编 儿 童 性出 生 号 姓 名 别 日 期 父 亲 母 亲 姓 名 姓 名 联系电话 详细住址 是否 是否 建卡 流动 何地建卡 未建卡原因 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 填表人（签字）：______________ 填表日期:______________
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