临床和实验医学杂志２００９年２月 第８卷 第２期 ・４３・ 食管内支架置入术联合放射治疗晚期食管癌临床探讨 乐俊（黄石市肿瘤医院消化内科【摘要】 目的湖北黄石４３５０００） ６７例晚期食管癌 评价食管内支架置入术联合放射治疗晚期食管癌的临床可行性和疗效。方法伴狭窄患者分别行食管内支架置入术和支架联合放射治疗，比较食管内支架置入术组（Ａ组）和食管内支架置入术联合 放射治疗组（Ｂ组）患者的生存率和并发症发生率。结果Ａ组３、６、９、１２个月的生存率分别为８６．０５％、６７．５３％、３９． ７７％、１４．７１％；Ｂ组分别为８７．４９％、７２．５８％、５３．１４％、３０．ｏ４％，两组差异无显著性（Ｐ＝０．１５６２），并发症总体发生率Ｂ 组高于Ａ组，Ａ组再狭窄，返流性食管炎发生率明显高于Ｂ组（Ｐ＜０．０５）。结论 晚期食管癌伴狭窄患者支架置入术 联合放射治疗未能明显提高生存率，但降低了狭窄和返流性食管炎的发生率。 【关键词】镍钛合金支架食管肿瘤放射疗法 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｓｔａｇｅ ｂｙ ｍｅｔａｌ ｓｔｅｎｔ ｎ ｉｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．ＬＥ Ｊｕｎ．Ｄｅ— ｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｕａｎｇｓｈｉ，Ｈａａｎｇｓｈｉ Ｈｕｂｅｉ ４３５０００，Ｃｈｉｎａ． 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｓｔｇｅａ ｂｙ ｍｅｔｌａ ｓｔｅｎｔ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ—ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈ ｓｅｍｉ—ｓｔｔｅｎｏｔｉｅ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｓｔｇｅ ｗｅｒａｅ ｐｅｒ－ ｆｏｒｍｅｄ ｔｈｅ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｔｌ ｓｔａｅｎｔ ａｎｄ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｄｏｐｒｏｔｈｅｓｉｓ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｈ ｔｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｅ ｐａｔｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ（ｍｅｔｌａ ｓｔｅｎｔ ｏｎｌｙ）ａｎｄ ｇｒｏｕｐ Ｂ（ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｄｏｐｒｏｔｈｅｓｉｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｈｔ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ）ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｔｒｅｓ ｏｆ ３， ６，９ ａｎｄ １２ ｍｏｎｔｈｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗｅｒｅ ８６．０５％，６７．５３％，３９．７７％ａｎｄ １４．７１％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ８７．４９％，７２．５８％，５３． １４％ａｎｄ ３０．０４％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ Ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＝０．１５６２）．Ｔｈｅ ｇｒｏｓｓ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ Ｗａｓ ｈｉｇｈ— ｅｒ ｔｈａｎ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅｓｔｅｎｏｔｉｅ ａｎｄ ｂａｃｋｓｔｒｅａｍｉｎｇ ｅｓｏｐｈａｇｉｔｉｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｏｖｅｒｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ（Ｐ：０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕ－ ｓ－ｉｏｎ Ｔｈｅ ｔｅａｔｒｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｓｔａｇｅ，ｗｉｈ ｓｔｔｅｎｏｓｉｓ，ｂｖ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｔａｌ ｓｔｅｎｔ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏ— ｔｈｅｒａｐｙ ｆａｉｌｓ ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｂｕｔ ｃａｎ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｔｅｎｏｔｉｃ ａｎｄ ｂａｃｋｓｔｒｅａｍｉｎｇ ｅｓｏｐｈａｇｉｔｉｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｍｅｔａｌ（ｎｉｃｋｌｅ—ｚｉｎｅ ａｌｌｏｙ）ｓｔｅｎｔ；Ｔｕｍｏｒ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ；Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ 食管内支架置人术在重建食管的通畅性、延长患者 件：①无手术指征，合并严重吞咽梗阻者；②有远处淋巴 生存期、提高患者生存质量等方面有肯定的疗效¨ 。对 晚期食管癌患者置入的带膜金属支架能有效地缓解患 者吞咽困难，防止放疗后水肿和瘢痕形成而造成管腔狭 窄 ］，从而为联合放疗创造了条件。为客观评价晚期食 管癌支架置入术联合放疗的临床价值，本文进行了此方 面的对照观察，现报道如下。 １资料与方法 １．１临床资料选取２００１年１月至２００６年５月我院治 疗的晚期食管癌患者６７例，所有病例均经病理学检查证 实为食管鳞状细胞癌或腺癌，病变长度１．３～１５．７ ＣｌＴＩ，平 均长度８．５ ｃｍ，管腔狭窄均在２ ｍｍ以下，且符合以下条 结、肺和（或）肝等转移，伴严重吞咽困难者；③未经外科 手术、放疗、化疗及介入治疗的患者；④白细胞＞４．０× １０ ／Ｌ，血小板＞１００×１０ ／Ｌ，肝、肾功能正常者；⑤生活质 量（ｍｓ）评分＞６０分者。临床资料见表１、表２。 表ｌ 两组患者临床资料比较 表２两组患者病变部位及病理分类（例） 采用国产Ｊｓ型镍钛合金带膜食 组）３４例；支架置人联合放疗组（Ｂ组）３３例，其中２９例 管支架，该产品由镍钛合金丝编制而成，其中镍占５５． 完成放疗计划，３例因不良反应终止放疗，ｌ例自动放弃 ５５％～５５．５６％，膜层材料是聚胺酯，膜层厚度≥０．０５ １．２分组放疗。 将病例分为两组：食管内支架置人术组（Ａ １．４支架置入方法ｍｍ。支架分直管网状、双喇叭口网状、喇叭斜口网状三 １．３治疗Ａ组患者支架置入术后未行放、化疗，仅予支 种型式。直径为１６ ｍｍ，长４０．６０ ｍｍ；直径１８ ｍｍ，长 持治疗。Ｂ组患者支架置人术后一周开始放疗。采用 ７０ ｍｍ；直径２０ ｍｍ，长８０，１００ ｍｍ；直径２１ ｍｍ，长１２０ ６ＭＶ—Ｘ线行前后两野对穿照射，常规每次１．８～２．０ Ｇｙ， ｍｍ。所有支架植人术均在ｘ线透视下操作，术前服稀 每周５次，放射剂量ＤＴ达３７．８～３９．６ Ｇｙ时，避开脊髓 钡或泛影葡胺，以确定病变长度与周围结构的解剖关 缩野加量至总剂量ＤＴ ５２～７０ Ｇｙ。 系，用铅字在体表作标记，作为支架放置时的定位标准。 ・４４・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．８，Ｎｏ．２ Ｆｅｂ．２００９ 直接选用２６０ ｍｍ长超滑硬导丝插入５Ｆ直导管内，使其 ３讨论 前端柔软以超出导管前端，透视下将导丝及导管一并插 食管内支架置人术后联合放疗的临床疗效及并发 入食管狭窄段近端，然后将导丝试插过狭窄段进入胃 症等问题尚不十分明确。Ｌｕｄｗｉｇ等 曾对食管癌吞咽 腔，无需先用软导丝将导管引过病变段再更换硬导丝。 梗阻患者进行食管支架置人术继续放化疗和非放化疗 拔出导管后将支架置人器沿导丝置人，透视下确定位置 的非随机对照研究，结果提示放化疗可延长生存期。程 正确后释放支架。如果食管狭窄口径＜３ ｍｍ则提前１ 惠华等 傅剑华等 和周毛 报道食管内支架置入术 周行食管扩张术。 １．５统计学分析联合放射治疗未能明显提高生存率。本文资料中，Ｂ组 采用ＳＰＳＳ １０．０统计软件，以Ｋａｐ・ 在３、６、９、１２个月的生存率稍高于Ａ组，但无统计学差 ５６２）。Ｂ组放疗后再狭窄，返流性食管炎的 ｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法计算两组的生存率。生存率比较采用Ｌｏｇ 异（Ｐ＝０．１ｒａｎｋ检验，两组并发症发生率比较采用ｘ 检验。 ２结果 采用定期门诊复查、电话随访方法收集资料。随访 率１００％。 ２．１ 支架置入效果６７例均一次置人成功，成功率 １００％。半小时后吞钡复查，３４例支架全程（包括狭窄 段）扩张到设计直径；另３３例支架两端则完全扩张，病 变段扩至１０～１５ ｍｍ，钡剂通过顺利。术后３～５ ｄ，钡 餐透视见支架体部完全扩张到设计直径或接近设计直 径，所有患者吞咽困难症状改善，其中３０例能进普食， ３７例能进半流质饮食。大多数患者有胸骨后异物感或 程度不等的疼痛，一般１～２周内消失，疼痛较重者经服 用止痛药物症状缓解。６例食管有少量出血，口服止血 剂后缓解。 ２．２两组生存率比较统计结果显示：Ａ组患者３、６、 ９、１２个月的生存率分别为８６．０５％、６７．５３％、３９．７７％、 １４．７１％；Ｂ组患者分别为８７．４９％、７２．５８％、５３．１４％、 ３０．０４％，Ｂ组生存期稍有延长，但两组生存率比较差异 无显著性（Ｐ＝０．１５６２）。 ２．３ 两组并发症比较 两组患者并发症总体发生 率Ｂ组高于Ａ组。其中Ａ组病例再狭窄、返流性食 管炎的发生率明显高于Ｂ组（Ｐ＜０．０５）；而Ｂ组食 管瘘、穿孔、放射相关并发症高于Ａ组，两组差异无 显著性。Ａ组中３例（８．８２％）术后第５～２７ ｄ出现 上消化道出血；Ｂ组中７例（２１．２１％）出现消化道出 血，分别发生于放疗中及放疗后５个月内。两组比 较差异无显著性，见表３。 表３两组并发症比较（例） Ａ组 再狭窄 ７ 返流性食管炎 ８ 食管气管瘘 １ 穿孔 ｌ 出血 ３ 胸痛 １８ 支架移位脱落 ３ 食物嵌顿 ２ 咽部疼痛 ３ 其他 ４ 发生率明显低于Ａ组（Ｐ＜０．０５）。结果与傅剑华等 报道相似。程惠华等 报道４４例食管内支架置人术联 合放疗的患者中，６例（１４％）放疗后出现食管气管瘘、 穿孔，３例（７％）出现食管穿孔、瘘合并上消化道出血； 周毛 报道ｌ２例晚期食管癌患者支架置人术后行放 疗，２例（１７％）发生大出血。本文两组并发症总体发生 率Ｂ组高于Ａ组，但差异无统计学意义。Ｂ组食管气管 瘘、穿孔、出血等并发症发生率分别达９．０９％、１２．１２％、 ２１．２ｌ％；Ａ组分别为２．９０％、２．９０％、８．８２％。Ｂ组高 于Ａ组，但两组差异无显著性。胸痛在全组中的发生率 分别为Ａ组５２．９４％，Ｂ组６３．６４％，与文献报道相似。 两组胸痛的发生率差异无显著性。 本文结果表明，晚期食管癌伴狭窄患者支架置入术 联合放射治疗能降低再狭窄和返流性食管炎的发生率， 但食管气管瘘、穿孔、出血等并发症增加，且未能明显提 高生存率。因此支架置人术后是否进行放疗应慎重。 由于病例数较少，要进一步明确支架置人术后放疗的价 值，应进行多中心、大规模、双肓的临床随机对照观察。 参考文献 ［１］ 谢宜奎，李秀春，马新，等．内镜下支架置人术与放疗联合治疗中 晚期食管癌［Ｊ］．生物医学工程与临床，２０ｏ３，７（４）：２１０—２１２． ［２］Ｄｏｕｇｅｎｉｓ Ｄ，Ｐｃｔｓａｓ Ｔ，Ｂｏｕｂｏｕｌｉｓ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｎｏｎ ｒｅｓｐｅｃｔ— ａｂｌｅ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ａｎｄ ｆｉｓｔｕｌａ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｇａｒｄｉｏｔｈｏｒａｅ Ｓｕｒｇ，１９９７，１１（１）：３８—４５． ［３］Ｌｕｄｗｉｇ Ｄ，Ｄｅｈｎｅ Ａ，Ｂｕｍｌｅｓｔｅｒ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｎｒｅ￣ｅｃｔａｂｌｅ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ｏｒ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｃａｌ ｊｕｎｃｔｉｏｎ ｂｙ ｍｅｓｈ ｓｔｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｒａｄｉｏｅｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｉｎｃ Ｊ Ｏｎｅｏｌ，１９９８，１３ （３）：５８３—５８８． ［４］ 程惠华，赖红斌，李东石，等．镍钛合金支架置人术联合放射治疗 晚期食管癌临床研究［Ｊ］．中国癌症杂志，２００４，１４（１）：６５—６７． ［５］ 吴超权，朱惠明，王正，等．恶性食管狭窄支架置放后放疗疗效观 察［Ｊ］．实用癌症杂志，２０００，１６（４）：３６６—３７０． ［６］ 傅剑华，戎铁华，李小东，等．晚期食管癌支架置入术后放疗和化 疗的价值［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００４，２６（２）：４７—４９． ［７］ 周毛．支架后放疗对晚期食管癌的疗效观察［Ｊ］．中国肿瘤临床与 康复，２００４，１１（２）：５８． （收稿日期：２００８—１２～１２）
