全民医疗保障体系：成就、形势与展望

2. 基本医疗保险制度不断完善内容不断增加、不断细化，定点医

一是筹资机制有所完善，筹资 疗机构诚信等级评价、分级管理等 措施不断推行。医保管理从医院向

水平稳步提高。部分地区开始探索

建立城乡居民医保个人缴费标准与 医师延伸.医保医师制度建设有序 推进。全面实施医保总额控制和智 能监控，基金风险防控能力有效提

体系基本成型20年来，我国先后建立了城镇

居民收入相挂钩的动态调整机制. 部分省份实现省级统筹。二是待遇机制有所完善。职

职工基本医疗保险（下文简称“职 工医保”）、新型农村合作医疗

高。部分省市还探索建立了专门的 医保监督执法机构和队伍。工医保和居民医保范围内住院

（下文简称“新农合”）以及城镇 居民基本医疗保险（下文简称“城

费用补偿水平稳步提高。补偿范围 不断扩大，居民医保普遍建立门诊

三是治理模式和管理机制改 革有所探索”大病保险特药谈判准 入、国家药品目录准入谈判、药品

镇居民医保”）。2016年， 决定将新农合和城镇居民医保合二 为一，整合为城乡居民基本医疗保

统筹，部分地方在职工医保中同步

建立门诊统筹；门诊特（大）病和 慢性病病种范围有所扩展。用药范

动态准入机制公开征求意见等做法 意味着我国医保治理机制和模式的 渐进变革.逐步从定价走向多利

险（下文简称“居民医保”）。 在基本医疗保险制度构建和完善

围进一步扩大，2017版医保目录较 2009年版新增339个药品；同时.国

益主体的协商谈判，医保购买和协商 谈判机制初具雏形。部分地区的支付

的同时，先后建立了城乡医疗救 家先后通过谈判准入这一创新机制 将36种、17种昂贵药品纳入报销范

助制度、疾病应急救助等救助制 度。除此之外，商业健康保险、 职工互助保险等补充性保险发挥

方式改革中，信息全面公开、机制透 明、邀请协议医疗机构代表共同协 商谈判、依托临床专家解决专业问

围；部分省市也依托大病保险“合 规费用”窗口，将社会急需、

了重要作用。中国形成了以基本 疗效显著、价格昂贵的药品以谈判 方式纳入补偿范围。由于保障水平 的不断提高，城乡居民需求不断释

题、联审互查等制度设计初具集体 协商谈判、社保经办机构和专业医

医疗保险为主体、商业健康保险 为补充、医疗救助为底线的多层次

务人员共同治理的雏形。4.经办服务能力全面提升医疗保障体系。放.卫生服务利用水平不断提高，

“全民覆盖”（近些年基本医 疗保险参保率保持在95%以上——

门诊人次和住院人次逐年上升。3. 医疗服务管理能力不断增强一是基本医疗保险经办机构逐

步从被动费用支付者向战略性购买

笔者注）是医疗保障体系横向的扩 一是支付方式改革不断深化。 者和监管者转变，经办服务内容日 益复杂，服务量高速增加.现有经

展，体现了我国社会公正的治理理 念，关注全体人口的健康权益和风 险保护。“多层次”是医疗保障体 系纵向的延伸，体现了我国“以人 为本”的发展理念.关注人群的多

基于医保基金预算管理，适应不同

人群、不同疾病或服务特点的多元 化复合支付方式框架基本建立。部

办资源配置和使用不断优化，核心 经办服务能力不断巩固和提高。分地市自发开展了按疾病诊断相关 分组（DRGs ）付费的探索。部分地 市将总额预算管理、按病种（病

二是引入社会力量参与，“社 商合作”强化经办服务能力，部分

样化需求，注重对弱势人群的精准 保障从这个意义上讲.我国医疗 保障体系的建设方向既符合中国社

地区借大病保险和长期护理保险委 托经办契机.探索社商合作的经办

组）付费等相结合.形成了中国特

色的点数法付费方式。二是医疗服务监管能力不断增 强。医保协议管理不断完善，涵盖

，引入社会力量（商业保险公

会治理趋势.又能响应国民的更高 需求。司为主）。部分地区引入社会力量 提供医保智能监控、医保付费方式

2019中国发展观察 关注医改进展改革相应技术支持服务。战略。在健康中国战略下，医疗保 2018年3月，十三届全国一次

三是就医和补偿的便捷性进 一步改善。基本医疗保险基本实现 了统筹地区内一站式结算；大多数

障制度体系的功能定位应逐步超越 原有单纯疾病诊疗支出的风险分散 功能，逐步向“健康保障”延伸.

会议表决通过了关于机构改 革方案的决定，组建国家医疗保障

局。为完善统一的城乡居民基本医

地区实现了基本医疗保险、医疗救 从简单支付参保人享受的医疗服务 向支付有价值的医疗服务转变.从

疗保险制度.提高医疗保障水平， 确保医保资金合理使用、安全可

助、大病保险和部分补充保险的多层

次医疗保障制度一站式结算。部分地 保障诊疗行为到保障国民的健康结 果转变，逐步走向“价值医保”。

控，统筹推进医疗、医保、医药

市探索实现了基本医疗保险、医疗救 “三医联动”改革，走出了重要一 步。我国医疗保障改革与制度建设 将自此由部门分割、分割、经

助的统一管理。基本实现医保全国联 网和跨省异地就医费用直接结算.全

健康中国将国民健康提高到了国家 战略角度.既是医疗保障制度建设

国所有省级异地就医结算系统、所有 统筹地区均已接入国家异地就医结算 系统。同时，经办流程不断简化，

的重要机遇，也对制度发展提出更 高的要求和任务。办分割、资源分割、信息分割的旧

格局，进入统筹规划、集权管理、

三是宏观人口形势的变迁。 新时期，我国将不得不面临宏观人 口在年龄结构、健康状况和生存状

资源整合、信息一体、统一实施的 新阶段。2.问题与挑■战借助移动互联、大数据等信息技术

不断改善参保人体验。态等方面的重要变化所带来的挑 一是筹资和待遇调整机制有 待进一步完善。首先.我国根据人

医疗保障体系面临的形

战，即人口老龄化、慢性病流行、

势与问题1.形势人口流动常态化:首先.我国正 进入高速老龄化、高龄化、少子化 的历史阶段，其直接的挑战是老年

口户籍和就业状态分步实现全民医

保的扩张方式.造成地域间、制度 间、人群间的和基金状态差

一是社会主要矛盾的变化。十九 人在医疗、康复和护理方面的“刚 性需求”。其次.我国居民慢性病

异，职工医保与居民医保之间存在 一定程度的筹资和待遇倒挂问题.

大报告指出，中国特色社会主义建设 进入新时代，社会主要矛盾已经转化

死亡人数占总死亡人数的比例高达

86.6%.造成的疾病负担已占总疾

这些差异正逐步延伸至经济和人才 竞争中。其次，限于历史原因和分

为人民日益增长的美好生活需要和 不平衡不充分的发展之间的矛盾。

病负担的70%,成为影响国家经济 灶吃饭的财政，调整权限 过低，地区间差异逐步拉大。

不平衡是结构问题.不充分是总量 问题。医疗保障发展虽然取得了巨 大的历史性成就，但与人民对健康

社会发展的重大公共卫生问题。最 后，城镇化、外地务工或就医、就

第三，制度内存在待遇结构不均

学等原因导致的人口流动和迁移， 在新时期已经成为我国宏观人口的 普遍状态。宏观人口形势的变迁影

衡.保障高度集中在住院补偿.门 诊补偿较弱，个人账户对慢性病患

福祉的需要之间依然存在不平衡不 充分的矛盾。主要体现在筹资和待 遇在城乡之间、区域之间、群体之

者保障能力不足，难以适应未来以 初级卫生保健和慢性病管理为主的

响着当下医疗保险制度的效果.也

间、医疗服务项目之间的不平衡. 给医疗保障制度的可持续发展带来 长期性挑战。一是医疗保险制度的

服务需求。最后.多数地区的城乡

医疗费用支出与健康获得之间的不 平衡，医疗保障待遇尚未充分满足人

居民医保尚未形成内生的筹资和财 政补贴自动调整机制.职工医保中 个人责任未得到应有体现，企业和 财政压力过大，退休人群不缴费及 其衍生的缴费年限问题引发医保对

筹资能力和可供用于补偿的基金规

民群众不断增加的健康需求。模受到，尤其在退休人群不缴 费和更高个人账户划入比例情况

二是健康中国战略的更高要 求。2016年，全国卫生与健康大

下，职工医保的统筹基金支撑能力 日益削弱。二是医疗保险的支付需 求不断增加。三是伴随人口流动和 迁移的普遍化，异地就医和异地照

会的召开，以及随后颁布实施的 《“健康中国2030\"规划纲要》,

于常态人口迁移的不适应，国家或

省内区域间协调利基金风险调

勾画了健康中国的美好蓝图。健康 中国战略是**总关于卫生 与健康事业的新理念、新思想、新

整机制尚未建立。二是经办能力建设需进一步探 索完善。首先，经办机构受参

料的问题和压力逐步凸显。四是国家医疗保障局的成立。关注医改进展 中国发展观察No.06公单位的约束，在管理机制、 是需要立足于整合医疗保障体系予 以改善。上划定补充医疗保险、商业健康保

配备资源、办公效率和经费来源等 方面缺乏灵活性和内生动力。其

险和医疗救助的保障范围。在明确

六是药品目录准入和药品管理 尚待进一步完善。药品目录暂未实 现动态准入，部分地区的药品招采

基本医疗保险与其他各种形式补充 医疗保险的责任边界之后，医疗保

次，当下商业保险机构和社会组织

暂时难以替代经办医疗保险。 商业保险机构的盈利动机导致恶意中

险体系的制度内涵将更加清晰.也

仍存在部分只招不采、唯低价是取 的情况；招采由于取代医

更便于引导和公众行为.推进医 疗保险体系的健康发展。标、违反协议、拖欠医院和参保人保 险资金、违规使用参保人信息等现 象。社会组织自身发育不足。再次，

药企业成为采购方，对于市场形成 二是以优化支付方式为重点推

的价格机制有一定的扭曲；基本医 进医保战略性购买。在现行的复合

专业的监管队伍配备不足，且缺乏执 法上的法律支持。最后，经办机构在

疗保险目录和基本药物目录、招标 采购和医保支付之间的关系尚待明

型支付方式改革的基础上.增加对 治疗效果的测量和激励.从部分有 治愈效果的疾病入手，试行按疗效

与医疗机构的谈判中处于弱势.医保 协议约束能力不强。三是医疗保险支付方式改革效

确：目前控费过多强制单价， 而非控制支出成本，导致药品和耗

付费，为实现价值医保做准备。同 时.注重医保支付激励对资源配置

材价格虽然走低、但总支出规模仍 持续上涨。果的发挥面临一些挑战。首先，医 疗机构和医保信息系统之间、医疗

的引导作用，促进不同层级医疗机构 的分工协作，鼓励医疗服务系统逐步 转变为全科医学服务和专科医学服务

机构之间的底层编码和标准各异，

医院不愿或不能与医保机构实现实 时信息的互联、互通、互识；其

完善医疗保障体系的政 策展望目前.我国已经建立起覆盖 城乡的基本医疗保险制度.在此基

相互竞争、相互协作的新。将 医保对药品的战略购买从部分药品

次，受公立医疗机构薪酬体系改革 不到位等原因，医疗机构总是对支

扩展至所有医保药品，同时，在药品 支付价格形成机制方面，逐步实现市 场机制和机制的有机结合。付方式作出策略性的不当应对；最 后，大部分地区尚未形成医保经办

础上，逐步建立并完善分别面向城

镇职工和城乡居民的重特大疾病保 障制度。同时.适应新时代经济社

三是逐步推进医保经办管理服

机构和专业医务人员共同治理的机 制，应用DRGs等对临床知识要求较 高的方式能力欠缺。务的社会化改革逐步实现经办管 理服务的社会化，允许经办机构从 医保基金中提取管理费用，同时打

会发展背景下人口流动需要和增进 社会公平的目标，逐步推进跨区域

四是医疗保险与医疗救助制度 异地就医结算，整合基本医疗保险 制度.提升统一经办服务水平，从 而确保全民不受城乡差异、就业状

破地域，允许参保人自由选择 经办机构，“钱随人走”，既有利 于增进经办机构之间的竞争，又便

的衔接机制有待进一步理清。一是

医疗保险与医疗救助的功能定位尚 未明确；二是医疗保险和医疗救助 在医疗服务项目上缺乏区分.

况、收入水平、疾病严重程度等因 素的阻碍而得到合理的疾病诊疗。

于人口流动下的转移接续:四是优化医疗保险与医疗救助

了医疗救助的兜底功能；三是信息 总体而言，我国医疗保险体系的建 设基本实现了由“搭建制度架构”

的衔接。医保管理部门要以中国特色

系统尚未实现互联互通；四是供方 支付方式杠杆功能尚未贯通在医疗 保险和医疗救助衔接中。的医疗保障制度建设为契机，站步 明确和理®基本医保和医疗保险的责

向“提升制度品质”的飞跃。未 来.医疗保险制度的建设将进一步

任边界，落实部门责任.加强沟通协

五是医疗保障制度在健康扶 贫中的协作机制有待完善。一是健

适应时代变迁和社会发展的步伐， 细化制度内涵.提升保障质量，满 足新时代民众更高的健康需求。一是明确基本医疗保险“基本”

调、数据信息共享和协同。五是增进健康扶贫与医疗保障制

康扶贫与医疗救助制度和管理不统 一、不协调.合力不足；二是多重 保障机制的长期协调需要足够的财

度的互通.健康扶贫涉及医疗服务的 供给侧与需求侧。供给侧的优化需要

的内涵与外延。有效圈定基本医疗保 险的保障范围.确定医保基金与健

医疗卫生服务体系的改革与完善.

政支撑.但其可持续性尚不明确。 而需求侧则依赖医疗保障体系的全

这些问题的解决不能一蹴而就，而 康需求之间的平衡机制，在此基础 覆盖和精准保障。（下转20页）72019中国发展观察年间上榜的科技公司数量增长了一 倍多.从4家增至10家，它们在总 资产和营业收入中的份额也出现了

显，地位不断增强。数字技术推动制造业向数字化

数字技术进步改变了传统产业 内的交易成本和分工收益的对比，

转型，预计未来15~20年，中美由 于具备良好的网络市场基础和大规

类似甚至更为明显的变化。其中一 从而对产业链分工带来调整.部分 模数据潜力，数字经济发展有望领 先借助数字技术带来的知识

些公司，如谷歌和微软.正引领着 领域分工减少智能制造技术的进 步提高了生产制造的融合水平，整

数字，其他公司如甲骨文，则 外溢和技术快速迭代效应，新兴经

依靠互联网实现了加速扩张。电信 公司也是数字经济的重要推动者之 一，前100名公司中有9家是信

合了传统的一些产业分工.低技术 含量、技术邻近度高的环节被一体

济体的创新实力将随着数字技术进 步提供的机会而快速上升，而传统

化.从而消减了一些传统产业链， 一些劳动密集型环节将被机器替

欧日韩等工业强国将随着数字附加 值在产业价值链中所占比重日益提 升、传统制造技术优势比重逐步下 降而退居创新的第二方阵：在新的 产业分工趋势下，传统通过切入劳

息通信技术公司。此外，2007-2017 年，全球市值居前10名的公司中.

代。个性化定制的需求倒逼传统大 规模集中生产模式向分布式生产转

互联网科技公司从1家增长至7家。 特别是，网上平台通过设立反馈评 分系统、提供第三方服务和冲突解 决机制.解决了信任和信息问题.

型，研发、设计和制造呈现出一体 化趋势。3D打印技术更是带来了一

动密集环节参与全球价值链分工的

体化的制造模式.提高了本地生产 的作用，减少了全球化供应链因

发展模式的作用空间可能会缩小。 全球跨境有形资产投资相对减少.数

成为数字经济时代的企业特征.可

以预计基于数字技术的平台公司将 成为未来经济社会发展的主角。此.相关的劳动密集型企业、产业 和就业将受到更大冲击。据、知识等无形资产投资上升，国际 贸易总体规模持续扩大，数字贸易将

（六）总体判断另一方面，技术进步也推动 与实物商品贸易并驾齐驱。全球企

新一轮技术一方面促进 专业分工继续深入发展，产业链分 工在数字技术的支撑T■更加深化细

了新的产业和领域发展.分工仍将 继续发展，从而产生新的产业链分

业成长更替加速，数字技术公司崛 起。总的来看，一些依赖低劳动成 本和低附加值生产的经济体将面临

工。数字经济产生了大型网络平 台，围绕网络平台，原来纵向垂直 分工逐步被新的横向水平分工替

化，相关的供应链不断延伸。另一 方面，智能制造技术的进步、个性

后发优势削弱的风险，全球化背景 下形成的发展中国家承接发达国家产

化定制的发展以及3D打印技术进 代。技术进步也催生了一些新兴行 业转移的趋势可能面临更大变数.后

步带来的一体化制造模式，将减少 业，并使得一些行业不断细化，在 这些领域，分工持续扩大。发追赶可能变得更加困难.拥有知识

部分领域和环节的分工，推动供应 链缩短，过去以第一种发展趋势占 绝对主导地位并不断强化.未来可 能伴随着第二种发展趋势越来越明（上接7页）长期看，健康扶贫的长

和技术优势的国家将受益更多。（参考资料及部分图表略）

新的生产制造方式和产业分工 将对全球创新、价值链、贸易、投

本文执笔：戴建军熊鸿儒

马名杰资等带来全面而深刻的影响，由于

是实现健康.但与其仅仅关注疾病 治疗的补偿机制矛盾匚现实中，由 于个体行为、生活方式、环境、医 疗卫生服务、遗传等因素影响人们 的健康，并进一步影响整个社会的

注疾病风险转向关注健康风险.从 注重分散个体患者的疾病风险转向

效推进一方面要求完善现有的基本 医疗保险和大病保险制度，科学界

注重促进整个人群的健康；既关注 缓解经济负担的保险属性，又关注

定补偿参量和医保目录，保证病有 所医.医有所保，预防因病致贫；

改善人群健康结果的健康属性；既 关注不同群体的特殊健康利益，又

另一方面要求强化医疗救助的兜底 健康水平，健康受损不再局限于短

能力.建立医疗救助稳定的筹资增 长机制，设立有别于保险制度的补 偿机制.并与家庭实际医疗支出核

期的、显性的疾病，健康维护也不 能局限于疾病干预或治疗。因此， 有必要转变理念、关口前移、关注

注重不同群体之间的公平；既着眼

于当下分配和短期效益，也着眼于 未来发展和远期和谐。作者单位：国家卫生健康委卫生发

査相结合.实现精准救助。疾病的预防与管理，致力于提升全 民健康覆盖的质量，推进“医疗保

六是“医疗保障”向“健康 保障”转变。医疗保障的最终目标

展研究中心/中国劳动和社会保障科学研

障”向“健康保障”转型。即从关 究院/天津财经大学财税与公共管理学院