制度缘起、争议与发展对策——大病保险研究现状与思考

王琬;吴晨晨

【摘 要】大病保险是为完善我国重特大疾病保障体系,解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题而做出的一项创新性制度安排.文章全面梳理了近年来灾难性医疗支出与大病保险相关研究文献,系统总结了学界对于大病保险在制度定位、设计以及管理运行中存在的主要争议,并围绕筹资、保障、经办等焦点问题,深入分析了学者们所提出的多渠道筹资、差异化补偿、专业化经营等优化措施.文章认为,当前研究成果主要集中于经济维度的考察,难以对大病保险的“市场嵌入”困局做出充分的理论解释,有必要进一步深化大病保险在推动我国公共服务改革领域所体现的价值研究,为大病保险管理决策提供更加科学的理论依据.

【期刊名称】《华中师范大学学报（人文社会科学版）》

【年(卷),期】2019(058)001

【总页数】7页(P31-37)

【关键词】大病保险;制度设计与运行;筹资与保障机制;市场嵌入

【作 者】王琬;吴晨晨

【作者单位】对外经济贸易大学保险学院,北京100029;中国人民财产保险股份有限公司社会医疗保险事业部,北京100022

【正文语种】中 文

大病保险是在我国新医改背景下，为解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题，完善重特大疾病保障体系而做出的一项创新性制度安排。虽然我国已建立起以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为基础的全民医保体系，但总体保障水平仍然较低，大病保障能力仍然较弱。为此，2012年国家等六部委联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求在全国范围内开展大病保险试点，由利用基本医保基金向商业保险公司购买大病保险服务，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障。①经过三年实践，2015年进一步颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，正式建立大病保险制度，并确立了2015年底前大病保险要覆盖所有城乡居民参保人群、2017年要建立起比较完善的大病保险制度的目标。②截止2017年底，大病保险已覆盖全国城乡，为10.6亿城乡居民提供大病保障，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。③然而，大病保险作为一项新生事物，在实践过程中不可避免地暴露出了诸多问题，有待进一步探讨与解决。本文旨在对近年来大病保险相关文献进行综述研究，分析大病保险现存争议及问题，为完善我国重特大疾病保障体系理论和研究提供参考。

一、大病保险的制度缘起

(一)灾难性医疗支出的提出

学界对大病保险的关注最早源自家庭灾难性医疗支出相关理论研究。灾难性医疗支出是衡量家庭医疗支出风险的主要指标，世界卫生组织将其界定为，当个人现金医疗支出占家庭可支付能力的比例达到40%时，即成为灾难性医疗支出。④按照这一标准，Xu K，Evans and Carrin et al.对覆盖了超过全球%人口的个国家进行了调查，发现每年全球有1.5亿人遭遇灾难性医疗支出。⑤吴群红等利用第四次卫生服务调查的数据，对我国城乡家庭灾难性医疗支出发生率进行了测算，发现我国有13%的家庭出现过灾难性医疗支出现象，比亚太及南美洲部分发展中国家的水平略高。其中，职工医疗保险参保家庭的灾难性卫生支出发生率最低，其次是城镇居民医疗保险参保家庭，而新农合参保家庭的灾难性卫生支出发生率高达14.8%。⑥在灾难性医疗支出发生的决定因素中，家庭纯年收入、家庭年支出、卫生支出、家庭人口数、是否有65岁以上人口、家庭成员是否患慢性病、家庭是否负债等均是其影响因素。⑦然而，面对我国城乡地区较为普遍的灾难性医疗支出现象，目前的基本医保水平却难以满足大病保障需要。闫菊娥等通过比较现行三种基本医保制度补偿前后灾难性支出发生率、支出差距和集中指数，分析了医保制度的实施效果，认为三种基本医保制度在一定程度上降低了家庭灾难性医疗支出发生率和支出差距，但不同制度间差异较大且保障能力有限，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合的效果依次下降。⑧

(二)应对大病风险的探索

为了缓解家庭灾难性医疗支出，提高大病保障水平，一些地方进行了自发性的探索创新，其中以湛江模式与太仓模式最具有代表性。湛江模式以“城乡一体，市级统筹，商业保险参与”为特点。早在2009年，湛江市已实现医疗保障城乡一体化改革。为了减轻资源投入、运营管理产生的巨大压力，湛江市决定通过招投标的方式引入保险机构

参与经办管理，并着力突出大病风险保障。⑨即从城乡居民基本医保个人缴费部分中拿出15%向人保健康湛江中心支公司购买大额补充医疗保险，将个人最高报销限额从1.5万元分别提高到了5万元和8万元，并利用基本医保基金结余建立了针对参保人自付费用进行“二次报销”的大病医疗补助保险制度，由保险公司封闭运作，自负盈亏。从实施效果来看，根据湛江市城乡居民基本医保住院费用测算，家庭灾难性医疗支出发生几率呈下降趋势，但城乡居民之间的保障效果仍存在一定差异。⑩与湛江模式不同，太仓模式是为了解决基本医保基金结余规模过大和大病风险保护水平较低的问题而提出的。2011年7月，江苏省太仓市人保局开始采用“大病再保险”方式，通过向商业保险机构招标，利用基本医保基金结余，按照职工50元和居民20元的标准，建立起覆盖所有参保人的大病保险制度，对参保人在享受基本医保待遇基础上发生的1万元以上自付费用由保险公司进行再次补偿。太仓模式的特点体现为：实行分级累进方法予以补偿，上不封顶；药品报销范围扩大到《药典》目录范围，职工与居民享受的保障待遇相同；强调“保本微利、风险共担”原则，建立了商业保险机构与医保经办机构之间的风险调节机制。太仓模式仅实施一年即取得了显著效果，将城镇职工与城乡居民之间的待遇差距由15%缩小到了10%左右。此外，这一阶段还涌现出了以旬邑模式为代表的多渠道筹资，以襄阳模式为代表的商社合作等一系列颇具亮点的地方方案。

正是基于地方模式的成功实践，国家分别于2012年、2015年发文要求在全国范围内试点和全面建立大病保险制度，作为基本医保的完善和保障功能的延伸，坚持“主导、专业运作”。大病保险作为我国特有的一项制度安排，具有以下基本特点：首先，资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资；其次，保障范围是在基本医保的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障；第三，承办方是采取向保险机构购买大病保险的方式；第四，覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。

二、大病保险的理论与争议

大病保险试点以来，惠及全国城乡居民，在一定程度上提高了大病保障水平，缓解了家庭灾难性医疗支出。然而，大病保险仍处于初级发展阶段，学界对于其制度设计中所涉及的一些关键性理论问题仍存在着较大的争议，各地大病保险方案在实践过程中所面临的诸多问题也值得关注。

(一)大病保险的制度定位

大病保险的属性和定位将决定其未来发展方向，并直接影响到其筹资渠道与补偿模式的选择，但当前相关文件并未对大病保险性质做出明确界定。对于究竟应将大病保险视为一项新制度还是基本医保的一部分，学界看法不一。大部分学者基于大病保险的准公共品属性，认为大病保险在性质上应属于基本医疗保险范畴，是基本医保的重要组成部分与新发展，而非一项的新险种。以何文炯、董曙辉为代表的另一部分学者则认为，大病保险应视为一项制度安排。董曙辉认为，基本医保本身已包含一定程度的保大病功能，应将大病保险定位为对基本医保起补充作用的一项制度性安排，保障基本医保无法解决的重大疾病医疗费用。何文炯指出，要从明确大病保险目标、完善医疗保障治理体系的角度理解大病保险意义，建议将大病保险定位为补充保险，建立稳定持续的大病保险筹资机制。王琬基于对我国大病保险演进路径的考察，也认为宜将大病保险定位为补充保险，以形成基本保险、补充保险、商业保险与慈善救助相衔接的多层次重特大疾病保障体系。第三种观点以仇雨临、黄国武为代表，认为大病保险是为修补目前基本医疗保障体系“碎片化”问题而产生，当基本医疗保险发展到一定阶段时，大病保障功能必然融入进去，因此可以把大病保险视为一个过渡性的制度安排。

(二)大病保险的设计

筹资水平和资金来源决定了大病保险的可持续性。学界普遍认为，大病保险存在着筹资水平较低的问题。根据2011年医改办1亿人样本数据的测算，当每人每年平均筹资金额为40元时即可满足大病保障需求。而现实中，根据各地实施方案，除了北京、青海、吉林少数省市，大多数地区大病保险筹资水平都远低于当时的测算水平，严重影响了大病保险的保障效果。大病保险筹资仅靠基本医保基金结余划拨也不具有可持续性。吴海波指出，基本医保基金必须满足三个条件才能维持大病保险运行：存在结余、结余达到一定额度、结余必须具有可持续性，这对于只有阶段性结余、结余不足或没有结余的地区显然不适用。大病保险严重依赖医保基金结余水平，将会反过来影响基本医保基金财务状况。朱铭来等基于现有方案对大病保险基金的财务风险进行了评估，认为大病保险目前的筹资模式和支付规模将对医保基金的长期收支平衡造成压力。蒋云赟指出，资金压力是影响我国开展大病保险的关键，通过模拟不同筹资方案对财政负担的影响，发现即便出资和个人缴费能够按照生产率增长率增长，城乡居民基本医保基金结余也无法保证大病保险的持续运行。对此，拓宽筹资渠道、提高筹资水平是维持大病保险可持续性的关键，建立一个由财政补助、个人缴费、基金结余、医疗救助、社会捐助等组成的长期、稳定、多渠道的筹资模式势在必行。

补偿模式则直接影响大病保险的保障效果，学界的分歧主要存在于补偿对象、补偿范围和补偿水平等三个方面。一是是否应将职工纳入保障对象。毛瑛等认为，构建城乡统一、覆盖全民的大病保险制度有利于提高大病保险基金的抗风险能力，将职工纳入大病保障能够缩小社会医疗保障待遇差距，起到再分配作用。曾耀莹则认为，简单地将职工与居民纳入一个盘子有失公平，虽然可以通过财政补齐差异，但大部分地区在短时间内很难做到。

且大病保险与职工大额医疗补助存在一定的重复，目前职工在医保目录范围内的保障水平已经不低，是否有建立职工大病保险的必要仍需进一步的研究。二是如何界定“大病”。王琬指出，将大病保障范围限定在特定病种的方法更具有针对性，有助于控制不合理医疗支出；但由于疾病的多样性与疾病谱的变化，“大病”的医学界定尚不明晰，按病种支付可能会导致一些负担费用较高的患者得不到大病保障，具有局限性。董曙辉也认为，按费用支付具有操作简便、覆盖面广的特点，更符合大病保险的设计初衷。三是如何设计起付线、补偿比例与封顶线。朱铭来指出，我国城镇家庭灾难性医疗支出标准是世界卫生组织标准的1.97倍，农村方面是1.44倍，较高的起付水平有助于控制基金支出规模、缓解支付压力，但同时也降低了大病保障能力。曾理斌认为，“一刀切”式的经济补偿标准有悖公平，相同医疗费用支出、相同报销模式对于不同收入家庭的影响是有区别的。关于是否应该设置封顶线，一些承办机构认为取消封顶线会加重大病保险基金支出压力，而朱铭来(2013)利用天津市城乡居民住院数据发现，封顶线的有无对基金支付总额的影响甚微。原因在于发生高额医疗费用支出的人员在总体参保人员中占比较少，因此极少数重特大医疗支出对大病医保基金的影响非常有限。

(三)大病保险的管理运行

大病保险作为一种准公共品，由主导是必要的，但对于是否交由保险机构承办，学界和业界则存在较大分歧。陈文辉指出，在医疗保障领域，引入商业保险参与已成为国际通行的做法。商业承办是推动医疗卫生领域市场化管理的有益尝试，是职能转变的必然要求。从经办效果来看，引入商业经办有四大好处，即节约行政成本，推动“瘦身”；加强监管力度，强化风险管理；降低保费支出，提高保障水平；增强保险意识，促进规范运作。郑秉文也肯定了购买大病保险服务的做法，认为其目的不仅在于提高服

务效率，而且符合公私合作的国际发展潮流。与之相反，支持社保经办的观点则认为，对于大病保险这类准公品，社保经办具有制度上的必要性和天然的优越性。吕学静认为，社保更具普遍性、公平性、互济性、福利性和基本保障性，从社会效益角度看，社保经办优于商保经办。目前，商业机构不具备对医疗机构的监督执法权，没有比社保机构更有效的手段来控制医疗费用支出；保险公司承办社会大病保险与其经营原则不符，为了控制大病保险必然要进行风险选择；而社保机构完全有能力经办好大病保险业务，没有必要增加成本去购买商业服务。社保部门的国家背景与商业保险公司的营利性质相比，使得社保经办在广大民众心中更具公信力。如果社保部门能及时引入精算技术和人才，将大数据盘活用透，社保部门和商保企业技术差距将不再明显。第三种观点则认为，大病保险制度效果与由谁经办无关，对于大病保险的经办主体，可以放松管制，形成竞争合作、多方参与的格局。总而言之，大病保险作为我国购买公共服务的一次尝试，其具体发展路径仍需进一步研究和探讨。正如郑功成所指出，应将认清社会医疗保险与商业健康保险的职责分工作为出发点，推动商业保险理性发展。即商业保险的发展应把握五个“一部分”：一部分人，富裕群体或高收入阶层；一部分病种，基本医保之外的病种；一部分费用，基本医保报销范围之外的自负费用；一部分药物，基本医保范围之外的药物；一部分服务，医保范围之外的保健护理服务。

在大病保险业务实践中，地方和保险公司之间亦存在着诸多矛盾，影响了实施效果。方面，一是招标机制不规范，缺乏科学合理的评价标准与评价方法，导致商业保险公司之间的竞争难以保证公平合理，容易产生恶性竞争。很多保险机构不顾成本互相压价，导致中标价越来越低，而往往也“以价格论英雄”，进一步影响了筹资与保障水平。二是部分地方主导作用存在偏差，不愿意将大病保险基金交由保险公司，拒绝与投标保险公司平等谈判协商，甚至通过制定不切实际的筹资标准导致大病保险项目明显亏

损，还有地方希望保险公司只承担经办名义以应付上级考核，大病保险的推行缺乏良好的环境。保险公司方面，一是保险机构存在盲目承办问题，有时宁愿眼前少盈利甚至不盈利，也不愿放弃未来在医疗保险领域“分蛋糕”的机会，这在根本上是利益驱动。二是保险公司“保本微利”难以实现，几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损，大病保险作为公品的属性与商业机构盈利性之间的矛盾是造成亏损的一部分原因。三是保险公司自身能力不足，历史数据相对匮乏，对大病保险的经营规律、经营特点缺乏经验，造成了定价难。

三、大病保险的发展对策

针对大病保险在制度设计和业务实践中所存在的问题，学者们主要围绕着筹资、保障和经办等三大机制提出了建议，为大病保险的优化与发展提供了有益参考。

(一)筹资机制

筹资方面的建议主要围绕资金来源、筹资模式、定价机制等核心问题展开。一是明确个人承担相应的缴费责任。董曙辉认为可将大病保险分为法定(强制性)大病保险与商业(自愿性)大病保险两类，法定大病保险的保障范围仅限于范围内的个人自付费用，由筹资并制定统一标准；商业大病保险的保障范围为范围外的个人自付费用，由个人筹资，以此扩大筹资来源。何文炯则建议，将大病保险定位为补充性保险，区别于基本医疗保险，单独筹资，并明确参保人个人缴费义务。二是建立多渠道筹资模式。仇雨临建议，建立工会、社区、慈善、财政等多主体参与机制，以拓展大病保险筹资渠道。朱铭来也提出，可以探索社会化、多渠道的大病保险筹资模式，其中，需要提供长效、稳定、预

算性的财政投入，并通过征收特种税等税收制度创新增加大病保险筹资渠道；通过募捐等形式获得社会组织和企业的一定资助；个人根据收入情况适当缴费，并通过低保、医疗救助等制度适当减免低收入人群的缴费。三是科学确定大病保险筹资水平。王琬认为，确定筹资水平实际上涉及到大病保险定价问题，应将比例筹资与精算定价相结合，在综合考虑居民缴费能力、医疗费用管控情况和保险机构合理利润的情况下科学确定大病保险筹资水平。仇雨临也认为，应当通过大病患病率的人群差异、地区差异和职业差异等精算数据，确定大病保险合理的筹资比例和增长比例，基本实现大病保险基金精算平衡。

(二)保障机制

保障方面的建议主要包括建立差异化补偿机制、扩大保障范围、取消封顶线等。朱铭来认为，统一的灾难性医疗支出标准会缩小大病保险制度的实际受益人群规模，在适当时机和条件允许的情形下，应根据居民收入水平进一步细化，制定不同等级的起付线。曾理斌认为，大病保险是消费型的保障制度，只有当参保家庭的疾病风险损失扣保普惠型的基本医保补偿后的剩余损失超出大病风险经济能力承受标准时，才能获得大病保除“二次补偿”的机会，应分层、分类评估参保家庭大病风险损失严重程度，根据不同家庭的大病风险承受能力，实施差异化的“二次补偿”标准，兼顾效益与公平。张颖则指出，“二次补偿”起付线相对较高，采用共同保险与再保险相结合的补偿方式，可以将灾难性医疗支出发生的概率大大降低。基于对不同补偿模式对降低灾难性医疗支出发生率效果的实证分析，以家庭为补偿对象、以家庭灾难性医疗支出作为补偿标准的大病保险补偿方案要优于现行大病保险补偿方案，可能成为我国大病保险项目补偿模式的优化目标。保障范围方面，何文炯(2014)认为，基于大病保险设计的根本目标，应当在对疾病发生率和医疗费用损失分布进行科学评估的基础上，适度扩大大病医保目录，选择惠及面宽、总费用可控的若

干病种及其治疗项目、药品和耗材，列入大病保险目录，进一步发挥对重特大疾病患者医疗费用支出的保障作用。同时，由于封顶线的有无对基金支付压力影响有限，建议取消封顶线，更大程度地化解参保人员的高额医疗费用支出风险。仇雨临进一步指出，从国际经验看，大部分实施医疗保险的国家都会规定个人支付费用的封顶线，而不是医保基金的封顶线，建议大病保险由基金封顶转向自付封顶。

(三)经办机制

学者们从与保险机构双方协同发展的角度提出了优化大病保险经办机制的发展建议。从监管角度来看，大病保险招标规则各地差异较大，增加了管理成本，其中很多技术问题专业化要求较高，而市县力量相对不足。应在省一级统一制定关于大病保险的招标规范，健全招标机制，规范招标程序；为保证业务的延续性，应完善市场准入与退出机制，探索建立长期合作机制，消减短期合约可能造成的负面影响；此外，要加强各部门协同推进机制，促进信息共享、医药保协同发展和医疗保险经营管理人才队伍建设。对于保险机构而言，要明确其大病保险主办地位，确定责任范围，建立基金收支平衡责任机制，实现精算平衡。陆丽君也认为，保险机构应正确评估承办大病保险的风险系数，实行严格的风险管理策略，尽可能地规避经营风险；承办大病保险必须实行分开管理、单独核算，准确反映大病保险经营成果与损益情况，合理配置大病保险基金；要充分发挥保险公司的专业化优势，利用遍布全国的分支机构提高大病保险统筹层次，提供更方便、快捷的医疗保险服务，保证患病群众及时享受大病保险待遇。王宝敏认为，将监管关口前移、协同多部门力量加强监管是关键。要建立分工明确的大病保险监管合作机制，形成卫生部门、基本医保管理部门、保险监管部门、财政与审计部门、政协及非组织等机构的监管合力，发挥多方治理力量，加强医疗监管的力度，以保证大病保险顺利实施。

四、研究评述与展望

自大病保险试点以来，学界围绕这一创新性制度安排展开了广泛研究，并取得了较为显著的成果：一是从缓解灾难性医疗支出角度探究大病保险的制度缘起，通过对地方经验的实地考察，归纳大病保险典型模式，评估实施效果，分析影响因素，为大病保险在全国推广奠定了坚实基础。二是基于公共研究的理论视角，对存在争论的大病保险制度定位、机制设计、发展模式等议题进行了多方面探讨，有助于把握大病保险制度特点与运行规律，丰富了该领域的研究内涵。三是基于制度实践所带来的现实问题，从筹资、保障与经办等维度提出了优化大病保险实施方案的可行性建议，为地方推进大病保险市场化运作提供了参考。

目前的研究也还存在着一定不足：一是研究方法略显单一，对大病保险的制度设计研究与效果评价侧重于理论分析和定性研究，对于大病保险对降低参保者灾难性医疗支出发生率的效果评价研究，仍然缺乏严重的理论和实证分析。二是研究内容不够深入，大多数研究仍限于对大病保险实践经验的分析总结，对争议热点的讨论缺乏系统深入的学理性研究。例如，灾难性医疗支出作用机理与大病保险补偿模式的相关性，大病保险筹资模式与经办机制的互促性等。三是研究视角相对较窄，主要集中于对大病保险筹资模式、补偿机制、保障效果等经济维度的考察，对大病保险在公共服务改革方面所体现的社会价值及其理论研究则相对较少。研究的重点主要在于大病保险基金风险与财务可持续性，对于社商合作中的风险、经费风险、医疗服务风险等其它风险的研究极为缺乏。学者们虽然肯定了大病保险在推进治理创新方面的制度意义，但却难以对大病保险当前的发展困局做出充分的理论解释。

随着大病保险制度的不断推进，其所涉及的研究视角、内容与方法也将进一步丰富：一是大病保险制度创新所体现的公共服务转型可以成为未来研究的新方向。大病保险实践为购买服务的相关理论研究提供了丰富的本土化素材，有助于推动我国公共管理以及社会保障理论研究的进一步发展。二是有必要将研究重点从大病保险制度设计层面拓展到执行层面。购买服务理论为全面审视大病保险提供了一个更为广阔的研究视角，基于公共服务购买中的责任、风险、激励等核心问题，深入分析大病保险实际运行机制的缺位与内在冲突，并对此设计可操作的解决方案。三是随着大病保险数据的逐步积累与丰富，引入博弈模型、风险分配矩阵、健康保险精算等研究方法，为大病保险管理决策提供更为科学的测算依据。

注释

①国家发展改革委员会：《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，2012年8月24日。

②：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，2015年7月8日。

③数据来自对中国银的调研数据，其中城镇职工约5000万人。

④World Health Organization. Health Systems Performance Assessment: Debates，Methods and Empiricism. Geneva，2003．

⑤Xu， K., D. B. Evans， and G. Carrin, et al. “Protecting Households from Catastrophic Health Spending.” Health Affairs 26，no.4(2007):972-983．

⑥吴群红、李叶、徐玲、郝艳华：《医疗保险制度对降低我国居民灾难性卫生支出的效果分析》，《中国卫生研究》2012年第9期；应晓华、江芹、刘宝、李国红、胡善联、陈政、张黎明：《灾难性支出家庭对卫生筹资公平性的影响》，《中华医院管理杂志》2004年第8期。

⑦宛云英、罗敏、林燕、张菊英、应桂英、甘华平、谭铃：《四川农村低收入家庭灾难性卫生支出影响因素分析》，《现代预防医学》2011年第23期;陈仁友、尹爱田、赵文静、韩志琰、王文华、许利刚、井珊珊、马东平、徐厚丽、侯珺：《滕州市农村居民灾难性卫生支出影响因素研究》，《中国卫生经济》2012年第3期。

⑧闫菊娥、闫永亮、郝妮娜、杨金娟、高建民、李倩、王亚茹、赖莎：《三种基本医疗保障制度改善灾难性卫生支出效果实证研究》，《中国卫生经济》2012年第1期。

⑨曾理斌：《大病医疗保障“湛江模式”的成效、经验与启示》，《西部论坛》2014年第4期。

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