栓塞结果，完全栓塞为I级，动脉瘤瘤颈残留为
n级，动脉瘤瘤腔残留为I级；术中并发症：行头部
CT观察术后出血情况，全脑血管造影观察分支血管 闭塞情况；预后：患者预后情况采用改良Rankin量表 评分(mRS)评估，极好mRS评分0〜1分，好mRS评 分2分，差mRS评分3〜4：分，死亡mRS评分5分。
4
随访观察所有患者术后随访1〜24个月，观
察手术疗效与并发症，6月复查DSA并再次评估，如
*国家自然科学基金资助项目（81341112) A通讯作者
无复发，此后1年复查DSA1次，12个月mRS评分， 所有患者门诊随访，未到门诊随访者>1个月，电话了
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解病情。
结果
形成，2例术中动脉瘤破裂出血（8. 69%)，术后未造成 不良后果，提示颅内破裂前交通微小动脉瘤血管内介 人治疗手术难度较大。
颅内动脉瘤采用弹簧圈栓塞，瘤颈残留患者复发 风险增加，本研究中行DSA随访18例患者，栓塞后即 刻血管造影16个I级患者无变化，2个n级瘤颈残留 患者中有1例复发评为I级，给予补充致密栓塞。血 管内栓塞术中需选择合适材料、适度栓塞，根据患者机 体情况灵活运用手术技巧及个体化手术设计可提高手 术疗效，第一个弹簧圈应选择较长的，直径大小应稍大 1术后即刻结果23例破裂前交通微小动脉瘤
患者均行血管内介人栓塞术，窄颈动脉瘤13例均成功 栓塞，相对宽颈动脉瘤10例中有1例高龄女性患者 (Hunt-Hess分级F级）由于蛛网膜下腔出血较多，血 管严重痉挛，在拟行球囊辅助弹簧圈栓塞过程中，直接
栓塞置人第2枚弹簧圈时，由于第1枚弹簧圈突 脑前动脉改为开颅夹闭手术治疗，血管内栓塞治疗成 功率为95. 65%(22/23)，栓塞后即刻血管造影发现18 个I级完全栓塞，2个n级瘤颈残留，2个m级瘤腔残 留，无载瘤动脉血栓形成，2例术中动脉瘤破裂出血 (8. 69%)，肝素中和，继续填塞弹簧圈至对比剂不再外 溢，术后未造成头疼外新的神经功能障碍，CT复查头 部少量出血。
2预后情况 19例Hunt-Hess分级I〜I!级 中，术后患者出现迟发性对侧肢体障碍2例，经头部
CT显示非脑梗死，患者给予对症治疗后恢复；3例 Hunt-Hess分级F级成功栓塞，由于合并脑积水，给
予脑外室引流后于1周内清醒，22例血管内栓塞患者 出院时mRS评分：0〜1分15例，2分5例，3〜<4分 2例，5分0例。
3
随访结果22例成功血管内栓塞患者均术后
随访1〜24个月，中位随访时间19 (15〜24)月，患者 中无再次破裂出血者，随访12个月时mRS评分：0〜 1分20例，2分1例，3〜4分1例，5分0例。行
DSA随访18例患者，时间6〜24个月，栓塞后即刻血
管造影16个I级患者无变化，2个n级瘤颈残留患者 中有1例复发评为I级，给予补充致密栓塞，1例瘤颈 残留消失，评为I级。
讨论
颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血是引发脑血 管疾病患者死亡主要原因[5]，早期发现及诊断治疗对 于颅内动脉瘤诊疗有重要作用，决定颅内介人治疗手 术效果的因素包括动脉瘤位置、手术过程动脉瘤是否 破裂等[6]，由于前交通动脉位置较深，解剖结构较复 杂，血管路径迂曲，前交通动脉瘤指向多变，前交通微 小动脉瘤宽颈较多，显影困难，瘤腔狭小，导管不易到 位，瘤壁较薄，行血管内栓塞治疗手术难度及栓塞过程 中破裂出血的风险均较大[7]。有研究显示：直径< 4mm的前交通动脉瘤术中破裂出血的风险大于较大 型的动脉瘤，最大直径<3mm动脉瘤栓塞术中破裂率 为8. 3%[7]，本研究中血管内栓塞治疗成功率为95. 65%，栓塞后即刻血管造影发现18个I级完全栓塞，2 个n级瘤颈残留，2个I级瘤腔残留，无载瘤动脉血栓
于动脉瘤直径，以便于覆盖瘤颈，需依据瘤颈大小选择 合适弹賛圈，尤其在检塞最后两枚弹賛圈。Hunt_
Hess分级较差患者症状严重需早期手术，术中动脉瘤
破裂发生率高，有研究表明[M]:高血压为颅内动脉瘤 破裂危险因素，由于患者长期高血压造成血管硬 化，动脉瘤壁变薄，手术过程中动脉瘤破裂的几率增 加，因此需维持患者血压，术中控制性降压，降低血压 在术中波动，降低动脉瘤破裂的几率，有利于预后，动 脉瘤破裂是影响预后不良事件，应对可能影响因素进 行分析，采取相应措施，减少动脉瘤破裂的几率。由于 支架可改变动脉瘤内血流动力学，降低破裂出血及弹簧 圈突人载瘤动脉的风险，提高弹簧圈致密栓塞率，对于 血管内治疗宽颈动脉瘤可选择支架辅助下弹簧圈栓塞。
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(收稿：2016-09-20)
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